趙峰云 張盼盼 鄭小偉

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

結(jié)節(jié)病是一種原因不明，以非干酪性肉芽腫形成為特征的全身性疾病，90%以上病例累及肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)。肺結(jié)節(jié)病的特點(diǎn)是起病隱匿、病程緩慢，且早期臨床癥狀不典型，多于體檢時(shí)胸部X線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。本病后期可發(fā)展為肺纖維化，導(dǎo)致呼吸困難。筆者有幸長期跟隨浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師鄭小偉教授臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將鄭師治療肺結(jié)節(jié)病臨證體會(huì)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)肺結(jié)節(jié)病無特定病名，臨床多以“咳嗽”“痰核”“肺脹”等論治。根據(jù)其病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，鄭師認(rèn)為本病多以臟腑虛弱為本，痰毒凝結(jié)、閉阻肺絡(luò)為病機(jī)關(guān)鍵。患者多因素體虛弱，衛(wèi)外不固，反復(fù)感染，或病情遷延不愈，耗傷機(jī)體正氣，臟腑功能嚴(yán)重虛弱，氣機(jī)阻滯，運(yùn)化失司，聚生痰濁，蘊(yùn)熱生毒，致痰凝毒結(jié)，閉阻肺絡(luò)而發(fā)病。發(fā)病過程中郁熱、津虧、陰虛等可能同時(shí)存在，相互影響，導(dǎo)致結(jié)節(jié)難消，病情纏綿。

2 辨證論治

本病多為虛實(shí)夾雜之證，標(biāo)實(shí)主要為痰凝毒結(jié)，閉阻肺絡(luò)；病位在肺，與母子之臟關(guān)系密切，故本虛在肺、脾、腎三臟。治療應(yīng)把握正虛邪實(shí)、標(biāo)本緩急的關(guān)系。

2.1 豁痰解毒散結(jié)以攻其邪治其標(biāo)：筆者認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)病的病理性改變是痰毒共同作用的結(jié)果。痰毒交阻凝結(jié)，閉阻于肺絡(luò)，日久而成結(jié)節(jié)。故痰毒合而為患是本病最重要的致病因素，且為本病遷延不愈的主要原因。因此，應(yīng)以豁痰解毒散結(jié)貫穿疾病治療過程的始終，藥用化橘紅、三葉青、竹瀝半夏、僵蠶、蟬蛻、皂角刺等；然久病入絡(luò)，久咳必瘀，故亦可適當(dāng)加入活血化瘀藥，如赤芍、丹參、莪術(shù)、川芎等以助祛邪。

2.2 辨肺脾腎三臟之所屬以補(bǔ)其虛療其本：由于肺為嬌臟，肺虛衛(wèi)外不固易為外邪所侵或不能御邪以出而為??；又“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，無論因痰致病，或是因病生痰，皆與肺、脾兩臟密切相關(guān)；且肺結(jié)節(jié)病患者多有反復(fù)上呼吸道感染史，久咳損傷肺絡(luò)或邪氣郁久化熱，熱灼傷陰，久病及腎。因此，治療時(shí)應(yīng)辨病之本虛之臟論治。如肺氣虧虛者，治當(dāng)以補(bǔ)益肺氣，宣肺止咳為主，遣方用藥可在補(bǔ)肺湯的基礎(chǔ)上加減化裁。肺脾氣虛者，治當(dāng)以補(bǔ)肺健脾，化痰平喘為主，方用二陳湯和三子養(yǎng)親湯加減治之；肺腎氣陰兩虛者，治以益氣養(yǎng)陰，化瘀散結(jié)為法，可以百合固金湯為基礎(chǔ)方加減。

3 典型病案

患者葉某，男，52歲。2016年9月22日初診。因曾反復(fù)咳嗽于2016年9月10在外院行胸部CT示：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，縱膈淋巴結(jié)腫大，結(jié)節(jié)邊界尚清，較大者位于左側(cè)，約0.4×0.8cm，經(jīng)縱隔鏡檢查及活檢病理確診為“肺結(jié)節(jié)病”，患者拒絕手術(shù)及口服激素治療，經(jīng)人介紹來鄭師處就診。癥見∶咳嗽，少痰難咯，背痛，時(shí)感胸悶氣喘，神疲乏力，盜汗，咽干，易感冒，眠納可，二便調(diào)。舌暗紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。鄭師辨證為肺腎氣陰兩虛，痰毒凝結(jié)之證，治擬益氣養(yǎng)陰，化痰解毒散結(jié)。處方：野蕎麥根、化橘紅、皂角刺、百合各15g，魚腥草、三葉青、麥冬各12g，蟬蛻、僵蠶、炙甘草各6g，太子參、瓜蔞皮、蘆根、夜交藤各30g，北沙參、浙貝母各9g。水煎服，每日1劑。調(diào)治1月后，咳嗽、咽干減輕，仍有活動(dòng)后胸悶不舒，偶有背痛，余尚可。效不更方，守上方酌加活血化瘀藥。再進(jìn)14劑。藥后已基本不咳，無咽干，背痛明顯減輕，偶覺背部酸脹感，胃納欠佳。前方雞內(nèi)金、炒枳殼、預(yù)知子，健胃理氣。依照前法調(diào)治2月余，患者病情基本穩(wěn)定，后復(fù)查胸部CT示，右肺小結(jié)節(jié)影消失，縱隔淋巴結(jié)腫大較前片縮小。

按：本例治療中，根據(jù)患者影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)，屬于肺結(jié)節(jié)病早期。辨證屬于肺腎氣陰兩虛，痰毒凝結(jié)之證。結(jié)合其標(biāo)本虛實(shí)，輕重緩急，治療用補(bǔ)肺納腎，益氣養(yǎng)陰結(jié)合化痰解毒散結(jié)的方法以求標(biāo)本同治，治療1月后，患者癥狀減輕，背痛仍有，考慮久病必瘀，不通則痛所致，遂加入莪術(shù)、丹參等化瘀通絡(luò)，另加絞股藍(lán)以加強(qiáng)補(bǔ)虛化痰解毒之力。治療過程中，鄭師還強(qiáng)調(diào)要注意顧護(hù)脾胃，以收全效。