黎增然 李克勤 葉鋒

前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤引流區(qū)中較為特殊的淋巴結(jié)類型, 其也是原發(fā)性腫瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首批淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)活檢不僅可作為原發(fā)性腫瘤腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的重要檢測項(xiàng)目, 也可輔助疾病治療及預(yù)后評估, 且前哨淋巴結(jié)還可作為腫瘤細(xì)胞從淋巴道擴(kuò)散的阻止屏障, 前哨淋巴結(jié)活檢在惡性腫瘤疾病診治過程中具有重要價(jià)值。目前前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌患者臨床診治中應(yīng)用較為廣泛, 該診斷過程臨床效果已逐漸受到臨床實(shí)踐肯定, 其檢測過程并發(fā)癥發(fā)生率較低, 診斷安全性較高。通過前哨淋巴結(jié)活檢過程可及時(shí)了解患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況, 其創(chuàng)傷明顯低于直接腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù), 可減少患者不必要的創(chuàng)傷, 減輕患者并發(fā)癥, 改善患者生活質(zhì)量, 其已逐漸取代直接腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。保乳術(shù)式是當(dāng)前臨床治療乳腺癌的重要術(shù)式, 該術(shù)式具有良好的乳房美容效果, 患者術(shù)后滿意度高, 且該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷小。目前乳腺癌早期診斷技術(shù)逐漸提升, 且前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)逐漸改善, 本院對前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的臨床應(yīng)用也逐漸增多。本院在2014年1月～2017年8月對43例乳腺癌患者臨床治療過程中實(shí)施了前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳手術(shù)治療, 便于常規(guī)改良式根治術(shù)的治療效果進(jìn)行了對比, 現(xiàn)報(bào)告如下 。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年1月～2017年8月實(shí)施診治的86例乳腺癌患者進(jìn)行觀察研究, 患者年齡22～74歲, 平均年齡(41.44±11.11)歲, 平均體重(47±79)kg, 所有患者均同意參加本次研究, 并在知情同意書上簽字。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前常規(guī)檢查、影像學(xué)檢查確診為乳腺癌患者；術(shù)前空心針穿刺確診為浸潤性乳腺癌患者；單發(fā)腫瘤患者；腫瘤長徑≤3.0 cm患者；病灶邊緣距乳暈邊緣≥2.0 cm患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥患者；術(shù)前已經(jīng)實(shí)施放化療、其他治療患者；其他惡性腫瘤疾病患者；存在腋窩淋巴結(jié)結(jié)腫大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；手術(shù)禁忌患者；精神疾病及手術(shù)配合度較差患者。將患者按手術(shù)方式不同分為對照組和觀察組, 各43例。

1.2 方法

1.2.1 對照組實(shí)施傳統(tǒng)改良根治術(shù)治療 對患者進(jìn)行常規(guī)靜脈插管全身麻醉, 取仰臥位, 將患側(cè)上肢外展, 充分暴露乳房。術(shù)前根據(jù)實(shí)際乳房形態(tài)大小、病灶部位設(shè)定切口?？筛鶕?jù)實(shí)際情況實(shí)施三葉形切口、縱梭狀切口、橫梭形切口,并保持切口與腫瘤邊緣距離＞3 cm。逐層切開患者皮膚, 使用電刀輔助將皮瓣游離, 游離范圍處于鎖骨下到腹直肌前鞘之間, 背闊肌前緣至胸骨, 分離平面處于真皮層與淺筋膜之間, 充分顯露患者胸大肌、胸小肌之間淋巴組織、脂肪, 常規(guī)切除。向內(nèi)上方提起胸小肌, 中間道路鎖骨及腋下血管,沿鎖骨下靜脈從開胸部位進(jìn)行解剖, 將向下分支結(jié)扎、離斷,清除腋靜脈周邊淋巴組織、脂肪、肩胛下肌群筋膜, 實(shí)施單純?nèi)橄偾谐右父C淋巴結(jié)清掃(Auchincloss術(shù))。術(shù)后在腋窩部位留置引流管, 關(guān)閉切口, 常規(guī)加壓包扎。

