王可彬，馬蓮，吳圣賢

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

心腦血管疾病是導(dǎo)致人類死亡的首位原因[1-2]，70%～80%的急性心腦血管事件是易損斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成所導(dǎo)致[3]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，他汀類藥物具有一定的穩(wěn)定易損斑塊作用[4]。ATROCAP研究顯示[5]，阿托伐他汀20 mg與安慰劑對照，平均治療4～5個(gè)月，具有抑制頸動(dòng)脈易損斑塊炎癥和減少潰瘍面積作用。匹伐他汀治療頸動(dòng)脈易損斑塊3個(gè)月，可以增加纖維帽厚度穩(wěn)定易損斑塊[6]。但是目前這些藥物治療均存在著療效不顯著、療程長、不良反應(yīng)較多等問題[7]，穩(wěn)定易損斑塊需要更為安全有效的藥物，這對預(yù)防心腦血管疾病具有極其重要的意義。

中醫(yī)藥穩(wěn)定易損斑塊顯示出一定的潛力，有研究顯示，通心絡(luò)膠囊可以劑量依賴性穩(wěn)定易損斑塊[8]。臨床研究報(bào)道，穩(wěn)消Ⅲ號方可以穩(wěn)定頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊[9]。目前中醫(yī)穩(wěn)定易損斑塊多從“痰、瘀、毒、虛”等方面論治，還沒有形成公認(rèn)的病機(jī)理論和系統(tǒng)的治療思路。

本課題組從1997年開始系統(tǒng)開展了中醫(yī)藥防治動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,As)研究，認(rèn)為As應(yīng)屬中醫(yī)“痰核”范疇，逐漸形成了“脈生痰核”理論[10]，構(gòu)建了理法方藥、分期論治框架。該理論框架將As分為六期“痰核始生(內(nèi)中膜增厚期)、痰核已成(穩(wěn)定斑塊期)、痰核堅(jiān)化(斑塊鈣化期)、痰核腐化(易損斑塊期)、痰核潰破(斑塊破裂期)、痰核復(fù)生(再狹窄期)”。易損斑塊屬于痰核腐化(易損斑塊期)，我們認(rèn)為易損斑塊屬于中醫(yī)毒邪敗壞形質(zhì)范疇，提出從“毒損脈絡(luò)”論治動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的思路，本文就此治療思路，從中醫(yī)理論角度進(jìn)行闡釋。

1 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊應(yīng)屬“痰核”范疇

中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有As的概念，據(jù)病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等特征，散見于中醫(yī)“偏枯”“胸痹”“中風(fēng)”“眩暈”“頭痛”“痰證”“痛證”等病的記載中，現(xiàn)代中醫(yī)藥治療As多從瘀、痰、毒、虛論治[11-17]。

朱丹溪說：“結(jié)核或在項(xiàng)、在頸、在臂、在身皮里膜外，不紅不腫不硬不作痛，多是痰注作核不散”。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊符合痰注作核不散的特點(diǎn)?！兜は姆ǜ接唷氛Z：“凡人頭面、頸頰、身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也?！泵鳌钋遨抛断蓚魍饪萍?yàn)方》有云:“人身有痰，潤滑一身，猶魚之有涎。痰居胃中，不動(dòng)則無病，動(dòng)則百病生……其常道，則自胃脘達(dá)肺脘而出；其失道，自胃脘而流散冷肌肉皮毛之間?！彼尢凳У?，結(jié)于頸部為“頸生痰核”、結(jié)于上臂為“臂生痰核”、結(jié)于舌上為“舌生痰核”、結(jié)于眼瞼為“胞生痰核”、結(jié)于乳房為“乳生痰核”、結(jié)于陰莖為“莖生痰核”。如果結(jié)于血脈，則為“脈生痰核”，即動(dòng)脈粥樣硬化。正如沈金鰲在《雜病源流犀燭》中所云：“痰之為物，流動(dòng)不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。”[10]

2 易損斑塊為“痰核腐化”所致

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成之后，有兩個(gè)發(fā)展方向，一是纖維帽變硬變厚，甚至鈣化，形成堅(jiān)硬并穩(wěn)定的斑塊；二是斑塊脂質(zhì)核心加大，纖維帽變薄，炎癥反應(yīng)加劇，甚至出現(xiàn)表面潰瘍和裂紋，成為易損斑塊。這和中醫(yī)“痰核”相關(guān)疾病的傳變規(guī)律類似。痰核的發(fā)展，有逐漸堅(jiān)硬而不潰者，如“臂生痰核”，即纖維脂肪瘤；也有痰核逐漸腐化，膿毒內(nèi)生，逐漸潰破者，如“頸生痰核”，即淋巴結(jié)核(瘰疬)。因此，我們認(rèn)為，易損斑塊為“痰核腐化”所致，是痰核類疾病的傳變方向之一。“痰核腐化”的根源，關(guān)鍵在于“毒邪內(nèi)蘊(yùn)”，毒邪蘊(yùn)蒸，敗壞形質(zhì)，逐漸潰破，即易損斑塊。

