■ 李瀟漪 滕宏飛 杜 寧 朱雨蕾 沈楨巍

1 行業(yè)內競爭

1.1 私立醫(yī)院數(shù)量激增，集中于低技術壁壘?？祁I域

2009年新醫(yī)改以來，私立醫(yī)院數(shù)量持續(xù)高速增長，然而數(shù)量的增加并未帶動相應的市場份額提升，服務人數(shù)僅為整個醫(yī)療市場的10%。大規(guī)模的私立資本集中在專科領域：美容整形和牙科因醫(yī)保不覆蓋，為私立醫(yī)院創(chuàng)造了與公立醫(yī)院平等的價格競爭平臺。加之良好的服務和市場推廣，美容整形和牙科專科醫(yī)院在2003-2012年達到了18%的年均增長率[1]。私立兒科醫(yī)院的發(fā)展源于市場對高服務質量的追求以及相對低的價格敏感性，體檢行業(yè)則因技術壁壘低為私立資本創(chuàng)造了良好的準入條件。私立婦產(chǎn)科和男科醫(yī)院則滿足了客戶對隱私性的訴求，在過去十年達到近20倍的增長。然而在大綜合、高技術壁壘的?？祁I域還鮮有富有競爭力的私立醫(yī)院。

1.2 退出成本降低，大資本涌入推動行業(yè)整合

根據(jù)德勤《China′s healthcare provider market- riding the waves of reform》報告，我國醫(yī)療資本市場從2013年開始蘇醒，兼并收購案在數(shù)量和總價上分別在過去10年總和的基礎上增長了35%和64%，在收購類別上涉及專科、全科、公立醫(yī)院私有化等各種類型[2]。資本市場的活躍為經(jīng)營不善的私立醫(yī)院提供了不錯的退出機制。著眼未來，行業(yè)競爭將越發(fā)激烈，大資本投入將推動行業(yè)內整合，未來將有可能出現(xiàn)具有資本優(yōu)勢的大型、連鎖醫(yī)療集團。

2 新進入者威脅

私立醫(yī)院的投資與并購從2013年起明顯升溫，并在2016年達到高峰。傳統(tǒng)意義上說，私立醫(yī)院投資成本高，回報周期長，投資風險大，進入壁壘非常高。然而在巨大的市場潛力及政策支持下，行業(yè)壁壘并未放緩投資者的腳步。醫(yī)院估值迅速上升，無論是A股還是港股市場，醫(yī)院資產(chǎn)的估值整體高于醫(yī)療健康行業(yè)的平均水平。投資參與者也不再單一，除了老牌醫(yī)療機構、國有企業(yè)及產(chǎn)業(yè)集團外，私募、風險等金融機構紛紛入局，謀求轉型的地產(chǎn)公司、醫(yī)生集團、醫(yī)院管理層也成為新興力量。新進入者投資的目的和特點主要有以下3方面。

2.1 醫(yī)療服務機構作為強勢的消費終端，對其進行產(chǎn)業(yè)鏈整合帶來的戰(zhàn)略價值吸引了行業(yè)上游企業(yè)資本

投資參與者中藥品與醫(yī)療器械企業(yè)達65%[3]。以復星醫(yī)藥為例，其醫(yī)療板塊覆蓋全產(chǎn)業(yè)鏈，包括藥品研發(fā)、生產(chǎn)，醫(yī)療器械及醫(yī)學診斷產(chǎn)品代理，醫(yī)療產(chǎn)品分銷、零售以及醫(yī)療服務。2009年復興醫(yī)藥已陸續(xù)完成了對和睦家、安徽濟民、岳陽廣濟等多所醫(yī)院的投資并購[4]。醫(yī)院體系的建立將為復興旗下產(chǎn)業(yè)鏈前端的藥品和醫(yī)療器械提供天然銷售平臺。產(chǎn)業(yè)鏈整合所帶來的成本優(yōu)勢、價格壟斷、規(guī)模效應都將為醫(yī)療企業(yè)帶來巨大好處。

