王雪梅+馮濤+陳慧敏

[摘要] 目的 探討帕金森?。≒D）的抑郁癥狀是否與運(yùn)動(dòng)障礙具有相關(guān)性。 方法 采用回顧性病例對(duì)照研究，選取2008年4月～2015年8月在北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的原發(fā)性PD患者800例，應(yīng)用流行病調(diào)查中心抑郁量表（CES-D）評(píng)估所有患者的抑郁癥狀并分為抑郁組和非抑郁組。分別用一般情況調(diào)查表、統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表（UPDRS）、Hohen-Yahr分級(jí)和簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）等對(duì)兩組患者進(jìn)行比較。應(yīng)用Spearman分析帕金森病抑郁與運(yùn)動(dòng)障礙的相關(guān)性。應(yīng)用Logistic回歸分析探索PD抑郁的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 800例受試的PD患者中有362例患者出現(xiàn)了抑郁癥狀，占45.3%。抑郁組中Hoehn-Yahr分級(jí)大于2.5級(jí)的PD患者的比例高于非抑郁組，且抑郁組中UPDRSⅢ總分及其中震顫項(xiàng)目評(píng)分、強(qiáng)直項(xiàng)目評(píng)分、少動(dòng)項(xiàng)目評(píng)分和步態(tài)姿勢異常項(xiàng)目評(píng)分均高于非抑郁組患者（P < 0.01）。PD患者CES-D評(píng)分與UPDRS運(yùn)動(dòng)分量表評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.405，P < 0.01）。Logistic回歸分析提示，女性、UPDRSⅠ/Ⅱ分值高、步態(tài)姿勢異常、運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)展較快是PD抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。 結(jié)論 抑郁是PD常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀，PD抑郁的程度與患者運(yùn)動(dòng)障礙的程度相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 帕金森?。灰钟袅勘?；抑郁；運(yùn)動(dòng)障礙

[中圖分類號(hào)] R741 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）12（b）-0004-05

[Abstract] Objective To investigate the correlation between depression and motor dysfunction in patients with Parkinson′s disease （PD）. Methods A retrospective case-control study was adopted in this study. 800 PD patients in neurology clinic were enrolled in Beijing Tiantan Hospital from April 2008 to August 2015. All patients were assessed with Center for Epidemiologic Studies Depression Scale （CES-D） and divided into the depression group and the non-depression group. The two groups were compared with general data on demographics， unified Parkinson′s disease rating scale （UPDRS）， Hoehn-Yahr stage and mini-mental state examination （MMSE） scores respectively. The Spearman rank correlation coefficient was used to analyze the correlation between depression and motor dysfunction. Logistic regression was applied to explore risk factors of PD depression. Results 362 cases （45.3%） were identified as suffering from depression. In the depression group， the proportion of patients with Hoehn-Yahr stage greater than 2.5 was higher than that of the non-depression group （PD）. The UPDRS part Ⅲ scores， the UPDRS scores of rigidity items， tremor items and bradykinesia items of the depression group were significantly higher than those of the non-depression group （P < 0.01）. There was significant correlation between CES-D scores and UPDRS motor scores （r=0.405， P < 0.01）. Logistic regression analysis showed： female， higher score in UPDRS partⅠ/Ⅱ， gait and posture disturbance， faster progression of motor symptoms were risk factors of PD depression （P < 0.05）. Conclusion Depression is one of the common symptoms of PD and correlates with motor dysfunction.

