余 波 綜述 魏云巍 審校

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤腔鏡外科，哈爾濱 150001)

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)是急慢性胰腺炎或胰腺外傷后較為常見的并發(fā)癥，胰腺手術(shù)后也偶有發(fā)生。2012年亞特蘭大急性胰腺炎國(guó)際共識(shí)曾闡釋其發(fā)病機(jī)理：PPC是胰腺主胰管或其分支破壞引起的，后續(xù)的胰液滲漏導(dǎo)致持續(xù)的胰周液體聚集，并且積液被輪廓分明的炎性囊壁所包裹，而外圍囊壁并無(wú)上皮細(xì)胞，其囊腔內(nèi)基本無(wú)可辨識(shí)的固體成分[1]。典型病例一般發(fā)生在急性胰腺炎4周后，發(fā)生率為5%～15%，其中以酒精相關(guān)性胰腺炎發(fā)生率最高，在該病的轉(zhuǎn)歸過程中，70%～85%的PPC在發(fā)病4～6周內(nèi)可自行吸收，所以不必急于早期干預(yù)[2]。然而，病情若繼續(xù)加重，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和并發(fā)癥，如疼痛、感染、壓迫門靜脈或脾靜脈、胃出口梗阻或膽道阻塞等[3]。在這種情況下，囊腫引流是非常必要的，得益于當(dāng)前影像學(xué)檢查和微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，可選擇的治療方式可謂多種多樣，本文對(duì)PPC的治療進(jìn)展文獻(xiàn)總結(jié)如下。

1 PPC的診斷

B超檢查操作簡(jiǎn)單且無(wú)放射性損傷，可作為PPC篩查的首選，但是對(duì)于體積較小的病變敏感性較低。超聲內(nèi)鏡檢查可避開腸道氣體的干擾，檢查的準(zhǔn)確性得以提升，此外，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢可將PPC同其他胰腺囊性疾病相鑒別[4]。CT可清晰地展現(xiàn)囊腫的位置、大小、與毗鄰組織的關(guān)系，還可動(dòng)態(tài)觀察囊腫的整體變化。MRCP及ERCP雖不作為常規(guī)檢查，但可確定囊腫與膽道或胰管之間是否相通，為下一步治療方案提供重要的依據(jù)，并且ERCP本身也是重要的治療手段之一[5]。

2 PPC的治療

2.1 保守治療

多數(shù)情況下，對(duì)于形成時(shí)間<6周、直徑<6 cm的PPC可保守治療。在PPC形成的早期階段，通過給予抑酸抑酶、抗炎對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持治療等方法，40%～50%的PPC可在6周內(nèi)自行吸收[6]。因?yàn)槌掷m(xù)時(shí)間>6周的PPC自行消退的幾率極小，但并發(fā)癥發(fā)生的幾率卻相對(duì)增加，包括感染、囊內(nèi)出血、囊腫破裂、壓迫周圍器官癥狀等，此時(shí)多主張介入引流治療。Keane等[7]認(rèn)為對(duì)于診斷明確、無(wú)癥狀或癥狀較輕的PPC可以適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)限，但需要在B超和CT等檢查下進(jìn)行，避免延誤病情診治。

2.2 經(jīng)皮穿刺置管引流

經(jīng)皮穿刺置管引流在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，可在短時(shí)間內(nèi)減輕患者臨床不適癥狀，且不會(huì)顯著影響患者生理機(jī)能，尤其適用于不能耐受手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高的患者[8]。張?zhí)降萚9]選擇經(jīng)皮穿刺置管引流29例，術(shù)后隨訪1～19個(gè)月，19例囊腫消失后拔管，有效率67.85%，帶管時(shí)間(3.11±1.69)月，因此，經(jīng)皮穿刺置管引流是傳統(tǒng)開腹外引流術(shù)的有效替代方式。但是經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)也有不可忽視的缺點(diǎn)，如操作過程中囊腫易出血、穿孔或引起外源性感染，術(shù)后引流管堵塞，恢復(fù)期復(fù)發(fā)率較高，遠(yuǎn)期易形成瘺道等[9，10]。我們認(rèn)為經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療PPC是一種簡(jiǎn)單且安全有效的方法，對(duì)于條件合適的患者可作為首選。

2.3 內(nèi)鏡引流

2.3.1 內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流術(shù)(transpapillary drainage，TPD) PPC通常與胰管相通，其中60%與主胰管相通，囊腔內(nèi)因富含高蛋白質(zhì)囊液等因素，使水分不斷滲入，囊腫不斷增大，胰管通而不暢，因此，多數(shù)囊腫難以自行消退[11，12]。TPD是治療與胰管相通PPC的首選方法，早期成功率為96%，遠(yuǎn)期成功率為82.9%，術(shù)后復(fù)發(fā)率因病因不同而差異較大，其中以慢性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)率最高[11]。TPD是遵循自然解剖通道置入胰管支架或引流管以達(dá)到充分引流的目的，引流持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)消化系統(tǒng)功能影響較小，且無(wú)須行囊腫胃腸造瘺術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和創(chuàng)傷程度，減少出血、感染等并發(fā)癥，縮短治療周期[12～14]。