2.2 ?？漆t(yī)院連鎖化成為行業(yè)趨勢

早些年參與醫(yī)院投資的玩家主要以單個、零散化的嘗試為主，現(xiàn)在更多的參與者開始布局某一兩個專科的產(chǎn)業(yè)鏈布局。?？漆t(yī)院的建設周期、回報周期均短于綜合醫(yī)院，在人才引進、市場定位以及品牌推廣上優(yōu)勢也相當明顯。同時?？漆t(yī)院運營效率往往高于綜合醫(yī)院，在平均住院日、藥占比、每床日收入、人均收入等指標上均占有優(yōu)勢[5]。根據(jù)《2017中國高凈值人群醫(yī)養(yǎng)白皮書》的預測，私立專科醫(yī)院將向腫瘤防治、心腦血管疾病防治、神經(jīng)系統(tǒng)疾病防治、康復、婦幼兒童疾病防治、生殖醫(yī)學中心、整形（抗衰老）醫(yī)學中心、五官科等8個?？祁I域集中[6]。

2.3 以服務與醫(yī)療質量為導向的高端醫(yī)院是新一波資本投入趨勢

中國醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)長期落后于世界平均水平 ，雖經(jīng)過10年的快速發(fā)展，但在醫(yī)療服務的質量和效率上與發(fā)達國家仍存在較大差距，發(fā)展?jié)摿﹂L期存在[7]。社會資本將在帶動醫(yī)療服務行業(yè)發(fā)展中扮演愈加重要的角色，以服務為導向，提高人性化、舒適化、強調隱私性、長期伙伴式的高端醫(yī)療服務將彌補現(xiàn)有醫(yī)療體系對多元化、多層次醫(yī)療需求的空缺，推動公立醫(yī)院在效率與服務質量上的提升[8]。

總的來說，私立醫(yī)院行業(yè)的新進入者威脅極大，威脅不僅來源于具有長期醫(yī)療行業(yè)背景的產(chǎn)業(yè)鏈上游企業(yè)。同時行業(yè)外的資本也在窺視健康產(chǎn)業(yè)的市場潛力，通過資本運作進軍醫(yī)療服務行業(yè)，將極有可能在目前還較為空白的?？祁I域以及服務導向的高端醫(yī)療領域展開角逐。

3 互補行業(yè)/政策支持力度

醫(yī)療服務作為重大民生問題，與社會各個利益方均存在互相依存關系。其中最重要的影響因素包括國家政策引導，資本支持，相關產(chǎn)業(yè)如醫(yī)療保險、商業(yè)保險、藥品、醫(yī)療器械的發(fā)展程度等?；パa行業(yè)/政策能幫助醫(yī)療服務行業(yè)快速發(fā)展與市場拓張，反之亦然。

3.1 政策利好不斷放開，然而落地效果差異大

政策的放開主要體現(xiàn)在以下幾個方面：(1)在資本渠道上，從1997年引入國內社會資本到2010年開放渠道給國外資本，2015年鼓勵通過上市融資、發(fā)行證券等資本運作方式吸納社會資本[9]。(2)在稅收方面，2010年起免征營利性私立醫(yī)院營業(yè)稅，2013年對營利性與非營利性醫(yī)療機構的建設分別減半、全免行政事業(yè)性收費，2015年又對營業(yè)稅、房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅分別設置3年內免征政策[10]。(3)在人才引進與學科建設上，我國在2009年開始探索多點執(zhí)業(yè)模式并在2014年落地。對于私立醫(yī)院在科研、職稱評定、繼續(xù)教育上均與公立醫(yī)院一視同仁。(4)在公立醫(yī)院管理改制上，2009年開始準入社會資本參與公立醫(yī)院改制重組，2015年放開公立與私立醫(yī)院合作，資源共享，并鼓勵私立醫(yī)院參與公立醫(yī)療機構管理[11]。

