志剛

1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津市南開區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300102

半夏瀉心湯最早見于張仲景的《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆……但滿而不痛者，此為痞。柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯[1]。(149)”，《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》云：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之[2]。(10)”此方由半夏半升(洗)、黃連一兩、黃芩三兩、干姜三兩、人參三兩、大棗十二枚、炙甘草三兩組成，主治寒熱錯雜之痞證，癥見心下痞，但滿而不痛，或嘔吐或腸鳴下利。

1 方解

1.1 病機 “痞證”的病名首見于《黃帝內經(jīng)》，稱之為“否”、“否塞”、“否隔”[3]。仲景在《傷寒論》中治療痞證設立的是瀉心湯，有大黃黃連、附子、半夏、甘草、生姜五個瀉心湯。其中半夏瀉心湯主要治療是寒熱錯雜之痞證，即太陰脾虛寒，陽不足導致陰位少陽與胃熱導致的陽位少陰同時存在，從而出現(xiàn)陰氣無以升，陽氣無以降的陰陽否塞之證候。

1.2 否、泰卦象解 《素問·六微旨大論》云：“言天者求之本，言地者求之位，言人者求之氣交?！睔饨唬粗戈庩柕臍饨?，天地氣交，則萬物化生。這里天地的氣交就是指陰陽的氣交。天地的氣交對應的是《周易》64卦中的泰卦，泰卦的布局是上坤下乾，乾為天，坤為地，天在下而地在上，天氣屬陽則向上升，地氣屬陰則向下降，天地交則萬物通。故“泰”卦曰:“泰者，通也。天地陰陽相交而和，萬物生成故為泰。小人在外，君子在內。”“否”卦正好與“泰”卦布局相反，乾上坤下，《易》彖曰：“否……則是天地不交，而萬物不通也；上下不交，而天下無邦也。內陰而外陽，內柔而外剛，內小人而外君子。小人道長，君子道消也。[4]”否卦中天氣向上升，地氣向下降，天地不能交通，陰陽氣交不能實現(xiàn)，因此出現(xiàn)樞機不通之象。然由否轉泰的過程則反應在《傷寒論》太陽病篇痞證，其中痞證則對應“否”卦這一狀態(tài)，《傷寒論》中對于痞證的治療用的是瀉心湯，這里的瀉并非指補瀉，而是通的意思。

1.3 方藥淺析 半夏瀉心湯中主藥半夏功善開結，能夠打開上下交通的道路，《神農本草經(jīng)》言：“半夏，味辛平，主傷寒、寒熱、心下堅、下氣、喉咽腫痛、頭眩胸張、咳逆腸鳴、止汗。”黃連、黃芩苦寒瀉熱和胃，可以幫助少陰離火的下降，《神農本草經(jīng)》云：“黃芩，味苦平，主諸熱，黃膽，腸澼，泄痢，逐水，下血閉”?！渡褶r本草經(jīng)》載：“黃連，味苦，寒。主熱氣目痛，眥傷泣出，名目，腸澼，腹痛，下利，婦人陰中痛。久服，令人不忘?！备山?、人參、炙甘草、大棗目的在于助陽、除寒、助脾，用于脾寒陽不足的陰位乏陽。干姜味辛溫，可溫中散寒，助陽通脈，陳修園曰:“干姜氣溫，秉足厥陰風木之氣，若溫而不烈，則得沖和之氣而屬土也，味辛，得陽明燥金之味，若辛則不偏，則金能生水而轉潤矣，故干姜為臟寒之要藥也”[5]。

1.4 臨床應用 本方現(xiàn)代常用于急慢性胃腸炎、慢性結腸炎、慢性肝炎等屬中氣虛弱，寒熱互結者。亦被廣泛應用于復發(fā)性口瘡，妊娠惡阻等疾病。姚春陽[6]、楊桂珍[7]臨床研究表明半夏瀉心湯能明顯改善幽門螺桿菌相關性胃炎患者的臨床癥狀，減輕胃黏膜炎變程度，對HP感染有較好的清除作用。

