論透熱法、寒熱平調(diào)法在糖尿病中的運用※

成艷麗，王 玉，龍 莎，通信作者：彭 濤,2

(1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030024；2.山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院，山西 太原 030013)

黃連類方是《傷寒論》中核心類方之一，其功效不僅治療外感類疾病，亦可廣泛應用于各種內(nèi)傷雜病的治療。近代最先提出類方體系的是傷寒大家左季云先生[1]，在《傷寒論類方匯參》中，黃連類方雖然沒有被單獨列為一個方門，但并不代表黃連類的處方不重要或說其配伍沒有自身規(guī)律?！秱擃惙絽R參》中涉及黃連的處方共有9個，分別是葛根黃芩黃連湯、大黃黃連瀉心湯、干姜黃芩黃連人參湯、甘草瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、黃連湯、黃連阿膠湯、小陷胸湯等。筆者試從自己的學習體悟，論述葛根黃芩黃連湯、黃連湯的配伍之意，以及此二方用于治療糖尿病的指征。

在臨床中，單純從氣陰兩虛的辨證角度去治療糖尿病[2]，臨床療效有待商榷。所以改變用方思路來治療本病是非常有必要的。絕大多數(shù)糖尿病患者，都伴有上焦有浮熱的病機，我們應該從另外一種角度思考這種虛熱的來源，而不能一味地認為糖尿病的病機都為氣陰兩虛。《素問·六微旨大論》曰：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰；陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陽之上，寒氣治之，中見少陰；厥陰之上，風氣治之，中見少陽；少陰之上，熱氣治之，中見太陽；太陰之上，濕氣治之，中見陽明?！庇昧?jīng)的標本中氣理論分析糖尿病的臨床表現(xiàn)，得出糖尿病的病變經(jīng)絡為陽明經(jīng)、少陽經(jīng)。因陽明經(jīng)最易化燥；少陽經(jīng)只有熱化的趨勢，而無寒化的趨勢。疾病的產(chǎn)生都離不開一個發(fā)生發(fā)展的過程，如陽明經(jīng)出現(xiàn)燥熱化的狀態(tài)，其內(nèi)必須先有火氣的引動，最后才有化燥的趨勢(此處指的是素體陰分足的患者)。因受仝小林教授運用不同劑量葛根芩連湯治療2型糖尿病的啟示[3]，筆者發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯的配伍暗含清少陽之熱與透達陽明之熱的道理，現(xiàn)分析如下。

1 葛根黃芩黃連湯

《桂林古本傷寒雜病論》中關于葛根黃芩黃連湯的條文共有3條[4]，分別是：“太陽病桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，熱未解也；喘而汗出者，葛根黃連黃芩甘草湯主之。”“三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，若發(fā)汗則譫語、遺尿，下之，則手足逆冷、額上出汗；若自汗者，宜白虎湯；自利者，宜葛根黃連黃芩甘草湯?！薄盎魜y證，有虛實，因其人本有虛實，證隨本變故也。虛者脈濡而弱，宜理中湯；實者脈急而促，宜葛根黃連黃芩甘草湯?！备鶕?jù)吳雄志教授五法六經(jīng)理論可知，此方用葛根升提，透達陽明經(jīng)的熱邪，用黃芩瀉少陽之火，用黃連瀉少陰之火，體現(xiàn)了子母并治的思想，故此方可以治療傷寒誤下所致的下利、三陽合病的心悸、熱霍亂等，病機均為邪熱內(nèi)蘊于陽明，內(nèi)傳少陰[5]。依據(jù)《傷寒論》中邪熱內(nèi)蘊，腐蝕腸中膏脂的理論，現(xiàn)代臨床多用于慢性結腸炎、糖尿病的治療，而對于糖尿病的治療，其機制亦為邪熱內(nèi)蘊于陽明經(jīng)，以致患者出現(xiàn)口渴、多食、多尿的癥狀[6-7]，治療多采用養(yǎng)陰清熱的方法[8]，而對本方的運用甚少，頗為可惜。若遇糖尿病患者左右關脈大而有力，用本方加減常可收到意外之效。因運用標本中氣分析，化燥、化熱的經(jīng)脈只有陽明經(jīng)、少陽經(jīng)、少陰經(jīng)，故遇兩關脈大而有力的患者(提示木化火過旺，兼有陽明熱)，使用此方能恰合病機，然后在此基礎上養(yǎng)陰解毒，才能事半功倍。

