江蘇省第二中醫(yī)院/南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000

頭痛是由于外感與內(nèi)傷，致使脈絡(luò)拘急或失養(yǎng)，清竅不利所引起的以頭部疼痛為主要臨床特征的疾病。頭痛是臨床常見的自覺癥狀，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可發(fā)生于多種急慢性疾病的過程中[1]。早在殷商甲骨文中就有“疾首”的描述，頭痛病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，《素問》風(fēng)論中提到頭痛為“首風(fēng)”、“腦風(fēng)”，論及其癥狀表現(xiàn)，并提出頭痛的主要病因是外感和內(nèi)傷。張仲景在《傷寒論》中較詳細(xì)地描述了外感頭痛病的辨證論治?！度驑O一病證方論》中對(duì)內(nèi)傷頭痛有了較詳細(xì)的認(rèn)識(shí)。金元以后，對(duì)頭痛病的認(rèn)識(shí)越來越完善。《東垣十書》中記載頭痛可由外感與內(nèi)傷引起，根據(jù)病因和癥狀不同可分為傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛、氣虛、·血虛、氣血俱虛、厥逆頭痛等，并指出太陰和少陰頭痛?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·頭痛大法分內(nèi)外之因》中總結(jié)了頭痛病，指出：“頭痛由內(nèi)傷引起的，氣血痰飲、五臟氣郁之病，東垣論氣虛、血虛、痰厥頭痛之類是也；由外感引起的，風(fēng)寒暑濕之病，仲景傷寒、東垣六經(jīng)之類是也”。

1 病因病機(jī)

頭痛的病因分為外感和內(nèi)傷兩部分。外感頭痛是由于外邪上擾清空，壅滯經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈不通，不通則痛。在十二經(jīng)脈中手足三陽經(jīng)皆會(huì)聚于頭部，所以外邪首先侵襲頭部。在外邪中以風(fēng)邪為主，但“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”、六淫之首，常挾寒、濕、熱邪侵襲頭部。

若風(fēng)邪挾寒邪，寒為陰邪最易損傷陽氣，清陽受阻，寒性凝滯，不通則痛；若挾熱邪，熱性炎上，風(fēng)熱上壅，擾亂清空，氣血逆亂而疼痛；若挾濕邪，濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)，損傷陽氣，濕性重濁、粘滯，濕蒙清陽，氣血運(yùn)行不暢而疼痛。

內(nèi)傷頭痛是由于情志不遂、飲食勞倦、體虛久病、稟賦不足、房勞過度、跌仆損傷等因素，導(dǎo)致肝陽偏亢，痰濁中阻，瘀血阻竅，氣血虧虛，腎精不足等，以致頭竅失養(yǎng)，或清竅被擾，而發(fā)頭痛。頭為神明之府，“諸陽之會(huì)”，頭與五臟六腑之陰精、陽氣息息相關(guān)，凡能影響臟腑之精血、陽氣的因素都可以是頭痛的病因。頭痛的病位雖然在頭，但它與肝脾腎密切相關(guān)。風(fēng)、火、痰、瘀、虛為致病之主要因素。邪阻脈絡(luò)，清竅不利；精血不足，腦失所養(yǎng)，為頭痛之基本病機(jī)。

2 方藥解析

川芎茶調(diào)散出自于宋代《太平惠民和劑局方》，原方主治外感風(fēng)邪頭痛,由川芎、荊芥、薄荷、羌活、細(xì)辛、白芷、甘草、防風(fēng)組成，并用茶清調(diào)下。方中川芎性辛溫，善于祛風(fēng)活血、止頭痛，為君藥，薄荷、荊芥輕且上行，既能疏風(fēng)止痛，又能清利頭目，為臣藥。羌活、白芷均能疏風(fēng)止痛，其中羌活善治太陽經(jīng)頭痛(后腦連項(xiàng)痛)，白芷善治陽明經(jīng)頭痛(前額及眉心痛)；細(xì)辛散寒止痛，善治少陰經(jīng)頭痛(腦痛連齒)；防風(fēng)祛風(fēng)解表，以上各藥協(xié)助君、臣以增強(qiáng)疏風(fēng)止痛之效，均為佐藥。炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥。用時(shí)以茶清調(diào)下，取茶葉苦涼之性，清上降下，寓降于升，利于散邪，亦為佐藥之用。此方集辛散疏風(fēng)藥于一方，并少佐苦寒之品，即使巔頂風(fēng)邪從上而解，又無過分升散之虞，既升中有降，共奏疏風(fēng)邪、止頭痛之效。正如汪昂《醫(yī)方集解·發(fā)表之劑》中說：“此足三陽藥也。羌活善長(zhǎng)于治太陽頭痛，白芷長(zhǎng)于治陽明頭痛，川芎長(zhǎng)于治少陽頭痛，防風(fēng)為風(fēng)藥卒徒，皆能解表散寒，以風(fēng)熱在上，宜于升散也。所以在臨床上,常以川芎茶調(diào)散為基本方治療頭痛,如此方證相應(yīng),常獲桴鼓之效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者任某，男，37歲，從事修理汽車，多為露天工作。2015年6月12日初診。主訴：因“反復(fù)頭痛1年，加重1月”就診?；颊?年來，反復(fù)發(fā)作頭痛，以前額及顛頂疼痛為甚，呈重痛，與寒熱無關(guān)，頭痛開始的時(shí)間為每日上午十點(diǎn)以后，并逐漸加重，一般到下午減輕?；颊咴群笤诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭顱CT、頭顱MRI未見異常，診斷為：偏頭痛。服用止痛藥如芬必得等效果不佳，近1月來頭痛程度加重，伴頭暈，腿軟無力，嗜睡，懶言，無惡心嘔吐，無胸悶心慌，納可，二便尚調(diào)，睡眠安?；颊呒韧w健，無高血壓病等疾病史。

