柯柳華 張紅雨 梁卡 強帥

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院 檢驗科，廣西 柳州 545001）

風(fēng)險性評估是指在風(fēng)險事件發(fā)生之前或之后，對給人們生活、生命等各方面造成影響和損失的可能性進行的量化評估。產(chǎn)前篩查是通過檢測妊娠早、中期母體血清中相關(guān)蛋白及激素水平，結(jié)合孕婦年齡、孕周、體重、種族等因素，由風(fēng)險評估軟件計算出胎兒異常的風(fēng)險率，從而降低異常患兒的出生。目前國內(nèi)運用的產(chǎn)前篩查風(fēng)險評估軟件和數(shù)據(jù)庫大多從國外引進，由于人種、地域、實驗環(huán)境等差異，與我國孕婦人群所測風(fēng)險值有差異。此外，風(fēng)險值的高低還與檢測方法、檢測項目、篩查分析軟件等密不可分，各個環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量都會影響到風(fēng)險性評估的可靠性。因此，本文就產(chǎn)前篩查評估軟件涉及的各參數(shù)指標(biāo)進行羅列分析。

1 檢測項目

1.1 妊娠相關(guān)蛋白（PAPP-A） 1992年 Wald［1］首次發(fā)現(xiàn)21-三體孕母血清中PAPP-A濃度比正常孕母低。此后大量研究證實了這一點。PAPP-A主要是由胎盤和蛻膜產(chǎn)生的大分子糖蛋白，在懷孕期間大量產(chǎn)生并釋放到孕母血循環(huán)中，隨著孕期的增加而不斷升高直至分娩。在早孕期唐氏綜合征的孕母因胎盤功能不足［2］，PAPP-A合成減少，孕14周后其濃度與正常孕母無明顯差別，因此，PAPP-A作為早孕期血清學(xué)篩查指標(biāo)，有助于早期診斷。

1.2 絨毛膜促性腺激素（β-HCG） 人絨毛膜促性腺激素（HCG）是由絨毛合體滋養(yǎng)層分泌的激素，由ɑ多肽鏈和β多肽鏈兩種，而游離β-HCG與其他蛋白交叉反應(yīng)少，且多與滋養(yǎng)層細(xì)胞病變相關(guān)，所以臨床多用β-HCG作為篩查胎兒先天異常的標(biāo)記物。中孕期正常孕婦血清中β-HCG呈逐漸下降趨勢至平穩(wěn)，唐氏綜合征孕母胎盤因成熟較正常胎兒晚，此時期仍停留在胚胎發(fā)育初期，β-HCG水平持續(xù)升高，所以孕中期唐氏綜合征篩查β-HCG有助于提高檢出率［3］。

1.3 甲胎蛋白（AFP） AFP是胎兒血清中常見的球蛋白，在孕早期由卵黃囊分泌，孕中期由胎兒肝臟分泌。1984年Merkatz等在產(chǎn)前篩查開放性神經(jīng)管缺陷（NTDs）時首先發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征胎兒母體血清中AFP濃度低于正常，其下降的原因可能是由于胎兒肝臟發(fā)育不成熟，AFP合成減少和（或）從腎臟排泄受阻。而NTDs的孕婦因胎兒神經(jīng)管缺陷不能閉合等原因，大量的AFP進入羊水中，通過胎盤擴散作用進入母體循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致母體血清中的AFP比正常妊娠的高，因此，AFP檢測是妊娠中期篩查胎兒染色體異常和NTDs的有效指標(biāo)，

1.4 游離雌三醇（u E3） 為雌激素和雌二醇的代謝產(chǎn)物，妊娠期主要由胎兒腎上腺和肝臟分泌與胎兒代謝有關(guān)的甾體激素，以游離的形式進入母體循環(huán)，其濃度的變化隨孕周的增長而增加。1988年Canick［4］等最先報道唐氏綜合征患兒uE3水平降低，可能與胎兒的腎上綜合征的輔助判斷有較好的預(yù)示意義［5］。

1.5 抑制素A（Inh-A） Inh-A是一種由卵巢或胎盤分泌的多糖激素，在妊娠早期時上升，10周后逐漸下降，15～25周時維持穩(wěn)定水平。整個妊娠期間Inh-A的升高基本與HCG相平行，唐氏綜合征時孕婦血清中的Inh-A明顯高于普通孕婦［6］。

2 檢測方法

2.1 時間分辨免疫熒光法 是一種以熒光物質(zhì)為標(biāo)記物的非同位素免疫分析技術(shù)，其采用具有獨特?zé)晒馓匦?、半衰期長的稀土金屬作為標(biāo)記物，提高檢測的靈敏度，擴大了檢測范圍，因此為國際上最為認(rèn)可的檢測方法。

