謝蕾 劉俊 柏正平

摘要：介紹柏正平教授運用復方葶藶子湯治肺源性心臟病經驗，柏教授認為其主要病機虛實夾雜，緩解期屬“本虛邪微”，發(fā)作期屬“本虛標實”。治療當扶正祛邪，標本兼治。復方葶藶子湯治以瀉肺逐瘀、溫肺化痰、止咳平喘之功效。

關鍵詞：復方葶藶子湯；肺源性心臟病；化痰；平喘；利水

中圖分類號：R541.5 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）11-0016-03

復方葶藶子湯是湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院柏正平教授治療肺心病的經驗方。在臨床接診患者的治療中取得良好的療效?，F(xiàn)結合自身體會及跟師心得將柏師運用復方葶藶子湯治療肺心病的診療思路及治療經驗總結如下。

肺心病是指慢性肺胸疾病或肺血管慢性病變，逐漸導致肺動脈高壓，進而造成右心室進行性肥大，最終發(fā)生心力衰竭的一類疾病。肺心病屬中醫(yī)“肺脹”、“心悸”、“咳嗽”、“痰飲”等病范疇。柏師根據(jù)本病病情纏綿，時輕時重，經久難愈并涉及多臟腑、易受外感誘發(fā)的特點出發(fā)，認為本病急性期以標實為主，標實主要以痰飲、血瘀、肺熱為主，本虛則以陽虛及肺腎虧虛為主。故治療當治標為主兼以扶正。

1 復方葶藶子湯的組成與分析

本方以葶藶子10 g，黃芩10 g，水蛭3 g，矮地茶15 g，茯苓10 g，桂枝10 g，白術10 g，甘草5 g等藥物組成。葶藶子瀉肺逐水、止咳平喘，為君藥；黃芩清肺化痰、止咳平喘，水蛭活血化瘀，兼以平喘，矮地茶化痰止咳，共助君藥宣通肺部壅滯，為臣藥；茯苓、桂枝、白術溫脾化飲，以絕生痰之源，為佐藥；甘草健脾和中，調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏瀉肺逐瘀、溫肺化痰、止咳平喘之效。適應于慢性肺源性心臟病合并心衰患者的治療。在肺心病患者中取得了良好的療效。

2 臨床運用，隨癥用藥，藥隨證出

肺心病基本病機總屬本虛標實，肺、脾、心、腎臟氣虧虛為本，痰濁、水飲、血瘀互結為標，二者相互影響，復受外邪誘發(fā)或加重，致氣道壅塞，肺氣脹滿，不能斂降所致。復方葶藶子湯中葶藶子苦、辛、寒，種子類藥物質降，可瀉肺逐水、止咳平喘，葶藶子的瀉，瀉實，痰水或痰濁，但是肺心病患者大多是虛癥或虛實夾雜，甚至虛寒，往往開始時是支氣管炎、慢性支氣管炎，發(fā)展為肺氣腫、肺心病，最后造成心力衰竭。而葶藶子在現(xiàn)代藥理研究中有強心、利尿消腫，減緩痰水壅盛的氣喘，太過苦寒之性的藥物不適宜，所以往往配伍溫補藥，如黃芪、白術等，柏師根據(jù)肺心病的病機特點，緩解期屬“本虛邪微，發(fā)作期屬“本虛標實”。而“痰飲”是肺、脾、腎三臟功能減退、三焦氣化失司、津液運化失常所形成的病理產物。但又可作為病邪，侵犯臟腑經絡，以致疾病發(fā)生發(fā)展。如果機體正氣足，則可以抵御“痰飲”之邪。但正氣虛弱，則抗邪能力減弱，“痰飲”遂停留在體內所致病。本方有瀉肺逐水，消痰利水之效，并且臨證時可加用大腹皮、澤瀉等利水功效的藥物。本方長于消痰濁，又可瀉肺火以平喘咳，適宜用于痰涎壅盛之喘咳痰多，胸脅脹滿，喘息不得平臥者，可予以桑白皮、杏仁、紫菀、款冬花、地龍、炙麻黃等加減。本方亦可用于胸、腹水之實證。若水腫或腹水脹滿，小便不利，可與利水滲濕、峻下逐水類藥物配伍。肺心病的主要臨床癥狀是長期咳嗽、咯痰及不同程度的呼吸困難，特別是活動后或在陰冷季節(jié)里癥狀更為明顯。在心肺功能代償期，病人安靜時可以沒有癥狀，一旦稍微活動，就出現(xiàn)氣短、呼吸急促、心悸、心前區(qū)疼痛、乏力、胸悶等癥狀。所以在藥物酌情加用扶正的藥物，兼扶正以祛邪。故柏師對于不同時期的癥狀，辨證論治而采用不同的方藥加減。

2.1 痰濁壅肺證 癥見胸部滿悶，短氣喘息，稍勞即著，咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫狀；或痰黃，黏稠難咯；喘息氣促，胸部滿悶，舌暗，苔薄膩或濁膩，脈滑或滑數(shù)；在藥物上可酌情加用法半夏10 g，魚腥草15 g，野蕎麥根15 g等化痰、平喘之品。

