唐劍鋒　葉仙　江擁軍　唐軍　謝光輝

摘要 目的：探討早期采用肋骨接骨板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療多根多處肋骨骨折臨床療效。方法：將52"～J接受內(nèi)固定手術(shù)的多根多處肋骨骨折患者分為手術(shù)組，將36例采用非手術(shù)治療的患者分為非手術(shù)組。比較兩組間肺不張、肺部感染發(fā)生率，疼痛評分改善程度，強(qiáng)迫臥床時間，住院時間差別。結(jié)果：手術(shù)組骨折及胸廓畸形糾正效果滿意，肺不張及肺感染發(fā)生率、強(qiáng)迫臥床時間、住院時間、疼痛感覺評分均低于非手術(shù)組。結(jié)論：早期內(nèi)固定術(shù)治療多根多處肋骨骨折是有效的治療手段。

關(guān)鍵詞 肋骨骨折；內(nèi)固定；切開復(fù)位

近年來，多根多處肋骨骨折發(fā)生率有增高趨勢。多根多處肋骨骨折常引起胸壁浮動，反常呼吸運動及縱隔擺動，加上合并肺損傷、血氣胸等，容易導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙，危及生命。本院采用早期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療多根多處肋骨骨折患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。資料與方法

2014年1月-2016年5月收治外傷所致多根多處肋骨骨折并接受早期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者，將其分為手術(shù)組（n=52）；同時回顧分析2014年以前收治未接受早期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的外傷所致多根多處肋骨骨折患者，將其分為非手術(shù)組（n=36）。手術(shù)組男37例，女15例，年齡16～74歲，平均44.2歲；非手術(shù)組男24例，女12例，年齡19～71歲，平均46.4歲。入組的患者都經(jīng)過胸部CT掃描及肋骨三維重建檢查，且患者均有單側(cè)或雙側(cè)3～10根肋骨骨折；合并癥：兩組患者共同合并有不同程度的肺挫傷，穩(wěn)定型血氣胸，和（或）單純的鎖骨骨折，肩胛骨骨折；對于上述損傷均行無差異對癥處理，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較兩組患者性別、年齡、肋骨骨折斷端數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

方法：手術(shù)組：對所有患者在術(shù)前均采用了與非手術(shù)組相同的治療措施，包括：①加強(qiáng)促進(jìn)咳嗽排痰等呼吸道管理；②采用胸腔閉式引流術(shù)治療血氣胸；③傳統(tǒng)的胸部加壓包扎等外固定技術(shù)；④對呼吸困難、缺氧患者采取了氣管切開，呼吸機(jī)輔助通氣等措施；⑤補(bǔ)液抗休克，糾正患者酸堿電解質(zhì)失衡、術(shù)前輸血將血紅蛋白提升到7～10g/dL以上；⑥積極有效地止痛鎮(zhèn)靜。一般在傷后4～6d左右對患者進(jìn)行早期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)方法：采用全麻氣管插管，根據(jù)患者肋骨骨折位置及骨折斷端排列特點，采用側(cè)臥位、平斜45°臥位等最佳暴露體位，根據(jù)就近原則取縱向或橫向切口，或經(jīng)肩胛骨下角、后緣弧形切口，逐層切開胸壁各層，找到骨折斷端，剝離骨折斷端兩側(cè)骨膜各2～3cm，用巾鉗固定并向兩側(cè)牽拉肋骨斷端使之復(fù)位，將嵌頓與骨折斷端間的軟組織予以清除，碎骨片盡量放回原位，盡可能避免損傷肋間血管及神經(jīng)，對已損傷并活動性出血的肋間血管予以縫扎。根據(jù)肋骨的大小及肋骨弧度取合適的鎳鈦合金抓握式肋骨接骨板（或記憶合金環(huán)抱器），預(yù)塑形后安置在骨折斷端處，要求骨折斷端位于接骨板中心處或骨折線兩端被接骨板對稱環(huán)抱，收緊接骨板爪（記憶合金環(huán)抱器采用40～50℃，熱水紗布覆蓋），對骨折的斷端進(jìn)行固定。若術(shù)前有血氣胸則常規(guī)經(jīng)肋間進(jìn)入胸腔探查，清除血凝塊，修補(bǔ)肺裂口，妥善止血后，常規(guī)放置胸腔閉式引流管一根，及放置胸壁與肌層間隙引流管一根。合并有鎖骨骨折、肩胛骨骨折的，同期由骨科予以內(nèi)固定手術(shù)治療。常規(guī)預(yù)防性使用2代頭孢菌素48h。非手術(shù)組：常規(guī)保守同上，且所有患者入院后立即采用胸部加壓包扎外固定技術(shù)治療并一直到出院。

