史明亮

扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科常見手術(shù), 兒童多見, 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進步, 等離子刀、超聲刀等技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床［1］, 其效率高, 解剖層次清晰, 優(yōu)勢明顯, 逐步代替了傳統(tǒng)手術(shù)方法, 低溫等離子刀最受推崇, 但其器械昂貴, 難以在基層醫(yī)院普及, 而超聲刀利用超聲原理, 已廣泛應(yīng)用于普外科、頭頸外科等, 在耳鼻喉科的應(yīng)用較少。本文對比分析超聲刀和傳統(tǒng)方法在扁桃體切除術(shù)中的治療效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年7月～2017年8月收治的72例行扁桃體切除術(shù)患者, 根據(jù)治療方法不同分為超聲刀組和傳統(tǒng)組, 各36例。超聲刀組男18例, 女18例, 年齡4～57歲,平均年齡(22.21±11.60)歲；傳統(tǒng)組男16例, 女20例, 年齡5～60歲, 平均年齡(23.41±12.20)歲。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標準, 并已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 全部患者全身麻醉(全麻)后均取頭低肩高位, 置Davis開口器, 暴露扁桃體區(qū)。超聲刀組采用超聲刀行扁桃體切除術(shù)治療, 應(yīng)用美國強生公司超聲刀, 工作頻率為55.5 kHz, 功率輸出為3～5檔, 溫度為50～100℃, 用Davis開口器暴露扁桃體和下極, 牽拉扁桃體向內(nèi)下, 弧形切開一小口, 分離, 暴露被膜, 切開被膜, 向內(nèi)牽拉扁桃體, 離斷扁桃體被膜外組織, 顯露白色創(chuàng)面, 自上向下切除扁桃體, 處理扁桃體下極, 完整切除扁桃體, 避免殘留, 創(chuàng)面徹底止血,術(shù)畢。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)手術(shù)方法行扁桃體切除術(shù)治療, 采用Davis開口器撐開口腔后暴露扁桃體下級, 牽拉扁桃體至內(nèi)下方, 弧形切開顎舌弓處黏膜, 沿顎舌弓半月皺襞反向切開, 尋找白色扁桃體白色包膜, 完全剝離, 直至下極, 用圈套器套除扁桃體, 棉球壓迫止血, 對于活動性出血給予縫扎,術(shù)畢。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、術(shù)后3 d疼痛情況。術(shù)后疼痛評價：應(yīng)用視覺模擬評分法［2］評價術(shù)后的疼痛情況, 評分越低代表疼痛輕越。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲刀組術(shù)中出血量(3.42±0.78)ml、術(shù)后出血量(0.08±0.03)ml、手術(shù)時間(15.32±1.21)min、術(shù)后3 d疼痛評分(2.89±0.52)分, 傳統(tǒng)組術(shù)中出血量(5.37±0.72)ml、術(shù)后出血量(0.31±0.13)ml、手術(shù)時間(32.22±2.12)min、術(shù)后3 d疼痛評分(3.22±0.62)分, 比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

扁桃體手術(shù)的常見并發(fā)癥是術(shù)后出血, 研究發(fā)現(xiàn)［3］, 扁桃體血供豐富, 位置深, 暴露困難, 術(shù)中、術(shù)后容易出血, 止血困難, 同時容易造成下極殘留, 手術(shù)難度大, 手術(shù)時間長,術(shù)腔損傷重, 咽部血運豐富, 咽腔狹小, 術(shù)野不清, 操作困難。扁桃體下極是術(shù)中、術(shù)后出血的常見部位, 因部位隱秘, 術(shù)后止血困難, 因此術(shù)中要將扁桃體向前牽拉, 暴露扁桃體下極, 結(jié)扎后再切除, 這樣可降低扁桃體下極回縮引起的縫合結(jié)扎難度, 并且減少出血, 將黏膜層和黏膜下層雙重縫合可盡可能多的保留前后弓黏膜, 減少出血和裂開率, 采用減張縫合和雙重縫合可降低感染和出血的風(fēng)險［4］。