3 “敗壞形質(zhì)”是謂毒

毒邪作為致病因素的記載起源于《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，總結(jié)古今認(rèn)識，毒是有害于機(jī)體的、引起機(jī)體功能破壞、喪失和(或)敗壞形質(zhì)、導(dǎo)致病情惡化加重的一類特殊的致病因素，多用于闡釋溫病發(fā)熱以及瘡癰癤腫的發(fā)生原因。在中醫(yī)藥學(xué)中，毒的含義主要包括以下幾類：一是指藥物或藥性(偏性、毒性、峻烈之性)；二是指病癥，如丹毒等；三是致病因素。

毒作為致病因素，有外毒、內(nèi)毒之分。外襲之毒有邪化為毒及邪蘊(yùn)為毒兩種變化方式，前者常由六淫之邪轉(zhuǎn)化，后者多由外邪內(nèi)侵，久而不除，蘊(yùn)積而成。中醫(yī)認(rèn)為外毒乃邪之甚者，如唐·王冰說毒邪乃“標(biāo)行暴戾之氣”；或認(rèn)為外毒乃邪之深者，如清·尤在涇的“毒乃邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。而內(nèi)生之毒是由于長期七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、年老體衰或久病導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)行失常，使機(jī)體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出體外，蘊(yùn)積體內(nèi)過多或過久，敗壞形質(zhì)轉(zhuǎn)化為毒。近代醫(yī)家對內(nèi)生之毒多有闡發(fā)，如王永炎院士認(rèn)為邪氣亢盛，敗壞形體即轉(zhuǎn)化為毒，提出“毒損腦絡(luò)”學(xué)說[18]；陳可冀院士認(rèn)為“瘀毒從化”“瘀毒致變”是穩(wěn)定性冠心病心絞痛及急性心血管事件發(fā)生的內(nèi)在病機(jī)[19]。

我們認(rèn)為“敗壞形質(zhì)”是毒邪的本質(zhì)特征。易損斑塊屬于中醫(yī)內(nèi)生毒邪敗壞形質(zhì)范疇，提出從“毒損脈絡(luò)”論治動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的思路，取得了較好臨床療效。

4 “解毒”為治療大法

欲明治法，當(dāng)先知病機(jī)。

傳統(tǒng)中醫(yī)對毒邪致病機(jī)制的認(rèn)識，最常見于外科癰疽、瘡瘍、痰核等疾病，可歸納為以下四點(diǎn)：一是毒為核心?！吨胁亟?jīng)·論癰疽瘡腫第四十一》中提到:“夫癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣”?！锻饪菩姆ㄒE》有“癰疽原是火毒生”的說法，認(rèn)為“火毒、熱毒”最為常見，所以由古至今治療癰疽、瘡瘍、痰核潰破等以敗壞形質(zhì)為主要特點(diǎn)的疾病，多以清熱解毒為主要治法，有顯著臨床療效，解毒法在臨床治療中起到了重要作用。二是兼有痰結(jié)：毒邪敗壞形質(zhì)，多兼有痰結(jié)，痰結(jié)日久，亦可化生毒邪，形成痰毒交結(jié)之證。中醫(yī)以解毒為主治療癰疽、瘡瘍、痰核的方劑，多合用化痰散結(jié)之藥，如仙方活命飲中有穿山甲、皂角刺、貝母化痰散結(jié)；四妙勇安湯有玄參化痰散結(jié)；消瘰丸玄參、貝母、牡蠣更是清熱解毒與化痰散結(jié)并舉。三是兼有血瘀：毒聚日久，未有不及血者，血瘀日久亦可蘊(yùn)生毒邪，形成瘀毒互結(jié)之證?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗分姓f：“毒火盛而蔽其氣瘀其血”。中醫(yī)以解毒為主治療癰疽、瘡瘍、痰核的方劑，大部分合用活血化瘀之藥，如仙方活命飲中有當(dāng)歸、乳香、沒藥活血化瘀；散腫潰堅(jiān)湯中有當(dāng)歸、赤芍、三棱、莪術(shù)活血化瘀；四妙勇安湯金銀花、玄參、當(dāng)歸、生甘草更是清熱解毒與活血化瘀并舉?；谝陨险J(rèn)識，我們認(rèn)為，毒邪敗壞形質(zhì)之證，當(dāng)以“解毒”為治療大法，以“化痰散結(jié)”“活血化瘀”輔助之。四是氣血衰?。憾拘熬锰N(yùn)不散，耗傷正氣，可出現(xiàn)氣血衰敗之象，所謂“久病必虛”，《外科全生集》有“膿色清淡者，氣血衰也”，蓋“膿為氣血所化”，生肌長肉有賴于氣血充足，才容易斂瘡收口，慢性難愈的瘡瘍，古稱“久敗瘡”，必用大補(bǔ)氣血、托里解毒治法方能奏效。