[Key words] Parkinson′s disease； Depression scale； Depression； Motor dysfunction

帕金森?。≒arkinson′s disease，PD）的平均發(fā)病年齡是60歲，其發(fā)病率隨年齡的增長而增加。PD的病理特征是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的退化、紋狀體多巴胺減少和神經(jīng)元內(nèi)路易小體的形成。臨床上呈緩慢進(jìn)展性病程，除了具有靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩等典型的運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)外，有超過90%的PD患者存在非運(yùn)動(dòng)癥狀[1]。然而，非運(yùn)動(dòng)癥狀并未得到廣泛的認(rèn)識(shí)，也未得到及時(shí)的治療。國外研究顯示，抑郁是PD患者的一項(xiàng)重要的神經(jīng)精神癥狀，有超過45%的患者受到抑郁癥狀的困擾[2]。國內(nèi)研究顯示，有53.2%的PD患者合并抑郁[3]，其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響不亞于運(yùn)動(dòng)障礙。目前對(duì)于PD合并抑郁的機(jī)制仍不十分清楚，明確PD合并抑郁的危險(xiǎn)因素及與運(yùn)動(dòng)障礙的相關(guān)性，對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量以及評(píng)估疾病預(yù)后具有重要意義。本研究評(píng)測并比較PD抑郁組患者與PD非抑郁組患者在運(yùn)動(dòng)障礙和非運(yùn)動(dòng)障礙等方面的差異，對(duì)PD伴發(fā)抑郁的發(fā)生率及其與運(yùn)動(dòng)障礙的相關(guān)性進(jìn)行分析和評(píng)估。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年4月～2015年8月在北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的原發(fā)性PD患者，共800例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PD診斷均符合英國帕金森病腦庫的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②未接受過腦深部電極植入術(shù)治療；③患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①帕金森綜合征患者，②精神障礙者；③符合額顳葉癡呆、血管性癡呆、阿爾茨海默病等癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④語言障礙不能完成檢查者；⑤嚴(yán)重心腦血管病者。其中男性PD患者478例（59.75%），女性患者322例（40.25%）；平均年齡（63.01±10.25）歲；平均發(fā)病年齡（58.25±10.70）歲；平均病程（4.82±4.01）年。

1.2 病例分組

采用流行病調(diào)查中心抑郁量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D）[5]評(píng)估患者是否存在抑郁狀態(tài)以及抑郁的嚴(yán)重程度。如CES-D評(píng)分<15分則無抑郁癥狀，15～20分患者可能存在抑郁癥狀，>20分者肯定有抑郁癥狀。本研究中，CES-D評(píng)分≥15分者為抑郁組；CES-D評(píng)分<15分的患者為非抑郁組。

1.3 研究方法

由專科醫(yī)師在患者知情的情況下進(jìn)行病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、問卷調(diào)查及量表評(píng)估。

應(yīng)用PD統(tǒng)一評(píng)分量表（Unified Parkinson′s Disease Rating Scale，UPDRS）評(píng)分。該表包含5個(gè)部分：①UPDRS Ⅰ代表精神、行為和情緒評(píng)分。②UPDRS Ⅱ代表日常生活能力評(píng)分，如穿衣，吞咽功能，床上翻身等進(jìn)行評(píng)價(jià)。③UPDRS Ⅲ代表運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分，包括震顫、肌強(qiáng)直、少動(dòng)、姿勢步態(tài)等。在計(jì)算UPDRS Ⅲ總分后，分別計(jì)算其中震顫項(xiàng)目評(píng)分（包括靜止性震顫、動(dòng)作性或姿勢性震顫），強(qiáng)直項(xiàng)目評(píng)分（包括頸部和肢體強(qiáng)直），少動(dòng)項(xiàng)目評(píng)分（包括手指捏合、抓握運(yùn)動(dòng)、輪替動(dòng)作、腳趾靈活度、肢體運(yùn)動(dòng)遲緩）和步態(tài)姿勢異常評(píng)分[6]（包括起立、姿勢、行走步態(tài)、姿勢平衡）。④UPDRS Ⅳ代表治療并發(fā)癥評(píng)分。⑤UPDRS Ⅴ為Hohen-Yahr（H-Y）分級(jí)。1級(jí)：一側(cè)肢體受累癥狀；1.5級(jí)：一側(cè)肢體受累癥狀，伴有軀干受累癥狀；2級(jí)：雙側(cè)肢體受累癥狀，無平衡障礙；2.5級(jí)：雙側(cè)肢體輕度受累，伴有輕度平衡障礙；3級(jí)：雙側(cè)肢體中度受累，伴有明顯的姿勢不穩(wěn)，患者的許多功能受限制，但生活能自理，轉(zhuǎn)彎變慢；4級(jí)：雙側(cè)肢體嚴(yán)重受累，勉強(qiáng)能獨(dú)立行走或站立；5級(jí)：臥床或生活在輪椅上。其中1～2.5級(jí)為早期PD患者，3～4級(jí)為中晚期PD患者[7]。UPDRS Ⅱ評(píng)分與病程的比值代表日常生活能力障礙的進(jìn)展速度。UPDRS Ⅲ評(píng)分與病程的比值代表運(yùn)動(dòng)障礙的進(jìn)展速度。