2.2 化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù) 化學(xué)發(fā)光免疫分析是將化學(xué)發(fā)光技術(shù)與抗原抗體特異性相結(jié)合的超微量分析技術(shù)，根據(jù)所用的標(biāo)記物及發(fā)光原理的不同有酶促化學(xué)發(fā)光、直接化學(xué)發(fā)光和電化學(xué)發(fā)光技術(shù)。有學(xué)者研究［7］，如血清樣本中有其他來源過氧化物酶物質(zhì)或影響標(biāo)記酶活性的物質(zhì)，有可能影響到酶促化學(xué)發(fā)光檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。直接化學(xué)發(fā)光沒有顯色酶的干擾，檢測值直接和檢測數(shù)量呈線性關(guān)系，因此偏移率亦較低。而顏威等［8］用3種發(fā)光系統(tǒng)對血清糖鏈抗原125（CA125）研究中認(rèn)為酶促化學(xué)發(fā)光的敏感性高于直接化學(xué)發(fā)光和電化學(xué)發(fā)光，但也有達成共識，不同檢測系統(tǒng)由于靈敏性、特異性、線性范圍、基質(zhì)效應(yīng)等因素，系統(tǒng)間缺乏可比性。

2.3 酶聯(lián)免疫法 也就是ELISA法，是酶免疫測定技術(shù)中應(yīng)用最廣的技術(shù)，常用的有雙抗夾心法和間接法，雙抗夾心法主要用于檢測大分子抗原，間接法用于測定特異性抗體。ELISA法主要通過呈色的深淺反映濃度的變化，易受孵育時間、孵育穩(wěn)定、洗液竄孔污染等因素的影響，尤其是高濃度的標(biāo)本，由于超出線性范圍造成假陰性，導(dǎo)致糾紛及患者病情的延誤。

2.4 放射免疫法 使用的是放射性物質(zhì)作為標(biāo)記物，對環(huán)境和身體極易造成危害，且定標(biāo)曲線有效期短，操作繁瑣，出報告時間長等，現(xiàn)已大多被時間分辨免疫熒光法和化學(xué)發(fā)光免疫分析法取代。

3 檢測系統(tǒng)

3.1 檢測方法 根據(jù)檢測周期不同分為早孕期（8～13＋6周）和中孕期（15-20＋6周）篩查方案。早孕期為二聯(lián)篩查，血清生化標(biāo)記物主要為妊娠相關(guān)血漿蛋白（PAPP-A）和游離β-絨毛膜促性腺激素（freeβ-HCG）。中孕期篩查主要有二聯(lián)甲胎蛋白（AFP）＋絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、三聯(lián) AFP＋β-HCG＋游離雌三醇（uE3）、四聯(lián)篩查 AFP＋β-HCG＋uE3＋ 抑制素A（Inh-A）。此外聯(lián)合篩查方案有整合篩查及序貫篩查。整合篩查就是通過早孕期＋中孕期篩查，得出一個風(fēng)險值，然后判斷是否進行產(chǎn)前診斷。序貫篩查是先進行早孕期篩查，高危者建議進行產(chǎn)前診斷，低危者至中孕期接受中孕期篩查，最后根據(jù)早中孕期篩查結(jié)果進行綜合風(fēng)險分析。這些聯(lián)合篩查方案在維持假陽性不變的情況下，能提高檢出率。目前在我國應(yīng)用最廣泛、實驗室公認(rèn)較理想的篩查方法是中孕期篩查。

3.2 孕婦個體相關(guān)參數(shù)

3.2.1 年齡 女性的最佳生育年齡一般在25～30歲之間，通?！?5歲，就被定義為高齡孕婦。高齡孕婦由于卵細(xì)胞老化、卵巢機能的退化，胎兒的畸形率也隨之升高。周希亞［9］對5404例高齡孕婦的產(chǎn)前篩查中也證實高齡孕婦的篩查陽性率顯著高于整個孕婦人群，與李超［10］等臨床分析一致。

3.2.2 孕周 孕周是產(chǎn)前篩查風(fēng)險率計算中極為重要的參數(shù)，計算的方法有末次月經(jīng)推算法和超聲波檢查胎兒雙頂徑、頭臀長度，對于月經(jīng)周期規(guī)律且能記住末次月經(jīng)的孕婦，可以根據(jù)末次月經(jīng)推算孕周，如孕婦月經(jīng)不規(guī)律或不能記住末次月經(jīng)，則通過超聲波檢查來估算孕周。如兩種方法計算誤差不超過10天的，都可用于風(fēng)險性評估；誤差超過10天的，則以超聲波檢查為準(zhǔn)，≥14周以測量胎兒的雙頂徑納入風(fēng)險值計算，＜14周則測量胎兒的頭臀長度。

3.2.3 體重 孕婦體重也是篩查軟件的一個重要指標(biāo)。孕母體重過重，血容量隨之增大，檢測的生化指標(biāo)被稀釋，體重過低指標(biāo)被濃縮，因此需要對過高或過低的體重檢測值進行校正［11］。