由上述產(chǎn)業(yè)政策的演進可見政府推動民營醫(yī)療發(fā)展的決心和迫切。然而國家層面的政策在各個地方層面的落地效果不平衡，比如在人才引進、職稱評定、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、床位設置等方面，部分地方政府在落地過程中實施不力，政策被吊在空中屢見不鮮。究其原因，這一系列文件的出臺并不具有強制性，而地方政府與國家衛(wèi)生計生委的目標并不一致，部分地方政府不斷加大對公立醫(yī)院建設投入[12]。在公立醫(yī)院已然占據(jù)巨大市場和資源優(yōu)勢的情況下，仍不斷追加投入必將使已經(jīng)舉步維艱的私立醫(yī)院之路變得更加艱難。

3.2 商業(yè)保險仍在起步階段，發(fā)展前景看好

私立醫(yī)院的發(fā)展以及商業(yè)醫(yī)療保險的普及將有助于減小政府醫(yī)保壓力。在現(xiàn)階段，自費仍是私立醫(yī)院的主要支付方式，但隨著不斷的客戶教育與消費者風險意識的提升，商業(yè)保險普及性與多樣性都將得到提升，而商業(yè)保險的發(fā)展也將大幅度帶動私立醫(yī)院的繁榮。

商業(yè)保險的快速發(fā)展有兩個系統(tǒng)性的有利條件：一是人口結構變化給現(xiàn)有醫(yī)療支付體系帶來巨大壓力。隨著出生率不斷下降，年輕人群在不斷萎縮，老年人口快速增加，兩方面因素必將導致醫(yī)保的入不敷出，商業(yè)保險的介入只是時間問題[13]。第二，醫(yī)保保障嚴重不足，醫(yī)保資金的壓力導致保障很難再提高。而隨著民眾的受教育程度增加以及風險意識提高，必會不滿于現(xiàn)有保障，轉而尋找其他途徑彌補醫(yī)療保障的不足[14]。

雖然變革難度重重，但在兩個系統(tǒng)性有利條件的支撐以及政府的扶植下，商業(yè)保險的發(fā)展將會由混亂逐漸轉向有序，向不斷變化升級的市場需求靠近。

4 客戶議價能力

患者作為個體的議價能力始終較低。第一，醫(yī)療行為是每個生命個體的剛性需求，因此醫(yī)療行業(yè)不存在明顯周期，需求持續(xù)增長。第二，醫(yī)療行業(yè)由于較高的技術壁壘和價格不透明性容易產(chǎn)生信息不對稱。對于病癥的診斷，檢查、藥品的選擇患者缺乏話語權。基于這種技術壁壘的保護，醫(yī)生有足夠的能力和動力將醫(yī)療行為導向更符合醫(yī)院利益的方向。

私立醫(yī)院的客戶議價能力隨其訴求與消費動力的不同而變化。其客戶群可簡單劃分為3類：自費患者、持有商業(yè)保險的患者以及商業(yè)保險公司。

4.1 自費患者無替代品選擇，議價能力低

在公立醫(yī)院絕對強勢的市場現(xiàn)狀下自費就診私立醫(yī)院的患者極有可能是在公立醫(yī)院無法獲得相應服務。資源的高度集中，需求和供給的不平衡導致公立醫(yī)院長期超負荷運作。不少三甲醫(yī)院的專家號已排到幾個月后，專家在私立醫(yī)院的多點執(zhí)業(yè)為這些患者提供另一種選擇，患者多花幾百或幾千就可以在私立醫(yī)院立刻看到專科領域最好的專家?；谶@些原因選擇私立醫(yī)院的患者幾乎沒有議價能力，因為他們沒有其他選擇。

