劉瑜　代萌　王星　宋金輝

【摘要】目的 討論與輕型腦梗死進(jìn)展相關(guān)的危險(xiǎn)因素。方法 選取我院2015年7月～2018年7月在我院住院治療、確診為輕型急性腦梗死患者。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分≤3分。根據(jù)發(fā)病后神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀有沒有加重進(jìn)行分組，觀察組68例為輕型進(jìn)展性腦梗死，對(duì)照組72例為輕型穩(wěn)定性腦梗死?；仡櫺苑治霰容^兩組患者既往病史、不良嗜好、本次住院時(shí)的檢查及化驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果 觀察組中過度降壓、合并有糖尿病、高尿酸血癥的比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 過度降壓、既往有糖尿病史、高尿酸血癥與輕型進(jìn)展性腦梗死相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；既往有高血壓病、冠心病、慢性心衰病史，存在頸動(dòng)脈斑塊、高同型半胱氨酸血癥，存在不良嗜好吸煙、酗酒，一般情況中的年齡、性別與輕型腦梗死的進(jìn)展比較；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

【關(guān)鍵詞】進(jìn)展性腦梗死；穩(wěn)定性腦梗死；危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2018.32..02

【Abstract】Objective To Risk factors related to the progression of mild cerebral infarction were discussed.Methods All subjects were hospitalized in our hospital from July 2015 to July 2018， and were diagnosed as mild acute cerebral infarction. According to the National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS），the score was less than 3.According to the aggravation of nervous system defect symptoms，68 cases in the observation group were mild progressive cerebral infarction，72 cases in the control group were mild stable cerebral infarction.A retrospective analysis and comparison of the two groups of patients with medical history，bad habits， this hospital examination and laboratory results.Results The proportion of hypertensive， diabetes mellitus and hyperuricemia in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）.Conclusion Hypertension，diabetes mellitus and hyperuricemia were associated with mild progressive cerebral infarction （P<0.05）.History of hypertension， coronary heart disease，chronic heart failure， carotid plaques，hyperhomocysteinemia， bad habits of smoking and alcohol abuse， age and sex was not significantly correlated with the progression of cerebral infarction （P>0.05）.

【Key words】The progression of cerebral infarction；Stable cerebral infarction；Risk factors

進(jìn)展性腦梗死是指腦梗死發(fā)病6小時(shí)后患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損進(jìn)行性加重[1]，其病情的進(jìn)展可持續(xù)至數(shù)天后，據(jù)報(bào)道，其發(fā)病率約占全部腦梗死的26%～43%[2]，對(duì)患者造成了很大的危害。為了對(duì)進(jìn)展性腦梗死有更早的預(yù)測及干預(yù)，我們回顧性地分析了診斷明確的、在我科住院治療的140例輕型腦梗死患者的有關(guān)臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年7月～2018年7月住院治療的急性腦梗死患者140例，所有患者均符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且NIHSS評(píng)分≤3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS評(píng)分>3分者，TIA、心源性腦栓塞、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性及感染性疾病、嚴(yán)重的意識(shí)障礙、有明確的感染病灶所致高熱、嚴(yán)重營養(yǎng)不良惡液質(zhì)、消化道出血、近期做過大手術(shù)的患者。觀察組68例為進(jìn)展性腦梗死，發(fā)病72小時(shí)內(nèi)NIHSS評(píng)分增加≥2分[4]為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男39例，女29例，平均年齡66.7歲。對(duì)照組72例為穩(wěn)定性腦梗死，其中男39例，女33例，平均年齡65.4歲。兩組患者一般資料對(duì)比；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)所有患者入院時(shí)進(jìn)行詳細(xì)地詢問病史及體格檢查，有兩名醫(yī)生分別評(píng)估NIHSS評(píng)分。計(jì)算BMI（男>27 kg/m2、女>25 kg/m2為肥胖）；入院當(dāng)時(shí)檢查頭顱CT、心電圖；入院24小時(shí)內(nèi)空腹采集非輸液肘部靜脈血，立即送檢，采用SIE-MENS ASVIA全自動(dòng)血液生化分析儀。常規(guī)化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目有血常規(guī)、肝腎功能、血脂分析、血凝四項(xiàng)、各時(shí)段的血糖、血同型半胱氨酸、血尿酸、頸動(dòng)脈彩超、全胸片。化驗(yàn)指標(biāo)：同型半胱氨酸>16 umol/L判定為升高。尿酸男性>420 umol/L、女性>360 umol/L判定為升高。根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》2016版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)來定義高脂血癥。按照《中國急性缺血性腦卒中指南》2010版中的規(guī)范處理原則，對(duì)所有患者進(jìn)行抗栓（拜阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg）治療，對(duì)于有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的單用氯吡格雷75 mg，他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、中成藥活血化瘀、營養(yǎng)腦細(xì)胞等，同時(shí)予加強(qiáng)護(hù)理、指導(dǎo)早期康復(fù)訓(xùn)練。既往有高血壓病患者符合的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，或平時(shí)一直口服降壓藥治療。所有患者在入院后均進(jìn)行血壓的監(jiān)測，根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）/美國卒中協(xié)會(huì)（ASA）的對(duì)于急性腦卒中的處理意見，血壓高于220/120 mmHg[5]時(shí)予適度降壓處理，24小時(shí)內(nèi)血壓降低大于初測血壓的30%為過度降壓。合并糖尿病者予指導(dǎo)飲食，統(tǒng)一規(guī)定三餐進(jìn)餐時(shí)間及食物熱量，每天至少4次血糖監(jiān)測，予胰島素或口服藥物控制血糖，血糖的目標(biāo)值控制范圍為7.7～10 mmol/L，降糖的同時(shí)注意預(yù)防低血糖。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的血壓值、血糖控制情況、血脂、血尿酸及頸動(dòng)脈彩超檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0軟件，比較率和均數(shù)采用卡方及t檢驗(yàn)，二元logistic回歸分析，P<0.05判斷差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般臨床情況對(duì)比

