楊開(kāi)浩，周 琦，吳永忠，周 宏，張 維，劉思齊

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、重慶市腫瘤研究所、重慶市腫瘤醫(yī)院,重慶 400030)

2012年11月，《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)實(shí)施細(xì)則》正式出臺(tái)。三甲腫瘤醫(yī)院復(fù)評(píng)工作整體上慢于三甲綜合醫(yī)院復(fù)評(píng)工作，從對(duì)三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和對(duì)三甲綜合醫(yī)院復(fù)評(píng)工作經(jīng)驗(yàn)的思考，認(rèn)為等級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)工作核心就是以病人為中心，堅(jiān)持PDCA理念指導(dǎo)持續(xù)改進(jìn)工作，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)院運(yùn)行管理。醫(yī)院自2012年9月正式啟動(dòng)三甲復(fù)評(píng)工作，在準(zhǔn)備過(guò)程中，結(jié)合自身實(shí)際，總結(jié)以SPDCA循環(huán)指導(dǎo)醫(yī)院復(fù)評(píng)工作的經(jīng)驗(yàn)，收到較好的實(shí)際效果。

1 SPDCA循環(huán)簡(jiǎn)介

SPDCA循環(huán)是在PDCA循環(huán)基礎(chǔ)上提煉而成，PDCA循環(huán)目前廣泛運(yùn)用于國(guó)內(nèi)醫(yī)院各項(xiàng)管理工作中。

1.1PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)是美國(guó)管理學(xué)家戴明于1954年根據(jù)信息反饋原理總結(jié)出來(lái)的，注重細(xì)節(jié)量化、環(huán)節(jié)監(jiān)控、全程互動(dòng)[1]。其包括P(Plan計(jì)劃)、D(Do執(zhí)行)、C(Check檢查)、A(Action處理)4個(gè)階段，是不斷循環(huán)、不斷提高、螺旋式上升的過(guò)程[2]，廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系。PDCA循環(huán)思想的實(shí)質(zhì)是確保完成今天的工作并開(kāi)發(fā)明天的工作[3]。

1.2SPDCA循環(huán)SPDCA循環(huán)包括S(Study/Survey，學(xué)習(xí)/調(diào)查)、P(Plan計(jì)劃)、D(Do執(zhí)行)、C(Check檢查)、A(Action處理)5個(gè)階段，在PDCA循環(huán)前加設(shè)學(xué)習(xí)或調(diào)查階段，以便更真實(shí)掌握標(biāo)準(zhǔn)和了解情況，為制定更合理、科學(xué)的計(jì)劃提供堅(jiān)實(shí)保障。

1.3SPDCA循環(huán)與PDCA循環(huán)對(duì)比優(yōu)點(diǎn)SPDCA循環(huán)明確學(xué)習(xí)或調(diào)查作為PDCA前置程序的重要性，通過(guò)深入學(xué)習(xí)或調(diào)查為制定計(jì)劃提供更可靠的數(shù)據(jù)和參考資料，可以制定計(jì)劃時(shí)的誤差率，減少因同一事件而采取PDCA循環(huán)的次數(shù)，提高持續(xù)整改工作效率。

2 SPDCA循環(huán)在三甲復(fù)評(píng)工作中的運(yùn)用

2013年4月，經(jīng)過(guò)為期半年多準(zhǔn)備工作，醫(yī)院順利迎接三甲復(fù)評(píng)檢查，取得較好的成績(jī)。三甲復(fù)評(píng)工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院管理的各個(gè)方面，大到醫(yī)療質(zhì)量管理，小到煙頭管理，因此，要做好三甲復(fù)評(píng)工作，必須找準(zhǔn)方法，即始終堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)工作為指導(dǎo)。SPDCA循環(huán)是一項(xiàng)不斷重復(fù)的工作方法，各階段時(shí)間性區(qū)分不會(huì)很鮮明，可能會(huì)存在部分工作交叉的情況。

2.1學(xué)習(xí)或調(diào)查階段(Study/Survey)

2.1.1 學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi)生部在2011—2012年發(fā)布有關(guān)各級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，對(duì)于除少數(shù)參與制定標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家以外的醫(yī)院工作人員來(lái)說(shuō)，是一件陌生的新生事物，學(xué)習(xí)理解好標(biāo)準(zhǔn)條款具有重要的意義。醫(yī)院主要開(kāi)展專(zhuān)門(mén)評(píng)審人員(包括院領(lǐng)導(dǎo))、管理人員、科室人員三個(gè)層次的學(xué)習(xí)，一是醫(yī)院組織部分醫(yī)院管理骨干參加中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)舉辦的內(nèi)審員培訓(xùn)會(huì)，并到已復(fù)評(píng)醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，讓醫(yī)院對(duì)等級(jí)復(fù)評(píng)工作有系統(tǒng)、正確的認(rèn)識(shí)；二是醫(yī)院管理骨干培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)全院行政后勤管理人員、臨床醫(yī)技科室中層領(lǐng)導(dǎo)，以及醫(yī)院各科室內(nèi)審員進(jìn)行培訓(xùn)；三是醫(yī)院固定安排時(shí)間，要求各科室組織全科人員學(xué)習(xí)討論標(biāo)準(zhǔn)；四是醫(yī)院邀請(qǐng)部分衛(wèi)生部評(píng)審專(zhuān)家和其他已復(fù)評(píng)醫(yī)院專(zhuān)家來(lái)院講座。