4.2 商業(yè)保險患者無議價動力，對整體價格影響較小

持有商業(yè)醫(yī)療險的患者并不是醫(yī)療服務的直接支付方，在診療過程中追求的是治療效果和服務質量，對價格并不敏感。因此這類患者不具有足夠的議價動力，對價格影響力弱。在商業(yè)保險高度發(fā)達的美國，醫(yī)療費用過高已成為整個行業(yè)和學術界的主要課題。2016年美國醫(yī)療費用占全年GDP的18.7%，遠超發(fā)達國家7.7%的平均值。費用過高的重要因素之一就是商業(yè)醫(yī)療險的患者議價動力不足。

4.3 商業(yè)保險公司未具備議價能力，未來將肩負制衡責任

商業(yè)保險公司由于其掌握著患者資源，尤其是大型商業(yè)保險公司，可引導患者的就診機構，保險公司可說是私立醫(yī)院最大的議價方。但目前國內商業(yè)保險自身處于發(fā)展初期，還不具備規(guī)模，不管是患者的體量和醫(yī)療數(shù)據(jù)庫的完善性都不高。除去以服務外籍客戶為主的私立醫(yī)院外，大部分私立醫(yī)院的商保客戶比例不超過30%。因此商業(yè)保險公司目前的議價能力并不高，但隨著商業(yè)保險市場的擴張和完善，議價能力將提升并對私立醫(yī)院產(chǎn)生一定的制衡作用。

5 替代品威脅

5.1 公立特需全面優(yōu)于私立醫(yī)院，威脅有增無減

在影響私立醫(yī)院行業(yè)發(fā)展的五力之中，替代品的威脅是致命的。這也是私立醫(yī)院在近30年的發(fā)展下依然無法與公立醫(yī)院抗衡的重要原因。公立醫(yī)院長期占有人才、技術、價格、支付體系等多方面優(yōu)勢，在品牌認可度和社會信賴度上也遠超于私立醫(yī)院。私立醫(yī)院“夾縫中求生存”，市場切入點基本上是公立醫(yī)院的缺陷：因供需失衡所導致的過量需求；多樣化、多層次醫(yī)療需求。在上述細分市場私立醫(yī)院依然面對強大的對手——公立特需[15]。

公立特需保有了所有公立體制的優(yōu)勢，在消費環(huán)境和服務水平上也有所提高。價格上公立特需與私立醫(yī)院在一個檔次內也可使用商業(yè)保險，因此公立特需全面優(yōu)于私立醫(yī)院。雖然特需部門的發(fā)展始終受到公立醫(yī)院公益性目標的限制，但隨著醫(yī)改的推進，特需的發(fā)展會發(fā)生轉變，對于私立醫(yī)院的威脅有增無減。

公立特需作為公立醫(yī)院利潤保障，剝離難度大，加大投入是大趨勢。其一，藥品零加成的推行壓縮了公立醫(yī)院近50%的利潤來源，醫(yī)院難以大幅上調服務價格在短期內補足缺口。而特需服務屬于高價值、高現(xiàn)金流的模式，不受醫(yī)保這一核心支付方影響，成為公立醫(yī)院補足收入缺口的核心方案。其二，公私合營模式的放開為公立醫(yī)院特需提供了另一種發(fā)展渠道[16]。與其讓醫(yī)生到外面多點執(zhí)業(yè)為民營醫(yī)療機構創(chuàng)造收益，不如盡量將這些大牌醫(yī)生留在院內，為自己醫(yī)院多增加收入。這意味著醫(yī)生未來的流動將趨弱。因此，公私合營模式的放開將對依賴名醫(yī)資源的民營醫(yī)院和醫(yī)生集團形成很大的沖擊。

總體而言，短期內私立醫(yī)院尤其是依賴于公立體制內名醫(yī)資源的私立醫(yī)院將面臨更嚴峻的市場挑戰(zhàn)。而如何轉換思路，真正扎實地去發(fā)展自身的特色，而非在相同的領域與公立醫(yī)院競爭是私立醫(yī)院發(fā)展的重要方向。

