張挺，周云峰，柏金明，潘慧星，周健，瞿平

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 鹽城 224005）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）已成為老年男性的常見疾病，BPH的常見癥狀為以排尿困難為主的下尿路癥狀。鈥激光前列腺剜除術(shù)（Holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP）因其療效好、并發(fā)癥少，逐漸代替經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)[1]。中老年人的勃起功能障礙（erectile dysfunction,ED）發(fā)病率與BPH有相關(guān)性[2]。HoLEP對患者的勃起功能同樣存在影響。本研究發(fā)現(xiàn)在HoLEP中保留精阜近端的尿道黏膜組織對于患者術(shù)后性功能的恢復(fù)具有促進作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月-2017年6月于江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院泌尿外科具有正常性功能的前列腺增生患者50例，年齡54～71歲。隨機分為HoLEP組和改良HoLEP組，每組25例。納入標準：①年齡50～75歲的BPH患者；②測定前列腺特異性抗原（prostate specific antigen, PSA）、最大尿流率、膀胱殘余尿及前列腺B超等確診為BPH；③行尿流動力學檢測，結(jié)果為膀胱出口梗阻，逼尿肌功能正常或基本正常；④半年內(nèi)未治療過ED。排除標準：①合并包括糖尿病，嚴重心肺功能不全，凝血功能異常等全身性疾??；②合并神經(jīng)源性膀胱等末梢神經(jīng)性疾??；③有前列腺手術(shù)史，或有膀胱頸攣縮等疾病；④PSA升高或疑似前列腺癌；⑤沒有固定性伴侶者。術(shù)前均告知患者術(shù)后可能會出現(xiàn)性功能障礙、逆行射精等并發(fā)癥。所有手術(shù)均由本科同一位醫(yī)生完成，術(shù)后兩組患者均進行定期隨訪。研究均獲得鹽城市第一人民醫(yī)院倫理委員會的批準，患者均簽訂了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 改良HoLEP組 患者麻醉成功，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。沖洗液為0.9%的氯化鈉3 000 ml。經(jīng)尿道直入膀胱鏡及鈥激光光纖，設(shè)置激光為能量2.0 J，頻率40 Hz，功率為80 W。在精阜內(nèi)側(cè)＞1 cm處用鈥激光橫行切開一標志線，遂以標志線5點及7點方向為界向左右側(cè)切割至外科包膜并進一步推進，直至剜除整個前列腺體，將前列腺推向膀胱，保護精阜至標志線間的尿道黏膜及少量腺體不受損傷。仔細止血，最后用粉碎機粉碎并吸出膀胱內(nèi)前列腺組織，送病理檢驗。術(shù)后留置22F三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.2 HoLEP組 采用傳統(tǒng)三葉法剜除前列腺組織，即不保留精阜附近組織及尿道粘膜，其余同改良HoLEP組。

1.3 手術(shù)儀器

手術(shù)采用VersaPulse100W鈥激光發(fā)生器（美國Lumenis公司）及配套膀胱鏡（德國STORZ公司），行前列腺剜除術(shù)時使用功率80 W。

1.4 觀察指標

①國際勃起功能癥狀評分表（international index of erectile function 5, IIEF-5）：在術(shù)前由專門的研究人員指導(dǎo)填寫，并在術(shù)后6個月隨訪時再次填寫；②患者入院后行夜間陰莖脹大實驗（nocturnal penile tumescence test, NPT）檢測，連續(xù)3次。并于術(shù)后拔除尿管后和術(shù)后6個月隨訪時再次檢測；③所有NPT檢測均采用RigiScan檢測儀（美國Timm公司），由專人指導(dǎo)，將傳感器包繞患者陰莖根部及冠狀溝處，固定好設(shè)備后患者可進入睡眠狀態(tài)，于次晨取下傳感器，每位患者檢測3次；④有效勃起評價標準：陰莖頭部及根部硬度≥70%，陰莖頭部延長＞2 cm，根部增加＞3 cm，持續(xù)≥10 min。每晚有1次有效勃起即被認為正常；⑤IIEF-5評價標準：正常（22～25分），輕度ED（12～21分），中度ED（8～11分），重度ED（0～ 7分）。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者在手術(shù)前后均填寫了IIEF-5，在術(shù)前以及術(shù)后的1周進行NPT檢測。其中的31例在術(shù)后6個月隨訪時檢測了NPT。