1.2.2 觀察組實(shí)施保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療 常規(guī)靜脈插管全身麻醉, 取仰臥位, 將患側(cè)上肢外展, 充分暴露乳房。先進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù), 在患側(cè)乳房3、6、9、12點(diǎn)位置乳暈皮下組織注射2 ml亞甲藍(lán)(1%), 對注射部位進(jìn)行按摩處理, 約為2 min, 促進(jìn)亞甲藍(lán)遷移, 隨后分離皮瓣。亞甲藍(lán)注射10 min后, 分離胸大肌外緣第3肋水平部位, 觀察染色的淋巴管, 從內(nèi)向外、從下向上尋找顏色淋巴結(jié), 確認(rèn)前哨淋巴結(jié)部位, 隨后切除全部染色的淋巴管。術(shù)中將切除的淋巴管快速送檢, 確定前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。對于前哨淋巴結(jié)陽性患者, 實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；陰性患者無需實(shí)施清掃。隨后實(shí)施保乳根治術(shù)：進(jìn)行放射狀或橫行切口, 廣泛切除病灶, 保證切除邊緣至腫瘤邊緣＞2 cm。在切緣上下緣、內(nèi)外緣、乳頭、基底部位縫線標(biāo)記, 并將切除病灶送檢, 了解切緣情況, 對于切緣陽性患者需擴(kuò)大切除范圍, 直至檢測結(jié)果為陰性。對于需實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)患者, 清掃范圍需到達(dá)腋靜脈、胸小肌深面、背闊肌。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)及術(shù)后恢復(fù)情況(總引流量、胸壁引流管拔管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況)、術(shù)后美容效果。術(shù)后美容效果參照放射治療聯(lián)合中心(JCRT)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估, 分為優(yōu)、良、差, 優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分。使用癌癥患者生活質(zhì)量核心量表(EORTCQLQC30)評價(jià)患者的生活質(zhì)量情況, 評分高低與患者生活質(zhì)量高低呈正相關(guān)。③隨訪1～36個(gè)月, 統(tǒng)計(jì)兩組患者無病生存、總生存、復(fù)發(fā)、骨轉(zhuǎn)移發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s) 表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間(68.2±16.8)min、術(shù)中出血量(65.6±12.8)ml、總引流量(98.3±20.6)ml、胸壁引流管拔管時(shí)間(4.5±1.2)d、并發(fā)癥發(fā)生率2.33%(1/43)與對照組的(98.2±21.3)min、(127.8±26.9)ml、(258.4±25.8)ml、(8.9±1.3)d、16.28%(7/43)比 較 ,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組術(shù)后美容效果比較 觀察組術(shù)后美容效果優(yōu)25例,良16例, 差2例；對照組優(yōu)14例, 良19例, 差10例。觀察組術(shù)后美容效果優(yōu)良率95.35%(41/43)明顯高于對照組76.74%(33/43), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 治療前, 觀察組生活質(zhì)量評分(61.2±5.6)分與對照組的(61.3±5.4)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 觀察組生活質(zhì)量評分(76.2±5.1)分高于對照組的(67.8±4.9)分, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.4 兩組無病生存率、總生存率、復(fù)發(fā)率、骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較 隨訪1～36個(gè)月, 觀察組患者無病生存率97.67%(42/43)、總生存率100.00%(43/43)與對照組的95.35%(41/43)、97.67%(42/43)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組患者復(fù)發(fā)率2.33%(1/43)、骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率0(0/43)明顯低于對照組的16.28%(7/43)、9.30%(4/43), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