臨床上還有一些糖尿病患者，其上焦烈焰正盛，其中焦卻虛寒至極，沾不得一絲純寒純熱的藥方，用八綱中的寒熱辨證處理此類患者的病情是矛盾的，這提示我們應從寒熱并用的角度去思考此類患者的用藥處方。仔細觀察會發(fā)現(xiàn)，此類患者大多數(shù)舌淡或舌尖稍紅，苔少，脈弱無力，并伴有怕冷、便溏的癥狀，其上焦熱的來源正如《四圣心源》中所述：肺不能斂降，心火炎于上，脾濕木陷，治當從降心火以溫胃土，溫脾以開心火下行之路[9]。這與張錫純先生所言“心火下溫胃土”不謀而合。

2 黃連湯

《傷寒論》中關于能溫中又能溫升肝經(jīng)之方，首考慮黃連湯。黃連湯的條文只有一條，第173條：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔者，黃連湯主之?！彼幬锝M成為：黃連、干姜、桂枝、黨參、半夏、甘草、大棗。歷來醫(yī)家大都認為此方不是仲景原方，因其配伍內(nèi)外同治，而不知仲景用藥即是有其病則用其藥，不能拘泥于表里、寒熱之間。本方實為半夏瀉心湯去黃芩易桂枝而成[10]，亦為辛開苦降之變法也。桂枝一藥，內(nèi)可溫太陰，外可輕撥太陽之機。多數(shù)醫(yī)家認為此方可用瀉心類方代用，其實不然。瀉心類方雖然可以平調(diào)寒熱，解上熱下寒之局，但是對于太陽不開之人(陽氣不能正常敷布于體表)效果較差?！斗鲫栔v記》中[11]立有一法，即著名的桂枝法開中焦，為寒熱不平衡之人而設，此法即是黃連湯的變法，只不過盧氏桂枝法適用于太陽不開，中焦寒濕過盛導致的一系列病證。而此方則是為中焦寒熱錯雜，又伴隨太陽不開之局而設的處方。太陽開，則三陽開泰之局成，陽明不易化燥，少陽樞機靈動；太陰開，則水濕之氣不易停留，上焦心火易下溫胃土，不會停留于上焦造成浮熱。太陽要正常的開達于外，需要少陰的熱氣作為底子，因太陽本寒而標熱，少陰本熱而標寒，太陽與少陰互為表里，只有少陰氣足，太陽陽氣才能達于外，故運用本方平調(diào)太陽不開的寒熱錯雜之人，有時需佐以溫少陰之藥才能奏效。明白此理，可拓寬本方的運用范圍。臨床常見的糖尿病患者，癥見上焦浮熱四起，中焦一派虛寒之象，還有怕風之狀，此方最為合適。方中黃連入血，化血中之邪熱，佐以黃芩，木火二氣同治，半夏通利中焦，開達陽氣下行之路，干姜溫中，炙甘草、大棗補中，以土伏火，桂枝開達陽氣于外，于上則燥熱除，因心火下行，溫胃土；于中則樞軸靈動，太陰正常運化水濕，不至于心火下行時道路受阻，陽氣又反于上，灼于肺；于外則體外之陽正常輸布。

總之，治療糖尿病應當跳出養(yǎng)陰清熱的常規(guī)套路，試著從熱的來源考慮患者的內(nèi)在病因病機。對于關脈大而有力的患者采用透達陽明經(jīng)熱邪，佐以瀉火解毒養(yǎng)陰的辦法治療；對于寒熱錯雜的患者，當以開達心火下行之路為要，佐以清泄陽木(膽火)、陰火(心火)之藥，則可收到事半功倍之效。