一般臨床情況中的年齡、性別、吸煙、飲酒、肥胖、高血壓病、冠心病、慢性心衰、血脂指標(biāo)、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、頸動(dòng)脈斑塊等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其中合并糖尿病、高尿酸血癥和過度降壓存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 二元logistic回歸分析

在校正了患者年齡、性別等因素后，觀察組中合并糖尿病、高尿酸血癥、過度降壓這三個(gè)因素與輕型腦梗死的進(jìn)展有關(guān)；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討 論

在我國，腦梗死屬于常見病、多發(fā)病，它嚴(yán)重?fù)p害了我國人民的身體健康。腦梗死后遺癥嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，患者家庭在經(jīng)濟(jì)及精神上背負(fù)了巨大的負(fù)擔(dān)。進(jìn)展性腦梗死有著更高的致殘率甚至致死率，目前，國際上對(duì)于進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制尚無權(quán)威定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與血流動(dòng)力學(xué)及異常的血液成分有關(guān)，其根本原因依然圍繞動(dòng)脈的硬化[6]。

在各國的指南上，對(duì)于腦梗死急性期的血壓控制范圍尚未統(tǒng)一。Caso[7]等認(rèn)為，在腦梗死急性期，血壓升高可看成是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制，可增加缺血半暗帶的供血，使腦細(xì)胞得到保護(hù)。但如果血壓持續(xù)升高，也會(huì)引起嚴(yán)重的后果，使腦灌注過度、腦水腫加重，從而增加了腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)美國AHA/ASA的急性腦卒中指南，當(dāng)收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥120 mmHg時(shí)，應(yīng)予以降壓治療。需注意防止降壓過快或降壓幅度過大[8]。狹窄血管遠(yuǎn)端的血流灌注在血壓比平時(shí)降低30%時(shí)會(huì)嚴(yán)重不足，所以側(cè)支循環(huán)差的部位將會(huì)發(fā)生梗死，神經(jīng)缺損加重，表現(xiàn)為進(jìn)展性腦梗死。文獻(xiàn)研究表明[9]，腦梗死急性期的血壓控制范圍最好在140～150/90～100 mmHg；過高或過低的血壓均與病情進(jìn)展有關(guān)。當(dāng)然，在實(shí)際臨床工作中，將血壓控制在理想范圍也有著諸多困難，尤其在老年患者中，常見合并多器官功能不全，如慢性心衰、慢性腎功能不全等，對(duì)降壓藥過于敏感、口服很低劑量的降壓藥就可以使血壓出現(xiàn)明顯的下降；當(dāng)血壓過低、腦灌注不足時(shí)，由于需要顧及心臟功能而不能足量快速地補(bǔ)液擴(kuò)容，這亦是臨床工作的實(shí)際困難。

糖尿病是冠心病的等危癥，高血糖也是腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。長期高血糖使得全身大血管及微血管發(fā)生彌漫性改變；高血糖亦可導(dǎo)致血液呈高滲狀態(tài)，使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生水腫，阻礙血流再灌注；血液的粘滯度因?yàn)楦哐窃黾恿?，紅細(xì)胞的變形能力減退了；高血糖時(shí)乳酸堆積過量會(huì)引起酸中毒，酸中毒又進(jìn)一步惡化了神經(jīng)損傷；腦循環(huán)的灌注因以上種種因素而下降，出現(xiàn)梗死的進(jìn)展。

近年來，圍繞著高尿酸血癥與急性腦梗死、高血壓病、糖尿病、冠心病等疾病之間的關(guān)系有很多的研究。有研究認(rèn)為，高尿酸是腦梗死發(fā)生進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其可能的機(jī)制如下：尿酸促進(jìn)LDL-C氧化，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化；高尿酸使氧自由基增加，加重炎癥反應(yīng)；高尿酸促進(jìn)了血小板的聚集，引起血栓形成；尿酸鹽結(jié)晶在高尿酸血癥時(shí)被析出，并在血管壁上沉積下來，從而引起血管內(nèi)膜的直接損傷[10]。本次研究顯示，過度降壓、合并糖尿病、高尿酸與輕型腦梗死的進(jìn)展關(guān)系密切，因此，在治療過程中，應(yīng)著重關(guān)注這些因素，減輕神經(jīng)功能的損害，從而改善患者的預(yù)后。

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本文編輯：趙小龍