目前醫(yī)療技術(shù)逐漸進(jìn)步, 人們對于手術(shù)美觀度要求逐漸升高。傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)治療時(shí)治療效果顯著, 但手術(shù)過程創(chuàng)傷較大, 影響患者乳腺美觀度, 對患者生理及心理就會(huì)造成極大影響。保乳術(shù)是以保證患者正常乳腺組織作為基礎(chǔ)形成的新型術(shù)式, 該術(shù)式可有效減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷, 且保留患者正常乳腺組織, 滿足患者美容需求, 并可促進(jìn)患者術(shù)后早日恢復(fù), 有效改善患者生活質(zhì)量［1,2］。臨床研究結(jié)果證實(shí),采取前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)對多數(shù)前哨淋巴結(jié)陰性患者腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)具有良好的替代效果。因此, 如何將前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)與乳腺癌保乳術(shù)聯(lián)合運(yùn)用是目前臨床研究的重點(diǎn)問題。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示, 歐美國家早期保乳手術(shù)運(yùn)用率達(dá)50%,該術(shù)式臨床應(yīng)用廣泛［3,4］。且相關(guān)文獻(xiàn)中報(bào)道顯示, 早期保乳手術(shù)也具有一定適應(yīng)證, 該術(shù)式多用于Ⅰ期、Ⅱa期、體積較小早期乳腺癌患者, 對于妊娠女性、已經(jīng)實(shí)施放射治療女性、切緣呈現(xiàn)持續(xù)陽性患者、同一象限內(nèi)存在2個(gè)及以上彌散性、鈣化病灶患者存在絕對禁忌。目前前哨淋巴結(jié)概念受到全球認(rèn)同, 且當(dāng)前乳腺癌臨床分期中也逐漸開始使用前哨淋巴結(jié)概念。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的進(jìn)步為早期手術(shù)的手術(shù)優(yōu)化過程提供了良好的基礎(chǔ)。臨床報(bào)道顯示, 乳腺癌病灶切除時(shí), 以腫瘤及其周圍2 cm組織為最佳切除范圍, 前哨淋巴結(jié)一般1～2枚, 通過前哨淋巴結(jié)活檢輔助可提升準(zhǔn)確率,減少假陰性情況, 減少漏診［5,6］。手術(shù)治療是當(dāng)前臨床治療乳腺癌的主要方式, 可將, 分子靶向治療、化療、放療等作為輔助治療方式。手術(shù)治療時(shí)乳腺癌治療的重要步驟, 手術(shù)效果及安全性直接影響著患者后續(xù)治療能否順利實(shí)施。老年人群合并癥較多, 機(jī)體耐受性較差, 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高, 手術(shù)操作難度更大, 且患者新陳代謝減慢, 術(shù)后恢復(fù)較慢, 為患者選擇安全有效的術(shù)式在改善患者預(yù)后中具有重要價(jià)值［7］。當(dāng)前我國技術(shù)水平受限, 且受傳統(tǒng)觀念影響, 保乳術(shù)運(yùn)用率仍較低, 我國保乳術(shù)運(yùn)用率＜10%, 改良根治術(shù)、傳統(tǒng)根治術(shù)仍是乳腺癌的首選。此外, 存在合并癥的高齡早期乳腺癌患者,為患者選擇低創(chuàng)傷的術(shù)式不僅可改善患者術(shù)后乳腺外形情況, 還可降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 減少并發(fā)癥發(fā)生率。當(dāng)前國內(nèi)外研究結(jié)果均證實(shí)保乳術(shù)治療安全性高, 且保乳術(shù)與傳統(tǒng)全乳切除術(shù)手術(shù)效果相當(dāng), 患者無病生存率及總生存率無明顯差異, 保乳術(shù)是早期乳腺癌治療的安全術(shù)式［8,9］。乳腺癌根治術(shù)最早由Halsted于1842年創(chuàng)立, 該術(shù)式從創(chuàng)立時(shí)開始就將腋窩淋巴結(jié)清掃作為其中重要部分, 通過腋窩淋巴結(jié)清掃可輔助了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況, 輔助患者臨床分期及疾病治療、預(yù)后評估, 改善患者預(yù)后［10］。但采取腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)僅能輔助患者預(yù)后評估, 但該術(shù)式無法提升患者生存率, 因此腋窩淋巴結(jié)陰性患者淋巴結(jié)清掃實(shí)施必要性不高, 清掃過程會(huì)增加創(chuàng)傷, 影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果提出乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于一站站轉(zhuǎn)移, 跳躍轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低, 前哨淋巴結(jié)是乳腺癌首發(fā)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位,對于檢測陰性患者可不實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)［11］。

綜上所述, 乳腺癌患者實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳手術(shù)治療時(shí)可達(dá)到良好的保乳效果, 該術(shù)式治療時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷更小, 可減少患者不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃過程, 患者術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥及美容效果、生存質(zhì)量等均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)改良手術(shù), 是早期乳腺癌患者安全可靠的手術(shù)方式。