查體：血壓120/80mmHg,兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率70次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，雙下肢無明顯水腫。舌暗，苔薄白，脈數(shù)，余未見異常。

輔助檢查：血常規(guī)、生化：均在正常范圍內(nèi)；頭顱CT、頭顱MRI+MRA、腦電圖：未見異常。根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、四診合參，當(dāng)屬中醫(yī)“頭痛”范疇，證屬陽明受寒、夾風(fēng)邪上擾清竅，應(yīng)以祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)為治法，用川芎茶調(diào)散加減，處方如下：川芎15 g，當(dāng)歸10 g，細(xì)辛3 g，防風(fēng)10 g，辛夷10 g，薄荷6 g，蔓荊子15 g，藁本10 g，天麻10 g，鉤藤10 g，知母6 g，白芷10 g，僵蠶15 g，甘草3 g，茶葉一撮。7劑，水煎服，每日1劑。

二診(2015年6月19日)患者訴每日上午十點(diǎn)以后，頭痛減輕，仍伴頭暈，腿軟無力，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈數(shù)無力。處方調(diào)整為：川芎15 g，當(dāng)歸10 g，白芍10， g細(xì)辛3 g，辛夷10 g，藁本10 g，天麻10 g，鉤藤10 g，生芪30 g，人參10 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，葛根9 g，白芷10 g，甘草3 g，茶葉一撮。7劑，水煎服，每日1劑。

三診(2015年6月26日)患者每日上午十點(diǎn)以后，頭痛明顯減輕，已無頭暈，下肢軟無力減輕，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈稍弱。處方調(diào)整為：川芎15 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，細(xì)辛3 g，辛夷10 g，藁本10 g，天麻10 g，鉤藤10 g，生芪30 g，防風(fēng)10 g，葛根9 g，白芷10 g，白僵蠶10 g，荊芥10 g，薄荷10 g，甘草3 g，茶葉一撮。5劑，水煎服，每日1劑。

患者服用三診的五劑中藥后頭痛完全消失，下肢軟消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

4 按語

頭痛首先應(yīng)辨外感還是內(nèi)傷，結(jié)合患者的病史、癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)考慮為外感?；颊叱Ｄ曷短旃ぷ?，風(fēng)邪首先侵犯頭部。頭為諸陽之會(huì),凡五臟精華之血,六腑清陽之氣上會(huì)于此。汪昂著《醫(yī)方集解》中說:“以巔頂之上,惟風(fēng)藥可到也”。治療頭痛，從風(fēng)論治很重要?！端貑枴ぬ庩柮髡摗分兄赋觥皞陲L(fēng)者，上先受之”，十二經(jīng)脈中陽經(jīng)會(huì)聚于頭，所以風(fēng)邪侵襲頭部，會(huì)使頭部的氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)血脈阻塞不通，不通則痛，從而導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。結(jié)合頭痛的部位，本病病位當(dāng)屬厥陰、陽明，病程日久涉及到太陰。厥陰肝經(jīng)頭痛在巔頂部位，肝主疏泄，肝的生理特性是升、動(dòng)、散，寒為陰邪，最易傷陽，風(fēng)邪致病極為廣泛，風(fēng)邪夾寒侵?jǐn)_清空，頭竅被擾，而發(fā)為頭痛。受到風(fēng)寒之邪的侵襲，厥陰、陽明兩經(jīng)受到邪氣的侵犯，陰陽失調(diào)，厥陰之氣夾風(fēng)寒上逆輕竅阻礙陽明經(jīng)氣的運(yùn)行，使陰陽之氣無法交接，陽不入陰所導(dǎo)致，故出現(xiàn)前額及巔頂頭痛。厥陰肝氣旺易克脾土，加之寒邪內(nèi)盛，太陰陽氣受損致升清無力，出現(xiàn)頭暈，嗜睡，懶言，中陽下陷出現(xiàn)雙腿軟無力。故本病病性當(dāng)屬虛實(shí)夾雜，先以急則治其標(biāo)為治則，瀉其實(shí)，可用祛風(fēng)散寒，活血通絡(luò)之品治療，以驅(qū)邪外出，所以用川芎茶調(diào)散加減。