根據(jù)IIEF-5問卷評分，HoLEP組患者術(shù)前的ED發(fā)生率為68.0%（17/25），改良HoLEP組患者為72.0%（18/25），經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.100，P=0.758）。HoLEP組患者術(shù)后的ED發(fā)生率為68.0%（17/25），改良HoLEP組患者為36.0%（9/25），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.130，P=0.024），改良HoLEP組低于HoLEP組。

而根據(jù)NPT檢測結(jié)果，HoLEP組患者術(shù)前的ED發(fā)生率為60.0%（15/25），改良HoLEP組患者為56.0%（14/25），經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.080，P=0.774）。HoLEP組患者術(shù)后的ED發(fā)生率為52.0%（13/25），改良HoLEP組患者為24.0%（6/25），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.160，P=0.041），改良HoLEP組低于HoLEP組。

3 討論

良性前列腺增生是種因前列腺緩慢增生，最終引起膀胱出口梗阻及相應(yīng)的下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms, LUTS）的疾病。BPH是一種慢性進展性疾病，部分患者需要外科學干預(yù)，采用手術(shù)方式解除LUTS癥狀以改善生活質(zhì)量[3]。BPH的手術(shù)方式有很多種，其中HoLEP作為一種新興的術(shù)式，目前在國內(nèi)外泌尿外科界得到廣泛推廣[4]。鈥激光是一種利用其微爆破能力切割軟組織的新型手術(shù)用激光，其光效高，組織損傷小的特點決定了其能完美地適用于前列腺剜除手術(shù)中。HoLEP能夠解除LUTS癥狀，而前者具備出血少、恢復(fù)快的特點，更加受外科醫(yī)生的青睞。

與BPH一樣，ED也是中老年男性的常見病，有研究表明，BPH和ED常共同存在[3]。有研究表明，BPH引起的LUTS癥狀能夠影響患者的心理，造成患者緊張情緒，降低患者的性能力從而導(dǎo)致ED。BPH患者的ED發(fā)生率較正常人明顯較高[5]。HoLEP能夠去除LUTS癥狀，相應(yīng)地對術(shù)后勃起功能的恢復(fù)起到一定作用。

筆者將BPH患者隨機分為HoLEP組和改良HoLEP組，對HoLEP組進行傳統(tǒng)的前列腺鈥激光剜除術(shù)，對改良HoLEP組進行改良的前列腺鈥激光剜除術(shù)，即在術(shù)中注意保留精阜近端1cm左右范圍的組織及尿道粘膜。檢測術(shù)前及術(shù)后患者的勃起功能。結(jié)果表明，HoLEP組患者手術(shù)前后的ED發(fā)生率變化不大，這說明HoLEP本身是安全的，其本身對于患者的勃起功能影響不大。而改良HoLEP組術(shù)后的ED發(fā)生率顯著下降，這說明保留精阜附近的尿道黏膜和組織對保護患者的性功能是有作用的。這個結(jié)果在IIEF-5問卷評分和NPT檢測結(jié)果中是一致的。需要補充說明的是，本文中采用的改良HoLEP保留了精阜近端1 cm尿道黏膜和少量前列腺組織，但由于大部分前列腺組織已經(jīng)被剜除，保留的少量組織不會引起患者術(shù)后明顯的癥狀，不影響手術(shù)的效果。

本研究表明，改良HoLEP能保留精阜附近的尿道黏膜和組織，改善患者的性功能，這可能是由于改良HoLEP保護了勃起所需要的相關(guān)神經(jīng)和血管。有學者報道，HoLEP能夠去除LUTS癥狀對勃起相關(guān)神經(jīng)的刺激，對術(shù)后勃起功能的恢復(fù)起到正面作用[6]。但HoLEP作為一種固體激光，能夠在切割組織的同時產(chǎn)生一定的熱效應(yīng)[7-8]，HoLEP可能會損傷泌尿生殖道，破壞其物理性，從而影響勃起的神經(jīng)血管束[9-11]。而這兩方面的效應(yīng)可能在本研究中互相抵消，體現(xiàn)在常規(guī)HoLEP組手術(shù)前后ED發(fā)生率沒有顯著改變。而改良的HoLEP保護了勃起的相關(guān)神經(jīng)血管束，故而術(shù)后患者的ED發(fā)生率顯著下降。

綜上所述，保留精阜附近的尿道黏膜和組織的改良HoLEP能夠降低患者術(shù)后ED發(fā)生率。該手術(shù)方法能夠最大程度保護患者的性功能，值得進一步推廣應(yīng)用。