2 驗案舉隅

2.1 失眠 患者肖某，女，60歲，就診時間：2018年3月28日。幾日前與家人生氣后，睡眠欠安，入睡困難，易醒，胃脘部不適，阻塞感，偶有悶痛，納可，大便暢，唇干，喜飲水，不畏寒，小腹部涼，舌淡苔白。予半夏瀉心湯加減。處方：清半夏30 g，黃芩30 g，黃連20 g，干姜20 g，炙甘草30 g，黨參30 g，大棗12枚，附子20 g，4劑水煎服。囑患者久煎，忌食冷、辣、海鮮等食物。2018年4月2日二診：癥狀有所緩解，胃脘部仍有悶脹感，續(xù)予原方3劑。2018年4月5日三診：前證大好，覺小腹部涼，睡眠好轉，多夢，大便暢，舌紅苔薄白。處方：黑順片20 g，黨參30 g，茯苓30 g，白術30 g，白芍30 g，桂枝50 g，干姜20 g，生地60 g，生龍骨10 g，生牡蠣10 g。7劑，水煎服。

按語：《內經(jīng)》云：“天有晝夜，人有寤寐。日出地則明，則為晝，于易卦則為晉卦；晉者上離下坤，離為火為日，坤為地。太陽出于地上，則為明亮。日入于地則暗，則為夜，于易卦則為明夷卦；明夷坤上離下，為夜，亦為寐?！标栁簧訇?，陰位少陽，樞機不利，互不升降。因此患者睡眠差，入睡困難。正常睡眠是由晉入明夷，半夏瀉心湯中主藥半夏功善開結，打開上下交通的道路，黃連、黃芩幫助離火的下降，人參、干姜、炙甘草、大棗用于幫助坤土的上升。離火降于下，坤土升于上，明夷的格局生成，樞機恢復正常運轉，則睡眠就會有所改善。陰升陽降如常，痞塞的癥狀自然就有所緩解。

2.2 干嘔 患者呂某，女，64歲。就診時間：2017年10月13日。癥見惡心干嘔，納呆，疲勞，不畏寒，大便不暢，不喜飲水。予半夏瀉心湯加減。處方：黃芩30 g，黃連10 g，干姜30 g，炙甘草50 g，黨參30 g，清半夏10 g，桂枝30 g，麩炒枳殼20 g，姜厚樸20 g。4劑，水煎服。囑忌食冷、辣、海鮮等食物。二診：惡心、納呆好轉，大便日1次，仍覺疲勞。處方：黑順片10 g，黨參20 g，茯苓30 g，白術30 g，白芍30 g，桂枝30 g，干姜10 g，酒萸肉20 g。7劑，水煎服。囑患者久煎。

按語：《傷寒論》中關于痞證病位的描述為“心下”，瀉心，實為瀉少陰。陰位少陽與陽位少陰的情況同時存在，從而出現(xiàn)陰氣無以升，陽氣無以降的陰陽否塞之證候。人體的陰陽氣機不通暢，從而導致痞證的產(chǎn)生。樞機不利，離火不降胃氣上逆則嘔。方中半夏功善開結，又善降逆止嘔，可打開上下交通的道路，方中黃連、黃芩苦寒瀉熱和胃，可以幫助離火的下降。因此患者服藥后樞機得復，陽降陰升而否轉為泰，諸癥自除。

3 小結

痞證是臨床常見病證之一，《傷寒論》中對于痞證的病因病機、證候以及治法方藥作了詳細的論述，為臨床提供了辨治痞證的基本思路與方法?！秱摗け嫣柌∶}證并治》中表證誤下，損傷脾胃，樞機不利而發(fā)為痞證，而痞證又有著熱痞、寒熱錯雜痞、虛實夾雜痞等諸多證型。因此臨床應遵仲景之法，在六經(jīng)辨證的基礎上，詳審病因病機，博思廣用，遣方用藥要圓融變通不拘成法，活用經(jīng)方，才能達到更佳的臨床效果。