2.2 血瘀證 癥見唇甲紫紺、面色晦暗，舌質暗紅或紫暗或有瘀斑，舌下靜脈明顯瘀曲，苔薄白，脈細澀。在藥物上可酌情加用地龍10 g，丹參15 g，當歸10 g，桃仁10 g，紅花10 g等活血化瘀之品。

2.3 陽虛水泛證 癥見心悸，喘咳，咳痰清晰，面浮，下肢浮腫，腹部脹滿有水，脘痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖質黯，脈沉細。在藥物上可酌情加用澤瀉10 g，大腹皮10 g，薏苡仁10 g等行氣利水之品。

2.4 肺腎陰虛證 癥見呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥?？韧掳咨菽瓲钐担┩虏焕?，胸悶心慌，腰膝酸軟，夜尿多。舌淡或暗紫，苔薄白，脈沉細數(shù)結代。在藥物上可酌情加用人參10 g，黃芪20 g，五味子10 g，熟地10 g，仙靈脾10 g等補肺益腎之品，炙麻黃10 g，磁石10 g平喘，紫菀10 g，款冬花10 g，橘紅10 g，法半夏10 g等化痰降氣之品。

3 典型病案

陳某，男，69歲，初診時間：2017年12月7日?；颊叻磸涂人?、咳痰15年，再發(fā)加重伴氣促3年。患者15年前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳黃色樣痰，量少，稍難以咳出，于當?shù)蒯t(yī)院予以止咳化痰治療后癥狀好轉予以辦理出院。后咳嗽、咳痰反復發(fā)作，每年在當?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為肺心病。近3年以來發(fā)作次數(shù)增加，伴隨氣促明顯加重，特別是天氣變化或冬春季節(jié)發(fā)作頻繁，癥狀逐漸加重，現(xiàn)癥見咳嗽、咳白色泡沫樣痰，量少，可自行咳出，氣促，活動后尤甚，胸部憋悶感，無明顯胸痛，畏寒，無潮熱盜汗，無頭暈頭痛，口干無口苦，乏力，以雙下肢明顯；平素喜高枕臥位，難以平臥；夜寐欠佳，多夢，醒后難以入睡，納差，小便少，大便干，1次/d。煩躁不安，面色晦暗，口唇發(fā)紺，呼吸急促；雙下肺可聞及明顯濕羅音；舌暗紅，少苔且干，脈沉細。

中醫(yī)診斷：肺脹，肺腎虧虛為本，血瘀為標。西醫(yī)診斷：慢性肺源性心臟病。治法：補肺益腎，活血化瘀。處方：葶藶子10 g，炙麻黃10 g，黃芪20 g，熟地10 g，仙靈脾10 g，菟絲子10 g，黃芩10 g，水蛭3 g，矮地茶15 g，茯苓10 g，桂枝10 g，白術10 g，白果10 g，杏仁10 g，百合20 g，前胡10 g，枳殼10 g，桃仁10 g，丹參10 g，仙靈脾10 g，甘草5 g，共15劑，日1劑，分2次溫服。

二診（2017年12月22日）：患者精神好轉，氣促較前好轉，胸部憋悶感較前緩解，無明顯口干，乏力好轉，納食較前稍好轉，無明顯畏寒發(fā)熱，口唇發(fā)紺減輕，大便質軟，偶有咳嗽、咳痰，雙下肺濕羅音較前減少；舌暗紅，苔薄白，脈沉細。上方去百合20 g，桃仁10 g，桂枝10 g，加砂仁5 g山藥10 g。共15劑日1劑，分2次溫服。后患者癥狀繼續(xù)好轉，病情穩(wěn)定。

按：老年患者，因天氣變化受涼致反復咳嗽、咳痰，加之老年身體虛弱，因受邪氣入侵，致肺氣宣降失常；久病及腎，腎不納氣，致咳 喘不止、胸部憋悶，故處方多選補益肺腎，納氣平喘之品。患者口干、煩躁不安，結合舌暗紅，少苔且干，脈沉細。辨證為陰虛內熱之象，方中以熟地黃、百合滋陰，配合桃仁潤腸通便，使氣機得以通降。同時患者口唇發(fā)紺、舌暗紅，為體內有瘀之征，丹參、水蛭、桃仁起活血化瘀之效。本方用藥標本同治，治本為主。患者服藥15劑后療效明顯，咳嗽咳痰、氣促，胸部憋悶感減輕，后加砂仁5 g山藥10 g。以補后天之本，培土固金，鞏固療效。方藥對證，故患者藥后病情穩(wěn)定。

4 討論

現(xiàn)代藥物藥理研究證實，葶藶子可以增強心肌收縮力，控制心室率，增加心輸出量，擴張血管，降低肺動靜脈壓，改善血液循環(huán)，減輕肺瘀血，并對支氣管平滑肌有解痙作用。水蛭具有抗凝、降低溶栓的作用。茯苓、桂枝、白術有利尿的功效。復方葶藶子湯則具有降低肺動脈高壓，改善心功能，降低痰液黏稠度之功效，諸藥合用則具有瀉肺逐水，化痰平喘利水等作用。而本方在瀉肺逐水，化痰平喘的同時根據(jù)癥狀可加用宣肺清熱、祛痰平喘之品。

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