川芎茶調(diào)散中川芎歸經(jīng)為肝、膽、心包，恰入厥陰、太陰經(jīng)，以達(dá)祛風(fēng)活血而止痛的作用，而且川芎為“血中氣藥”，最為走竄，辛溫升散，能“上行頭目”，祛風(fēng)止痛，又能“下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)”，具有活血化瘀的作用，被認(rèn)為是治療頭痛的首選藥物，也是治療各經(jīng)頭痛的要藥。同時(shí)處方注重采用對(duì)藥配伍，如川芎配當(dāng)歸以溫通經(jīng)絡(luò)，白芷配細(xì)辛以溫經(jīng)散寒，天麻配鉤藤以平肝熄風(fēng)且天麻為治風(fēng)之神藥。藁本長(zhǎng)于厥陰經(jīng)頭痛，白芷、知母長(zhǎng)于陽明頭痛，蔓荊子、辛夷、薄荷輕而上行，善能疏風(fēng)止痛，升能清利頭目。僵蠶通經(jīng)活絡(luò)，以行藥力。細(xì)辛辛香走竄，宣泄郁熱，上達(dá)巔頂，通利九竅，善于祛風(fēng)散寒，防風(fēng)辛溫發(fā)散，氣味俱升，以辛散祛風(fēng)止痛為主，且止痛之力較強(qiáng)，兩藥合用加強(qiáng)疏風(fēng)止痛的作用。服藥時(shí)用清茶，茶葉苦涼輕清，清上降下，既可清利頭目，又能制諸風(fēng)藥之過于溫燥與升散，使升中有降，不致升散太過,甘草調(diào)和諸藥，緩和風(fēng)藥之燥。諸藥合用,共同起到疏散風(fēng)邪、活血通絡(luò)、止頭痛的作用。

經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，二診以緩者治其本為治則補(bǔ)其不足，加用生芪、人參、白術(shù)，不僅健脾益氣，且使受損太陽陽氣得以升清，濡養(yǎng)髓竅。生芪、白術(shù)、防風(fēng)為玉屏風(fēng)散制劑，補(bǔ)其衛(wèi)陽之不足。葛根以引藥上行。當(dāng)歸、川芎、白芍有四物之意，補(bǔ)血活血，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。

三診以標(biāo)本兼治為治則，去人參、白術(shù)，加用白僵蠶、荊芥、薄荷，進(jìn)一步疏散外邪，使得陰陽平衡。

綜上所述，通過川芎茶調(diào)散加減治療后使得厥陰、陽明、太陰之邪祛除，陰陽達(dá)到平衡，故頭痛止。

5 討論

川芎茶調(diào)散，集眾多辛散疏風(fēng)藥于一方，升散中寓有清降，具有疏風(fēng)止痛而不溫燥的特點(diǎn)，共同起到疏風(fēng)、活血、止痛的作用[2]?，F(xiàn)代研究表明，川芎提取物可擴(kuò)張腦血管，降血管阻力，顯著增加腦及肢體血流量，改善微循環(huán)，能降低血小板表面活性，抑制血小板凝集，預(yù)防血栓的形成，治療頭痛[3]。所以在川芎作為君藥的川芎茶調(diào)散，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[4],川芎茶調(diào)散可降低血粘度,改善微循環(huán),且能降低毛細(xì)血管通透性,增加組織器官供血,增強(qiáng)免疫功能和抗炎作用。也可以改善腦循環(huán)，以及中樞性鎮(zhèn)痛作用，從而有效治療頭痛[5]。

隨著社會(huì)的發(fā)展及人們工作生活壓力的加大，頭痛近年來的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尤其偏頭痛，流行病學(xué)調(diào)查資料顯示我國(guó)偏頭痛年患病率為9.3%，女性與男性之比約為3∶1[6]。在辨證論治的基礎(chǔ)上，川芎茶調(diào)散治療偏頭痛上取得較好的療效[7-9]。川芎茶調(diào)散在臨床上的應(yīng)用范圍很廣[10-12]，不僅可以治療偏頭痛，而且可以治療三叉神經(jīng)痛、鼻竇炎、副鼻竇炎等。臨床可根據(jù)辨證，靈活加減，以進(jìn)一步擴(kuò)大其應(yīng)用范圍。

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