2.1.2 調(diào)查情況 理解條款，還需有針對(duì)性的醫(yī)院實(shí)際情況深入了解。一是醫(yī)院三甲辦人員在學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)中，深入了解醫(yī)院實(shí)際情況；二是醫(yī)院組織所有科室對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展基線調(diào)查，詳細(xì)掌握各方面存在問(wèn)題，形成第一次自評(píng)報(bào)告?；€調(diào)查存在評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一等問(wèn)題，因此只能作為參考依據(jù)，但在一定程度上提高調(diào)查結(jié)果的客觀性。

2.2計(jì)劃階段(Plan)

2.2.1 全員動(dòng)員 全院參與 三甲復(fù)評(píng)工作涉及醫(yī)院工作各個(gè)方面，為避免走形式和變成某一部分人的工作。醫(yī)院召開(kāi)三甲復(fù)評(píng)動(dòng)員大會(huì)，制定三甲復(fù)評(píng)特別時(shí)間更為嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲規(guī)定，明確要求全院上下參與，投身三甲復(fù)評(píng)準(zhǔn)備工作，確保所有員工都投入準(zhǔn)備工作。

2.2.2 強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo) 成立組織 醫(yī)院成立以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為主任，院辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部主任為副主任，并抽調(diào)部分對(duì)醫(yī)院情況熟悉的返聘人員和行政后勤人員組成三甲評(píng)審辦公室，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)有關(guān)工作，統(tǒng)一發(fā)布相關(guān)信息。各科室抽調(diào)骨干作為內(nèi)審員，負(fù)責(zé)三甲辦與行政后勤、臨床醫(yī)技科室的聯(lián)絡(luò)，及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院三甲復(fù)評(píng)有關(guān)要求，對(duì)科室完成工作進(jìn)行初步審查。

2.2.3 制定計(jì)劃 明確目標(biāo) 三甲復(fù)評(píng)準(zhǔn)備工作不可能做到面面俱到或是所有條款均達(dá)到A。如某些評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款有的“C”條款中有缺項(xiàng)，但“B”、“A”級(jí)條款的標(biāo)準(zhǔn)反而能達(dá)到[4]，若C選項(xiàng)中非涉及短時(shí)間內(nèi)不能解決的硬件改造問(wèn)題，對(duì)該條款設(shè)定的目標(biāo)就應(yīng)為“A”或“B”；若該條款落實(shí)起來(lái)成本效益不夠突出，則進(jìn)行選擇性舍棄。為此，醫(yī)院組織骨干專(zhuān)家以基線調(diào)查為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，確定醫(yī)院三甲復(fù)評(píng)工作總體目標(biāo)，細(xì)化到對(duì)各標(biāo)準(zhǔn)條款擬定具體目標(biāo)，并制定工作計(jì)劃。

2.3執(zhí)行階段(Do)

2.3.1 落實(shí)責(zé)任 分解任務(wù) 院長(zhǎng)是全院三甲復(fù)評(píng)工作第一責(zé)任人，各科室主任是本科室三甲復(fù)評(píng)工作第一責(zé)任人。醫(yī)院根據(jù)三甲腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐條款分解任務(wù)到各個(gè)科室，明確責(zé)任科室和協(xié)助科室，責(zé)任科室再結(jié)合本科室人員情況層層落實(shí)條款責(zé)任到人，最終做到各章有責(zé)任院領(lǐng)導(dǎo)、各標(biāo)準(zhǔn)條款有責(zé)任科室、各條款內(nèi)容有責(zé)任人，確保人人有任務(wù)、個(gè)個(gè)有目標(biāo)。

2.3.2 梳理標(biāo)準(zhǔn) 完善制度 醫(yī)院明確在評(píng)審準(zhǔn)備工作中，嚴(yán)格遵照三甲腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，各科室要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制度。因此，醫(yī)院三甲辦組織各科室根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，全面梳理完善所有規(guī)章制度，認(rèn)真結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況，并廣泛征詢(xún)涉及科室意見(jiàn)；制定本科室制度，嚴(yán)格遵照醫(yī)院制度，對(duì)于醫(yī)院制度無(wú)明確要求的，由科室依照國(guó)家法律法規(guī)或行業(yè)規(guī)范擬定，并報(bào)相關(guān)行政后勤科室審核備案。