具體到動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊，其根本形成機(jī)制是毒邪內(nèi)蘊(yùn)，與痰瘀互結(jié)，敗壞形質(zhì)，痰核腐化所致，與皮膚表面的癰疽、瘡瘍、痰核雖然病位不同，但病理機(jī)制和治療方法可以互相參考借鑒。所謂“但世以瘡形言之，曰外科；治以氣血言之，即內(nèi)傷。”是以外科內(nèi)傷本自同源，但以病機(jī)為要?jiǎng)?wù)，病機(jī)一致，法則相同。因此，我們認(rèn)為“解毒”為治療易損斑塊的大法，當(dāng)兼顧化痰散結(jié)、活血化瘀，久病氣血衰敗，又當(dāng)大補(bǔ)氣血，應(yīng)用于臨床，確有其效。

5 基于“毒損脈絡(luò)”的易損斑塊治療方藥

基于以上易損斑塊“毒損脈絡(luò)”病機(jī)的認(rèn)識，我們在臨床上確立了“解毒”治療大法。根據(jù)臨床表現(xiàn)和斑塊病理特征，我們把“解毒法”細(xì)分為“清熱解毒法”和“補(bǔ)氣解毒法”兩類。毒從熱化者，四妙勇安湯為主方；氣血衰敗者，補(bǔ)氣活血湯為主方，應(yīng)用于臨床，取得滿意效果。

四妙勇安湯出自清代鮑相璈《驗(yàn)方新編》卷二，由金銀花、玄參、當(dāng)歸、生甘草四味藥組成。方中重用金銀花清熱解毒為君；玄參清熱解毒，化痰散結(jié)為臣；當(dāng)歸活血和營為佐；生甘草解毒，調(diào)和諸藥為使。四藥合用，共奏清熱解毒，化痰活血之效，臨床應(yīng)用，確有其效。

補(bǔ)氣解毒湯在北宋《太平惠民和劑局方》收錄的神效托里散的基礎(chǔ)上加減而成，由生黃芪、當(dāng)歸、金銀花、生甘草、浙貝母、天花粉、乳香、沒藥、地龍、白芷、丹參、三七共12味藥組成。其中大劑量生黃芪生肌斂瘡，健脾胃以充氣血之源；金銀花、生甘草清熱解毒；浙貝母、天花粉化痰散結(jié)；當(dāng)歸、丹參、三七、乳香、沒藥、地龍活血通絡(luò)，祛瘀生新；白芷燥濕醒脾，排膿消腫。諸藥共湊補(bǔ)氣解毒，斂瘡生肌之功，用之臨床，特別是斑塊潰瘍，療效顯著。

6 展望

從秦漢時(shí)期《傷寒雜病論》的六經(jīng)辨證，到金元四大家的臟腑辨證，再到明清時(shí)期的衛(wèi)氣營血辨證，無不反應(yīng)了中醫(yī)理論的創(chuàng)新發(fā)展，通過理論創(chuàng)新，研發(fā)出了能解決當(dāng)時(shí)歷史時(shí)期的關(guān)鍵醫(yī)學(xué)問題，為當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，為當(dāng)時(shí)的人類健康提供了獨(dú)具特色的方藥，也為后來的人們留下了寶貴的財(cái)富，更加警醒后人，理論創(chuàng)新的重要性。進(jìn)入二十一世紀(jì)，慢性非傳染性疾病成為人類主要健康問題，時(shí)代呼喚中醫(yī)新的理論創(chuàng)新。

中醫(yī)“毒邪”相關(guān)學(xué)術(shù)思想和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，由于歷代醫(yī)家和學(xué)者的研究與應(yīng)用，在理論與實(shí)踐兩方面，不斷充實(shí)與進(jìn)步，具備了豐富的學(xué)術(shù)內(nèi)涵和廣泛的應(yīng)用前景。在中醫(yī)藥文獻(xiàn)中，蘊(yùn)藏著許多歷經(jīng)反復(fù)實(shí)踐卓有成效的解毒類方劑，適用于以敗壞形質(zhì)為特點(diǎn)的毒損證治療，具有較好臨床療效，是治療現(xiàn)代“易損斑塊”等難治病的有力武器。

中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有動(dòng)脈粥樣硬化易損的概念，我們認(rèn)為易損斑塊屬于中醫(yī)毒邪敗壞形質(zhì)范疇，提出從“毒損脈絡(luò)”論治動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的思路，將中醫(yī)外科經(jīng)典解毒類方藥加以改進(jìn)，用于易損斑塊治療，取得了較好臨床療效。該治療方案臨床應(yīng)用前景廣闊，值得開展更為深入的研究。