應(yīng)用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)估患者認(rèn)知功能狀態(tài)。癡呆篩查的界定值為文盲組≤24分，文化組（初小及以上）≤26分；早中期癡呆分界值為文盲組≤17分，文化組≤19分[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)健在數(shù)據(jù)經(jīng)變量轉(zhuǎn)換后，再進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)；多因素分析采用Logistic逐步回歸，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PD患者抑郁的評(píng)估

在入組的800例患者中，438例CES-D<15分，占54.8%；145例15～20分，占18.1%；217例>20分，占27.1%。800例PD患者抑郁的發(fā)生率為45.2%（362/800）。抑郁組中，男187例，女175例；平均年齡為（63.11±10.00）歲，平均發(fā)病年齡為（57.99±10.54）歲，平均病程為（5.20±4.16）年。非抑郁組中，男291例，女147例，平均年齡為（62.92±10.47）歲，平均發(fā)病年齡為（58.46±10.83）歲，平均病程為（4.51±3.87）年。兩組患者在年齡、發(fā)病年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。男性PD患者伴發(fā)抑郁的發(fā)病率為39.12%（187/478）；女性PD患者伴發(fā)抑郁的發(fā)病率為54.35%（175/322）。女性PD患者更易伴發(fā)抑郁（P < 0.05）。抑郁組PD患者平均病程比非抑郁組長（P < 0.05）。

2.2 兩組患者UPDRS評(píng)分及MMSE評(píng)分比較

非運(yùn)動(dòng)癥狀方面：抑郁組患者M(jìn)MSE評(píng)分低于非抑郁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。抑郁組PD患者UPDRS I評(píng)分高于非抑郁組（P < 0.01）。抑郁組患者UPDRS Ⅱ評(píng)分高于非抑郁組（P < 0.01），且抑郁組日常生活能力障礙進(jìn)展速度快于非抑郁組（P < 0.01）。

運(yùn)動(dòng)障礙方面：抑郁組患者UPDRS Ⅲ總分及其中震顫、強(qiáng)直、少動(dòng)、步態(tài)姿勢各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于非抑郁組（P < 0.01）。抑郁組運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥及H-Y分級(jí)>2.5級(jí)發(fā)生率均高于非抑郁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。抑郁組運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)展速度快于非抑郁組（P < 0.01）。見表1。

2.3 抑郁與運(yùn)動(dòng)障礙的相關(guān)性分析

PD患者CES-D評(píng)分與UPDRS Ⅲ運(yùn)動(dòng)分量表評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.405，P < 0.01）。在運(yùn)動(dòng)障礙的不同方面，CES-D評(píng)分與震顫評(píng)分（r=0.180，P < 0.01）、強(qiáng)直評(píng)分（r=0.299，P < 0.01）、步態(tài)姿勢評(píng)分（r=0.422，P < 0.01）、少動(dòng)評(píng)分（r=0.349，P < 0.01）均呈正相關(guān)（圖1）。

2.4 PD抑郁臨床危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析endprint

Logistic回歸分析提示，女性、UPDRS Ⅰ分值高、UPDRSⅡ分值高、步態(tài)姿勢異常、運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)展速度較快是PD抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論

PD是僅次于阿爾茲海默病的第二大常見神經(jīng)系統(tǒng)變性病，影響了全世界范圍內(nèi)超過1%的老年人。雖然PD被定義為一種運(yùn)動(dòng)障礙疾病，但PD患者常伴發(fā)一系列的非運(yùn)動(dòng)癥狀。抑郁是最常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，也是影響PD患者生活質(zhì)量的最重要因素[9]。近期國外文獻(xiàn)報(bào)道帕金森病抑郁（Parkinson′s disease with depression，PDD）的發(fā)生率為20%～50%[10]，而我國PD患者伴發(fā)抑郁的發(fā)生率更高[3]。對(duì)PD人群中抑郁癥狀的深刻理解將對(duì)臨床治療提供依據(jù)，從而改善PD患者的生存質(zhì)量，降低致殘率。