2.3.2 內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸壁引流術(shù)(transmural drainage，TMD) PPC與胰管不相通者，若囊腫直接鄰近胃壁或十二指腸壁且囊腫壁厚度在3 mm～1 cm，可選擇經(jīng)消化道內(nèi)腔行穿刺引流術(shù)，在內(nèi)鏡下找到胃或十二指腸壁隆起位置，切開囊腫壁并放入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲留置引流管或者支架即可成功引流，術(shù)后可迅速解除囊腫對(duì)周圍組織的壓迫，患者臨床癥狀得到明顯改善[14]。依賴超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)的介入，可測(cè)定囊腫的大小、位置和囊腫壁的厚度，確定有無(wú)大血管，選擇最佳穿刺點(diǎn)，提高手術(shù)成功率，降低圍術(shù)期死亡率。與手術(shù)治療相比，其治療效果相似，并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率相差無(wú)幾，但創(chuàng)傷更小、費(fèi)用更低、恢復(fù)更快，被認(rèn)為是當(dāng)前PPC的一線治療方案[2，4，5，14～16]。Varadarajulu等[16]報(bào)道EUS引導(dǎo)TMD技術(shù)成功率和治療成功率分別為100%和95.8%，并發(fā)癥發(fā)生率為4%。溫靜等[14]回顧性分析118例EUS引導(dǎo)下TPD治療PPC，手術(shù)成功率94.9%(112/118)，并發(fā)癥發(fā)生率19.5%(23/118)，囊腫消除率83.9%(99/118)，術(shù)后僅1例復(fù)發(fā)，經(jīng)二次留置鼻胰管引流后治愈。Watanabe等[17]認(rèn)為內(nèi)鏡下行TMD手術(shù)成功率高，療效較好，但也存在一定的并發(fā)癥，包括術(shù)中和術(shù)后出血、導(dǎo)管支架移位、繼發(fā)感染形成膿腫、胰漏等，因此，要求醫(yī)師具備熟練的操作技術(shù)，并且術(shù)前需要充分完善相關(guān)檢查，全面評(píng)估患者狀態(tài)，依據(jù)病情嚴(yán)格制定治療方案[2，4]。

2.4 手術(shù)治療

手術(shù)指征包括：①長(zhǎng)期持續(xù)性的疼痛、惡心、嘔吐；②經(jīng)內(nèi)鏡引流治療失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；③PPC體積不斷增大超過6 cm；④脾靜脈或門靜脈血栓形成；⑤囊腫破裂、出血、感染等[18]。PPC與胃腸道等周圍器官的毗鄰關(guān)系是外科術(shù)式選擇的重要依據(jù)，當(dāng)囊腫緊貼胃壁或十二指腸壁，可行PPC胃腸吻合內(nèi)引流術(shù)，與此相反，兩者相距甚遠(yuǎn)時(shí)，可行囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、單純假性囊腫切除術(shù)、囊腫胰體尾切除術(shù)等[19]。此外，若囊腫復(fù)雜程度高或手術(shù)過程中突發(fā)囊腫破裂、出血等情況，可選擇外引流術(shù)將囊液經(jīng)腹壁排出。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療PPC曾一度被認(rèn)為是重要的方式，但隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)關(guān)于腹腔鏡治療PPC的報(bào)道也是與日俱增[19～21]。李大偉等[21]將腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療PPC的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，腔鏡組治療成功率、復(fù)發(fā)率分別為82.6%、13.0%，開腹組分別為 69.7%、17.4%，2組成功率、復(fù)發(fā)率差異無(wú)顯著性(P>0.05)，但腔鏡組與開腹組手術(shù)時(shí)間分別為(120.3±33.5)、(154.8±42.7)min，術(shù)中出血量分別為(72.9±15.9)、(151.8±34.1)ml，住院時(shí)間分別為(8.9±2.2)、(14.7±4.1) d，差異有顯著性(P<0.01)。腹腔鏡手術(shù)治療PPC符合外科微創(chuàng)化的理念，順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，可行性、安全性以及優(yōu)越性非常值得肯定[22]。

