周琦浩 王哲藤

1 浙江省人民醫(yī)院望江山院區(qū) 浙江 杭州 310024 2 杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院 浙江 杭州 310014 3 杭州胡慶余堂國藥號有限公司 浙江 杭州 310002

隨著我國的人口老齡化，老年疾病越來越多，其中貧血尤為常見。貧血的危害眾多，貧血的老年人多數(shù)伴有疲勞、抑郁、肌力下降，而且影響著心、腦、腎等重要臟器，進一步導致心腦血管等方面的疾病。中醫(yī)沒有“貧血”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸為“虛勞”“血虛”范疇。中醫(yī)學認為其病機與心、脾、肝、腎的功能失調(diào)、臟腑虛損密切相關(guān)。然而老年人因有著獨特的生理特性，在貧血的辨治上又有所特異。

黃元御為清代著名醫(yī)家，撰著醫(yī)書12部，遣藥簡潔，配伍精當。其辨證思維對現(xiàn)代疾病的理論及臨床診治都有著重要啟示[1-2]，對老年貧血的臨床診治也有很大的指導作用?！端氖バ脑础纺它S氏諸書之會集，雖然其中對血證只有小篇闡述，但對臨床診治頗有助益。本文將以其為重點，結(jié)合黃氏其他著作[3]，探討黃元御辨證思維對老年貧血治療的指導作用。

1 黃元御辨證思維簡述

1.1 脾升胃降，中軸四維：黃元御重視中氣在人體中的作用，《四圣心源·臟腑生成》中指出，陰陽之間，是謂中氣，中氣左旋即是脾土，主升；中氣右轉(zhuǎn)則為胃土，主降；中氣運作，脾升胃降。黃氏認為五行之氣靠中土之氣推動，才能相生相克。《四圣心源·中氣》曰：“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸?！彼阎袣饪醋魇侨梭w氣機升降的樞紐，稱之為“軸”，中土樞軸升降運轉(zhuǎn)，中土之氣升則為木，降則為金，化為左右兩路升降之氣，左升右降回旋一周，形成“一氣周流”，只有人體的“軸”不出問題，氣機升降才能正常。黃氏認為，中土是陰陽、臟腑、氣血、精神之化源，氣血更是由中氣所化，《四圣心源·氣血原本》云：“氣原于胃，血本于脾?！逼⑽甘菤鈾C運化的中軸，在血的生化中至關(guān)重要。而除了中軸正常，更要四維健運。黃氏以中氣立論，脾胃中氣升降產(chǎn)生四象，四象即肝、肺、心、腎。中氣即為中軸，四象即是四維。在《四圣心源·氣血原本》中黃元御進一步闡述道：“蓋脾土左旋，生發(fā)之令暢，故溫暖而生乙木；胃土右轉(zhuǎn)，收斂之政行，故清涼而化辛金……肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)。腎水溫升而化木者，緣己土之左旋也，是以脾為生血之本。心火清降而化金者，緣戊土之右轉(zhuǎn)也，是以胃為化氣之原?！睆闹锌梢?，以中氣為中軸動力，左升肝腎之氣，右降肺心之氣，以中氣帶動四維的左右之氣升降于上下，形成循環(huán)周流，形成“圓”的運動。中軸運作，四維運轉(zhuǎn)，相輔相成。脾左升胃右降為前提，中氣得運，肺金和心火才能清降，從而神氣因之而下趨；肝木和腎水才能溫升，精血因之而上達。即所謂“人身中氣為軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈”[4]。

1.2 暖水達木，溫補精血：《四圣心源·氣血》言：“血，陰也，而吐陽魂，是以溫暖而升發(fā)……水木下寒，則精血泄溢而莫藏……血秉乙木溫暖之性，溫則流行，寒則凝瘀，行則鮮明，瘀則腐敗，腐敗而不升，故病下陷?！薄端氖バ脑础ぱ觥吩疲骸把詼厣秊樾?，緣腎水左旋，則生肝血，肝血方生，而已抱陽魂，故氣性溫和而升散?！笨梢婞S氏認為血的正常生成運行，除了依賴中土健運，還需要暖水達木，溫補精血。腎中之陽，溫而水暖，升而化為肝中溫氣，溫則木升，精血上達。腎陽走泄，腎水則寒，腎不暖脾，脾土濕旺，脾不能升，則肝木陷于腎水，木枯水寒，精血病下。其在《金匱懸解·血痹虛勞》中也提到了“水木損而精血病于下”。

1.3 貴陽賤陰，溫脾燥濕：黃氏認為陽易損而陰易旺，在《四圣心源》多篇提出“貴陽賤陰”的學術(shù)觀點，反對濫用寒涼滋潤之品。各種致病因素均易耗傷陽氣，病理上以陰盛陽衰為多見?！端氖バ脑础り柮髟锝稹吩疲骸瓣幰走M而陽易退，濕勝者常多，燥勝者常少，辛金化濕者，十之八九，戊土化燥者，百不二三?！秉S氏認為，作為陰邪的濕邪比作為陽邪的燥邪更多見，中土的升降機制問題多是由濕盛所致，陰氣容易躍進而陽氣容易消退。因此，黃氏