5.2 跨國醫(yī)療/旅游醫(yī)療對高端私立醫(yī)院的競爭威脅加劇

在高端醫(yī)療領域，跨國醫(yī)療/旅游醫(yī)療也對私立醫(yī)院構成一定程度上的威脅。2016年，國內跨境醫(yī)療市場規(guī)模為89億人民幣，有望在2020年增長至531億。從市場需求的角度，跨境醫(yī)療主要涵蓋精密體檢、輔助生殖、醫(yī)美抗衰、重癥轉診等項目。提供跨境醫(yī)療服務的機構形式與規(guī)模也在過去幾年內發(fā)生了快速蛻變和進步。從最早的零散中介機構演變至互聯(lián)網(wǎng)跨境醫(yī)療平臺，在整合醫(yī)療資源的廣度、效率以及專業(yè)性上都有提升。資本市場的支持也對該行業(yè)的發(fā)展起到促進作用。

在嚴肅醫(yī)療領域，尤其是腫瘤與癌癥的篩查、治療方面，國際先進水平尤其是美國的醫(yī)療水平大大高于國內。以乳腺癌為例，美國的乳腺癌在早期診斷出的概率超過80%，早期治愈率高達98%，而中國早期診斷出的概率是20%，一旦查出，多數(shù)已轉移。在接地氣的整形美容、精密體檢方面，跨境醫(yī)療對高端私立醫(yī)院的影響更大[17]。全國醫(yī)療健康旅游產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟研究報告顯示，僅韓國承接的中國醫(yī)療旅游人數(shù)就達20萬人次。

在應對跨境醫(yī)療的競爭時，高端醫(yī)療服務機構需同時兼顧短期與長期的發(fā)展策略。在短期內醫(yī)療水平無法與海外醫(yī)院抗衡的情況下可考慮：(1)與海外醫(yī)療機構合作，形成遠程會診和轉診制度，將競爭關系轉化為共贏關系。(2)明確市場定位，在相同的服務領域推出有價格優(yōu)勢的服務套餐，與跨境醫(yī)療服務產(chǎn)生梯度，避免在同一個細分市場產(chǎn)生直接競爭。長期上，私立醫(yī)院要穩(wěn)扎穩(wěn)打，注重與海外優(yōu)勢資源的合作與學習，著重發(fā)展自身競爭力，提升品牌的建設和口碑的樹立。

基于以上分析，目前影響私立醫(yī)院市場的關鍵因素好壞參半：行業(yè)內競爭現(xiàn)狀、互補行業(yè)/政策導向以及客戶議價能力3個方面利好，巨大的市場潛力以及政府的支持將引導更多社會資本、海外資本進駐并將市場轉向高技術壁壘、投資大、服務好的?？?、大綜合醫(yī)院。值得注意的是，互補行業(yè)——商業(yè)保險將在發(fā)展前期給私立醫(yī)院打入一劑強心針，而隨著行業(yè)的成熟與競爭格局的明朗，商業(yè)保險巨頭會成為私立醫(yī)院價格和服務制定的最大制衡方。而對于私立醫(yī)院行業(yè)不利的因素主要集中于替代品的威脅以及對醫(yī)療服務領域虎視眈眈的新進入者。多元化、服務好的醫(yī)療需求在近幾年不斷積累蓄力，但私立市場何時能真正井噴？如何引導消費者改變其消費慣性，對私立醫(yī)院產(chǎn)生信任感仍是整個行業(yè)面對的主要問題。在急速變化的市場中，如何把握政策脈搏，找準合適的發(fā)展戰(zhàn)略與細分市場定位；樹立可信賴的品牌形象，開發(fā)有效的市場拓展模式；建立完善、可持續(xù)的人才戰(zhàn)略是目前各大私立醫(yī)院發(fā)展中最重要的課題。