2.5 聯(lián)合治療

2.5.1 內(nèi)鏡-腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療 內(nèi)鏡、腹腔鏡下引流術(shù)是治療PPC的主要方法，為降低兩者單獨(dú)使用的缺陷，內(nèi)鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合療效顯著，術(shù)后患者癥狀得以迅速緩解[23，24]。李成軍等[24]報(bào)道雙鏡聯(lián)合組與開腹組手術(shù)治療有效率分別為93.55%、95.24%(χ2=2.17，P>0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.68%、 14.29%(χ2=2.32，P>0.05)，但雙鏡聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組患者[(108.34±30.47)min vs.(151.26±32.52)min；(25.27±8.92)h vs.(37.82±6.62)h；(9.86±3.14)d vs.(16.73±4.51)d]，術(shù)后1個(gè)月2組患者均無(wú)PPC復(fù)發(fā)。因此，內(nèi)鏡、腹腔鏡的適應(yīng)證雖各不相同，但兩者可相互補(bǔ)充，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化及合理化治療PPC。

2.5.2 內(nèi)鏡下TPD-TMD聯(lián)合治療 內(nèi)鏡引流治療方案的選擇取決于PPC與胃腸道之間的相互關(guān)系，囊腫若既與主胰管相通，又直接緊貼胃或十二指腸壁時(shí)，理論上可以選擇內(nèi)鏡下透壁穿刺引流聯(lián)合十二指腸乳頭置管進(jìn)行治療[12，25]。但是當(dāng)前該治療方法的報(bào)道較少，樣本相對(duì)匱乏，其安全性與有效性爭(zhēng)議較大。Hookey等[26]對(duì)TPD-TMD聯(lián)合治療與單純TMD進(jìn)行比較，聯(lián)合治療組與單純TMD組的臨床成功率分別為82.9%和90.6%，并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.1%和9.4%，但聯(lián)合治療組復(fù)發(fā)率(11%)明顯高于單純TMD治療組(4%)。與此相反，Trevino等[27]認(rèn)為聯(lián)合治療具有更好的療效，聯(lián)合治療的成功率具有明顯優(yōu)勢(shì)(97.5% vs. 80%)，術(shù)后CT及核磁隨訪10個(gè)月，2組復(fù)發(fā)率分別為7.7%、3.6%，并無(wú)明顯差異。

2.6 達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)可視為高級(jí)別的腔鏡系統(tǒng)，具有獨(dú)特的3D視覺系統(tǒng)以及多自由度、穩(wěn)定的機(jī)械臂，打破了傳統(tǒng)模式的禁錮，手術(shù)操作更加精確細(xì)致，對(duì)機(jī)體打擊更小，伴隨而來(lái)的是術(shù)后恢復(fù)更快，手術(shù)適應(yīng)范圍相應(yīng)擴(kuò)寬[28，29]。Cardenas等[29]報(bào)道達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)輔助下完成PPC胃腸吻合內(nèi)引流術(shù)，盡管患者病情復(fù)雜，但術(shù)后恢復(fù)良好且迅速，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第7天拔除鼻胃管并開始恢復(fù)日常飲食，6個(gè)月后隨訪顯示假性囊腫完全消退。隨著科技的進(jìn)步，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在外科的應(yīng)用領(lǐng)域?qū)?huì)不斷拓寬發(fā)展，更好地推進(jìn)外科微創(chuàng)化，具有良好的應(yīng)用前景與價(jià)值。

綜上所述，PPC的治療方式有多種，各有千秋，制定治療方案時(shí)需要靈活掌握患者病情及實(shí)際情況，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。經(jīng)皮穿刺引流最好應(yīng)用于病情危重不適合手術(shù)的病人，但是出現(xiàn)繼發(fā)性感染和長(zhǎng)期胰漏并形成竇道的可能性大，且復(fù)發(fā)率較高。內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭內(nèi)引流能有效治療與主胰管相交通的PPC，經(jīng)自然通道建立可靠的引流通道，創(chuàng)傷小且并發(fā)癥少，是治療該類PPC的首選。內(nèi)鏡下行透壁穿刺引流通過人為建立囊腫胃腸道瘺以達(dá)到引流的目的，可取得與手術(shù)介入相似的臨床療效，但后期恢復(fù)時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，總體費(fèi)用也更低，基本上已取代手術(shù)成為PPC的一線治療方案。手術(shù)當(dāng)前通常是作為內(nèi)鏡治療失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的補(bǔ)救措施，但是對(duì)于復(fù)雜疑難或特殊位置的PPC，仍需依賴手術(shù)介入解決問題，尤其是腹腔鏡手術(shù)能以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的治療效果。隨著科學(xué)的進(jìn)步以及外科理論的改變，各治療方案并無(wú)絕對(duì)界限，可相互補(bǔ)充，PPC治療也更將趨于多元化、微創(chuàng)化，從而降低并發(fā)癥發(fā)生的概率，逐步提升PPC治療的準(zhǔn)確性及有效性。