在治療大法上也處處顧護陽氣[5]，而顧護陽氣的重點就是溫脾燥濕，不同于諸多醫(yī)家的恣用苦寒、戕伐陽氣，并對“貴陰賤陽，濫用寒涼”深惡痛絕。

2 黃元御辨證思維與老年貧血

2.1 顧護中氣，溫運中土：老年人胃腸道平滑肌萎縮，彈性減低，蠕動變慢；胃腸道表面的黏膜變薄，消化腺萎縮，消化液減少，對食物的分解能力降低。這些生理特性都使老年人的消化功能逐步下降。《素問·上古天真論》曰：“五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮?！笨梢婋S著年紀增長，脾胃功能都在逐步退化。而對于老年貧血患者，消化功能的減弱尤為明顯，臨床可見神疲乏力，精神萎靡，食欲不振，脈細緩等。黃氏在《四圣心源·中氣》中說：“胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此。以故醫(yī)家之藥，首在中氣?！秉S氏自創(chuàng)“黃芽湯”為《四圣心源》群方之首，乃四君子湯去白術(shù)改用干姜而來。黃氏認為“中氣之治，崇陽補火，則宜參、姜”。在《長沙藥解》中描述干姜“燥濕溫中，行郁降濁，補益火土，消納飲食，暖脾胃而溫手足”?？梢姼山@里是溫運中土，使中焦升降復職的作用。黃氏顧護中氣的重點是溫運中土，溫脾燥濕，只有脾左升順暢，肝木才能疏發(fā)。以此立論，除了黃芽湯，二陳湯、小半夏湯、平胃散、胃苓湯等都在這個范疇。臨床治療老年貧血，可以以此類方劑為基礎(chǔ)方，臨證加減。

2.2 溫暖腎水，滋補精血：老年人從生理角度來說就是天癸竭，臟腑衰。《素問懸解·上古天真論》論述道：“五臟皆衰，以至筋骨懈惰，則天癸盡矣，故發(fā)白身重，行步傾斜。”進一步闡述：“腎為水，腎氣者，水中之陽，三陽之根也。腎氣溫升，化生肝木，肝木主生，人老而不生者，腎氣之敗，而非腎水之虧。發(fā)白面焦，由于三陽之衰。三陽之上衰者，腎氣之下虛也。”臨床上老年貧血患者，多可見到精神欠佳，易疲勞，脈沉、脈微、脈弱，平素畏寒，四肢逆冷，還有部分患者長時間下肢水腫。老年人這一生理特性要求我們在臨床用藥時要注意顧護下焦腎氣，用藥不可過于寒涼。正如黃氏理論，精血上達，需要水木溫升。黃氏創(chuàng)“天魂湯”，以甘草、茯苓培土瀉濕，干姜、附子暖脾溫腎，人參、桂枝達木扶陽?？梢娞旎隃屈S芽湯加桂枝、附子?！堕L沙藥解》記載：“附子，暖水燥土，瀉濕除寒，走中宮而溫脾，入下焦而暖腎，補垂絕之火種，續(xù)將斷之陽根?！背斯鸶?，益智仁、菟絲子、淫羊藿、葫蘆巴等都是補腎溫陽的佳品。臨床治療老年性貧血時，立法上需要重視下溫腎水，溫補腎陽之品可酌情添加。黃氏在天魂湯的用方后面提到加減，“若肝血虛弱，不能生火，則用歸、地、首烏，以培陽神之原。以火清則神發(fā)，血者，神魂之母也?！敝赋鲅摦斠宰萄a精血，宜用當歸、熟地、制首烏以養(yǎng)血。此外，還有阿膠、丹參等養(yǎng)血之品臨證可資加減。

2.3 疏肝達木，慎用清熱：早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出“肝腎同源”的思想，《素問·陰陽應象大論》云：“腎生骨髓，髓生肝?！崩夏耆穗S著年紀增長，腎氣虧虛，肝精也逐漸不足。腎藏精，肝藏血，特別是貧血的老年患者，肝腎虧虛尤為明顯。臨床上常可見到老年貧血患者腰酸脅痛、眩暈耳鳴、目花目干、易疲勞等。歷代醫(yī)家普遍認為肝為剛臟，體陰而用陽，病則易亢而實證居多，提出肝無補法之論，因而立瀉肝、伐肝、平肝、鎮(zhèn)肝諸治法。黃氏則一改前人看法，認為以調(diào)達肝木為主，若有熱象，可當清肝木之郁火，而不能妄投清熱涼血之品。《四圣心源·血瘀》言：“肝脾陽敗，紫黑瘀腐，當補火燥土以回殘陽，暖血溫肝而升郁陷。”黃氏強調(diào)脾升胃降，肝隨脾升，膽因胃降，因此肝木易調(diào)達，可寒熱并用，但切不可一味清熱涼血瀉火。升達肝氣可用桂枝、丹皮，寒熱并用，無君相二火上僭則不用芍藥，以礙脾助濕?！堕L沙藥解》記載：“桂枝，入肝家而行血分，走經(jīng)絡而達營郁，善解風邪，最調(diào)木氣?！痹谔旎隃屑尤牍鹬Γ彩鞘柽_肝木之意。丹皮則善清肝木郁熱。此外還有吳茱萸、茵陳、麥芽等達木之品，臨證常作加減。

3 結(jié)語

黃元御作為清代著名醫(yī)學家，醫(yī)術(shù)精湛，窮盡畢生精研中醫(yī)學經(jīng)典古籍，理解深刻，認識獨到。用一氣周流理論解釋疾病的機理以遣方調(diào)藥。脾升胃降，中氣得運；中軸四維，相輔相成；暖水達木，溫補精血；貴陽賤陰，溫脾燥濕等，這些辨證思維對臨床指導老年貧血的診治用藥頗有意義。結(jié)合老年人的生理特性，在治療老年性貧血時要注意顧護中氣，溫運中土；同時也要溫暖腎水，滋補精血；疏肝達木，慎用清熱瀉火之品。黃氏辨證思維，博大精深，源遠流長，需要我們結(jié)合現(xiàn)代臨床靈活變通，以更好地發(fā)揮運用。