隨著社會的進步和科技的發(fā)展, 手術(shù)方法逐漸演變成熱切刀扁桃體切除術(shù), 如電刀、低溫等離子刀、微波等技術(shù)下的扁桃體切除術(shù)［5］。隨著超聲刀廣泛應(yīng)用于普外科、胸外科,如頸部淋巴結(jié)清掃等, 人們開始對超聲刀的認識逐漸加強,發(fā)現(xiàn)超聲刀安全性高, 手術(shù)時間短。超聲刀切除術(shù)優(yōu)點：傳統(tǒng)方法止血應(yīng)用電凝、壓迫以及縫合方法, 費時費力, 超聲刀集分離、抓持、切割、止血為一體；止血效果好, 降低了術(shù)后發(fā)生出血的發(fā)生率；超聲刀在工作時, 可使組織內(nèi)的蛋白氫鍵斷裂, 水分氣化, 細胞崩解, 從而切開實質(zhì)性組織和結(jié)締組織, 明顯減少術(shù)中出血；術(shù)野清晰, 很少產(chǎn)生煙霧等, 術(shù)中基本無出血, 可清晰判斷扁桃體被膜和咽縮肌的界限, 保護醫(yī)護人員；術(shù)中對全身肌肉神經(jīng)組織不會產(chǎn)生影響, 對體內(nèi)有金屬的患者也可安全使用；超聲刀使用方便, 如使用彎血管鉗一樣, 適用于初學(xué)者, 適合在基層醫(yī)院展開。疼痛是扁桃體切除術(shù)后的常見并發(fā)癥, 影響了患者的康復(fù)［6,7］。術(shù)后的疼痛與熱損傷與機械性牽拉周圍組織相關(guān), 機械牽拉組織過程中導(dǎo)致肌肉損傷, 暴露舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng), 以及炎癥因子的刺激, 導(dǎo)致肌肉痙攣和神經(jīng)過敏, 加重了咽部的疼痛［8,9］。傳統(tǒng)方法手術(shù)牽拉肌肉組織, 術(shù)后疼痛明顯, 超聲刀損傷和刺激肌肉組織機會小, 均通過熱效應(yīng)致使膠原變形,減輕疼痛, 需要注意的是, 超聲刀工作時間長后會升高創(chuàng)面溫度 , 損傷周圍組織［10］。

手術(shù)結(jié)束后要仔細檢查術(shù)區(qū)有無出血, 待患者清醒后拔管, 如發(fā)現(xiàn)出血或可疑出血要及時止血, 降低大出血的風(fēng)險,避免由此給患者帶來不必要痛苦。傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)在切開黏膜后行鈍性分離, 對周圍組織造成的撕裂傷創(chuàng)面滲血多,視野暴露不清, 容易損傷深部肌肉及血管, 術(shù)中需不斷壓迫止血, 如損傷血管則需要縫扎止血, 處理扁桃體下極需行圈套器截斷, 手術(shù)時間長、手術(shù)步驟多, 此外如果患者患有高血壓, 術(shù)后疼痛會使血壓升高, 刺激血管, 發(fā)生大出血, 因此術(shù)后要給予有效的鎮(zhèn)痛措施, 減少由疼痛而引發(fā)的大出血。因超聲刀具有邊切割邊止血的作用。本文研究表明, 超聲刀組術(shù)中出血量和術(shù)后出血量均少于傳統(tǒng)組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而且扁桃體切除需要剝離、止血等分步驟完成,需要助手的配合, 手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多。因此對于反復(fù)發(fā)作的瘢痕粘連和周圍膿腫的扁桃體炎, 應(yīng)用傳統(tǒng)方法切除, 因與周圍組織粘連較重, 分離時出血多, 視野不清晰, 還可能損傷基層, 縫扎止血的幾率大, 而超聲刀切除此類扁桃體術(shù)中出血則較少, 手術(shù)時間也短, 術(shù)后疼痛輕, 表明超聲刀可能更適用于發(fā)生瘢痕粘連的扁桃體。

總之, 與傳統(tǒng)方法相比, 超聲刀行扁桃體切除術(shù)出血少,手術(shù)時間短, 術(shù)后疼痛輕, 值得臨床推廣使用。