3.2.4 其他因素 如是否有胰島素依賴型糖尿病、雙胎還是單胎、是否吸煙、異常妊娠史、人種間的差異等對風(fēng)險值的評估都會有影響。胰島素依賴型糖尿病AFP測定值會受干擾，吸煙者Freeβ-HCG值會降低3%，u E3降低23%，AFP升高3%［12］；多胎妊娠孕婦血清生化指標(biāo)增高，因此，采血前必須確認(rèn)上述資料的準(zhǔn)確性，在風(fēng)險率統(tǒng)計中需要根據(jù)上述因素作一定的校正。

3.2.5 超聲指標(biāo) 產(chǎn)前篩查中納入風(fēng)險性評估的B超數(shù)據(jù)有頸部透明層厚度（NT）、胎兒鼻骨和股骨／脛骨長度比等。有研究顯示，NT是先天愚型綜合征的孕早期篩查標(biāo)志物。孕14周前，胎兒淋巴系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，少部分淋巴液會聚集于頸部發(fā)生暫時回流障礙，從而產(chǎn)生頸部透明帶［13］，孕14周后胎兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育成熟，頸部淋巴管和頸靜脈竇會相通，之前頸部所聚集的液體得以引流，NT逐漸吸收，轉(zhuǎn)變?yōu)檎５念i后皺褶皮膚層厚度（NF）。當(dāng)胎兒心臟大動脈畸形、染色體和靜脈導(dǎo)管血流異常時，淋巴系統(tǒng)排泄受阻，造成NT增厚。孕11～14周NT厚度大于2.5毫米為異常，此時需要進一步檢測，排除測量時因淋巴系統(tǒng)吸收較慢、胎兒扭動身體造成的誤差或測量錯誤等。張潔等［14］認(rèn)為，NT厚度測定篩查時機與孕婦懷孕周期有顯著相關(guān)性，由于每個人的月經(jīng)周期不一樣，排卵著床時間也有早有晚，通過B超觀察胎兒雙頂徑大小和胎兒頭臀長度，能夠比較準(zhǔn)確地判斷孕周，同時結(jié)合NT檢查，綜合判斷結(jié)果的準(zhǔn)確率會更高。

3.3 篩查軟件 我國自20世紀(jì)90年代引進國外風(fēng)險計算軟件2T-RISK軟件、PRISCA軟件、T21SOFT-W軟件、Lifecycle軟件及數(shù)據(jù)庫以來，有學(xué)者［15］對不同的篩查軟件進行比對分析發(fā)現(xiàn)，即使是同一檢測數(shù)據(jù)，經(jīng)不同的風(fēng)險軟件，因軟件獲得中位數(shù)的方法及來源不同，得到的風(fēng)險值也不相同。

3.4 中位數(shù)值倍數(shù) 即MOM值，是對孕婦在某一孕周血清生化標(biāo)志物、體重等是否異常直觀可靠的判斷。有研究證明［16］，各實驗室由于所處的地域、人種、儀器、檢測方法不同，都會導(dǎo)致中位數(shù)的差異。李榮［17］對本地區(qū)的孕中期孕婦血清標(biāo)志物中位數(shù)分析中，亦表明各實驗室應(yīng)建立適合本地區(qū)孕婦的中位數(shù)，以提高篩查檢出率。

3.5 截斷值 即風(fēng)險率，是以1／n的方式表示，即某一患兒出生存在1／n的可能性。目前，大部分的實驗室的陽性截斷值是使用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的值。何法霖等［18］分析全國45家實驗室產(chǎn)前篩查室間質(zhì)評數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，有48.78%的實驗室，唐氏篩查陽性率標(biāo)準(zhǔn)差在1.00～7.79范圍內(nèi)，且大多沒有修改風(fēng)險軟件參數(shù)，提示存在有風(fēng)險參數(shù)問題或截斷值設(shè)置不當(dāng)?shù)囊蛩亍Ｒ虼烁鲗嶒炇覒?yīng)根據(jù)各室的假陽性率來適當(dāng)調(diào)整截斷值。

4 結(jié)語

綜上所述，產(chǎn)前篩查風(fēng)險性評估是預(yù)防缺陷兒出生的一道重要防線，其中風(fēng)險性評估軟件涉及孕婦特異性生化指標(biāo)、孕周、體重、年齡、檢測系統(tǒng)等多參數(shù)，任一參數(shù)的波動都會對評估值產(chǎn)生重要的影響。因此對于如何提高檢出率，降低假陽性率，首先要仔細(xì)核對孕周，再者建立適合本地區(qū)孕婦人群的中位值，并定期檢查相應(yīng)結(jié)果確保中位值的準(zhǔn)確性。我國目前大多實驗室使用的截斷值為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或商家配套，根據(jù)本室陽性率適當(dāng)調(diào)整截斷值鮮有報道，也是我們?nèi)蘸箨P(guān)注的一個方向。