2.4檢查階段(Check) 為保證各項(xiàng)工作進(jìn)度和整改效果，醫(yī)院建立三甲辦督查、行政后勤科室檢查、臨床醫(yī)技科室自查的內(nèi)部日常督查網(wǎng)絡(luò)，在復(fù)評(píng)準(zhǔn)備后期邀請(qǐng)部分衛(wèi)生部評(píng)審專(zhuān)家、本市行業(yè)內(nèi)權(quán)威專(zhuān)家來(lái)院進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，以及組織以三甲辦人員、行政科室領(lǐng)導(dǎo)、部分臨床醫(yī)技科室專(zhuān)家為主體的模擬評(píng)審團(tuán)隊(duì)進(jìn)行嚴(yán)格全面自查。

2.4.1 日常監(jiān)督檢查 三甲辦主要負(fù)責(zé)對(duì)行政后勤科室工作落實(shí)情況督查，并對(duì)臨床醫(yī)技科室完成情況進(jìn)行形式和部分內(nèi)涵檢查；行政后勤科室負(fù)責(zé)對(duì)臨床醫(yī)技科室工作進(jìn)行形式督查和內(nèi)涵檢查；各臨床醫(yī)技科室在科主任帶領(lǐng)下，對(duì)科室工作完成情況進(jìn)行督查，并對(duì)工作內(nèi)涵進(jìn)行檢查。

2.4.2 專(zhuān)家專(zhuān)項(xiàng)檢查 因歷史原因，醫(yī)院在某些工作方面較弱，對(duì)于某些標(biāo)準(zhǔn)條款的理解也存在一定異議。對(duì)此，邀請(qǐng)衛(wèi)生部評(píng)審專(zhuān)家、本市行業(yè)內(nèi)權(quán)威專(zhuān)家來(lái)院檢查指導(dǎo)，對(duì)復(fù)評(píng)準(zhǔn)備工作中存在的問(wèn)題及時(shí)糾正，也為薄弱環(huán)節(jié)的準(zhǔn)備工作明晰方向。

2.4.3 模擬評(píng)審自查 衛(wèi)生部門(mén)要求醫(yī)院在正式等級(jí)復(fù)評(píng)前對(duì)各標(biāo)準(zhǔn)條款有自查結(jié)果，為更好地了解各階段三甲復(fù)評(píng)工作準(zhǔn)備情況，在復(fù)評(píng)準(zhǔn)備工作中期和迎接正式復(fù)評(píng)前開(kāi)展2次全面的模擬評(píng)審自查，及時(shí)查漏補(bǔ)缺。

2.5處理階段(Action) 針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)院三甲辦匯總分析，根據(jù)問(wèn)題涉及面，牽頭協(xié)調(diào)解決或發(fā)送整改通知書(shū)，由行政后勤科室整改落實(shí)、臨床醫(yī)技科室自行整改。整改結(jié)束后，三甲辦再組織人員對(duì)問(wèn)題落實(shí)情況進(jìn)行核查，并嚴(yán)格納入考評(píng)。

2.5.1 三甲辦牽頭協(xié)調(diào)解決 對(duì)于涉及多部門(mén)的全

院性問(wèn)題，三甲辦組織分管院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室人員集中討論，在取得一致整改意見(jiàn)后，交由各科室進(jìn)行落實(shí)，并在整改完成期限后安排人員檢查問(wèn)題整改落實(shí)情況。

2.5.2 行政后勤科室整改落實(shí) 對(duì)于問(wèn)題僅涉及某一行政后勤科室分管工作，三甲辦直接對(duì)相應(yīng)的行政后勤科室發(fā)送整改通知書(shū)。

2.5.3 臨床醫(yī)技科室自行整改 對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的臨床醫(yī)技科室問(wèn)題個(gè)案，三甲辦向相應(yīng)的科室發(fā)送整改通知書(shū)，同時(shí)送對(duì)應(yīng)的行政后勤科室備案，以便核查。

3 小 結(jié)

通過(guò)三甲復(fù)評(píng)工作，醫(yī)院、科室規(guī)范化管理水平得到極大的提升，醫(yī)院甲級(jí)病案率、醫(yī)療糾紛數(shù)、診斷符合率、科間協(xié)作能力等核心指標(biāo)取得可喜的進(jìn)步。三甲復(fù)評(píng)工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，所以醫(yī)院要在實(shí)踐工作中繼續(xù)堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)工作理念，積極運(yùn)用SPDCA循環(huán)指導(dǎo)工作，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

[1] 楊英華．護(hù)理管理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：131-132．

[2] 曹榮掛．醫(yī)院管理學(xué)(中)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：805．

[3] 鄧新征．運(yùn)用“PDCA”循環(huán)法進(jìn)行護(hù)理績(jī)效管理的體會(huì)[J]．現(xiàn)代醫(yī)院．2012，12(12)：84-85．

[4] 李斌．PDCA循環(huán)在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的應(yīng)用[J]．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理．2012，23(6)：30-31．