有研究表明PDD的發(fā)生率遠(yuǎn)高于一般老年患者或者伴隨其他慢性病變的老年患者[11]，提示PD的特定因素決定了抑郁的發(fā)生。本研究對(duì)800例PD患者進(jìn)行抑郁評(píng)估，PDD的發(fā)生率高達(dá)45.2%。同時(shí)進(jìn)行了抑郁與PD運(yùn)動(dòng)障礙的多個(gè)相關(guān)因素的相關(guān)性分析，提示抑郁評(píng)分與UPDRS運(yùn)動(dòng)分量表評(píng)分呈正相關(guān)（P < 0.05），此外抑郁評(píng)分與運(yùn)動(dòng)障礙中的震顫評(píng)分、強(qiáng)直評(píng)分、少動(dòng)評(píng)分、步態(tài)姿勢評(píng)分均呈正相關(guān)（P < 0.05）。

PD患者運(yùn)動(dòng)癥狀和抑郁的出現(xiàn)有著共同的病理生理基礎(chǔ)。Mayberg等[12]早在1995年提出了PDD模型，提示腦多巴胺能神經(jīng)元和邊緣系統(tǒng)神經(jīng)元的變性缺失造成前額葉內(nèi)下皮層的功能失調(diào)，繼而影響了中縫核團(tuán)5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元的功能。另外，基底顳葉邊緣環(huán)路和額葉-紋狀體-丘腦環(huán)路也參與了PDD的發(fā)生。功能影像研究也支持了這一環(huán)路假說。PDD患者前額葉皮層內(nèi)下區(qū)域和尾狀核頭的葡萄糖代謝減少，皮層邊緣網(wǎng)絡(luò)白質(zhì)的減少都與抑郁的發(fā)生相關(guān)[13]。

目前對(duì)PD患者發(fā)生抑郁的機(jī)制仍在不斷探索中。多數(shù)的研究仍然集中在神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，如去甲腎上腺素、多巴胺和5-HT系統(tǒng)。5-HT系統(tǒng)調(diào)控人體的運(yùn)動(dòng)功能，認(rèn)知和情緒。既往研究發(fā)現(xiàn)5-HT能神經(jīng)元神經(jīng)傳遞功能失調(diào)導(dǎo)致了靜止性震顫和左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥，以及PD患者的焦慮和抑郁[14]。另外Weintraub等[15]研究認(rèn)為在PD患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀之前就已經(jīng)出現(xiàn)了5-HT系統(tǒng)功能失調(diào)引起的抑郁表現(xiàn)。新近研究提示突觸后5-HT 1A受體功能失調(diào)與帕金森抑郁相關(guān)[16]。5-HT 1A受體激動(dòng)劑可以改善與多巴胺缺失相關(guān)的各種運(yùn)動(dòng)障礙，左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥和抑郁狀態(tài)[17]。也有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用經(jīng)顱超聲檢查腦干中縫核，顯示高信號(hào)的PD患者發(fā)生抑郁的概率是腦干超聲正常患者的3.5倍[18]。

本研究提示，男性PD患者伴發(fā)抑郁的發(fā)病率為39.12%，女性PD患者伴發(fā)抑郁的發(fā)病率為54.35%，女性PD患者較男性患者更易出現(xiàn)抑郁癥狀。這與國內(nèi)既往研究[19]及Nicoletti等[20]的研究結(jié)果相一致。Logistic回歸分析提示女性是PD抑郁的危險(xiǎn)因素。抑郁的發(fā)生加劇了PD患者的運(yùn)動(dòng)障礙，運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生，步態(tài)障礙，開關(guān)現(xiàn)象，認(rèn)知障礙，日常生活質(zhì)量的惡化[21]。

綜上所述，PDD與運(yùn)動(dòng)障礙具有相關(guān)性，女性、UPDRSⅠ評(píng)分高、UPDRSⅡ評(píng)分高、步態(tài)姿勢異常、運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)展較快是PDD的重要危險(xiǎn)因素。本研究尚存在一些不足之處，如入組的患者中早期PD患者人數(shù)較多，使該研究具有一定的局限性。應(yīng)用量表評(píng)測PD患者的抑郁狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知功能等，研究指標(biāo)可能受評(píng)測者主觀因素的影響較大。本研究提示，PDD與運(yùn)動(dòng)障礙的相關(guān)性有助于對(duì)PDD病理生理機(jī)制的研究以及選擇合理的治療方案。由于此研究僅為橫斷面的基線研究，結(jié)論有待于長期隨訪PD患者的抑郁狀況以證實(shí)。

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（收稿日期：2017-08-28 本文編輯：李岳澤）endprint