觀察指標(biāo)：采用以下指標(biāo)來比較手術(shù)組與非手術(shù)組的效果差別：①疼痛改善程度：采用VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行評分，評分的時間點選取入院后未采取任何措施時，胸帶等胸部加壓外包扎后第1天、第3天、第7天（非手術(shù)組）、手術(shù)后第1天、第3天、第7天。②強(qiáng)迫臥床體位時間：觀察傷后患者能耐受胸部疼痛，自主坐位的天數(shù)。③傷后肺不張，肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率。④住院時間。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計數(shù)資料和計量資料分別采用x²、t檢驗進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組VAS評分比較，見表1。

兩組強(qiáng)迫臥床體位時間、肺部并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間的比較，見表2。

討論

有學(xué)者的動物實驗表明，傳統(tǒng)的胸壁加壓包扎對于多根多處肋骨骨折實際上是無效的。本文統(tǒng)計結(jié)果表明多根多處肋骨骨折早期切開內(nèi)固定手術(shù)有明顯的優(yōu)勢：①胸廓畸形、胸壁反常呼吸運動能得到接近于解剖性的復(fù)位，有效解除了縱隔擺動，反常呼吸運動帶來的呼吸循環(huán)功能障礙；同時手術(shù)切開內(nèi)固定術(shù)避免了胸部加壓包扎外固定帶來的弊端，比如由于限制呼吸運動導(dǎo)致的通氣功能障礙，骨折畸形得不到有效改善，骨折銳利斷端可能持續(xù)損傷肺組織等情形。②患者胸部疼痛在術(shù)后能得到迅速、有效的改善，從數(shù)據(jù)上看，術(shù)后第1天疼痛緩解不明顯，但實際上患者此時疼痛以手術(shù)切口部位為主，與由于肋骨斷端摩擦、運動刺激肋間神經(jīng)導(dǎo)致的疼痛有本質(zhì)的區(qū)別。事實上，多數(shù)患者術(shù)后第1天即能有效咳嗽排痰，做深呼吸運動鍛煉。從術(shù)后第3天開始，疼痛緩解且癥狀明顯減輕，較非手術(shù)組有明顯優(yōu)勢。③由于疼痛減輕，患者因疼痛導(dǎo)致的強(qiáng)迫臥床體位時間能有效縮短；手術(shù)組患者除非合并有骨盆骨折、脊椎體骨折，一般術(shù)后第1天即可半臥位或者坐位，可以做到早期下床活動，能有效咳嗽排痰、做深呼吸運動鍛煉，非常有利于氣道分泌物、血性痰液的排出，對預(yù)防持續(xù)性肺不張、肺部感染起到了關(guān)鍵性的作用。④手術(shù)組患者住院時間明顯縮短，應(yīng)歸功于患者術(shù)后疼痛減輕明顯，并發(fā)癥少因素。由此可見對于多根多處肋骨骨折，早期切開內(nèi)骨定術(shù)是有效的治療方法，但傳統(tǒng)的胸廓外胸帶內(nèi)襯棉墊加壓固定包扎方法在非多根（<3根1肋骨骨折的保守治療及院前急救等特殊場合下仍是不可替代的一種有效方法。

手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機(jī)的選擇：目前對于手術(shù)時機(jī)的選擇有不同的觀點，我們認(rèn)為在以下情形下適合切開內(nèi)固定手術(shù)：①多根多處肋骨骨折形成胸壁軟化，發(fā)生反常呼吸運動者；②多根多處肋骨骨折胸部疼痛明顯，伴有大片狀肺挫傷、肺不張、血氣胸者；③骨折斷端移位明顯，或有肋骨粉碎性骨折者，或有肋間血管損傷大出血者；④因胸外傷肋骨骨折胸廓畸形，出現(xiàn)呼吸功能衰竭無法脫離呼吸機(jī)者。endprint

對于以下情況可酌情考慮：①開放性胸外傷伴肋骨骨折，視受傷時間長短，傷口污染是否嚴(yán)重等情形，靈活決定是否Ⅰ期行內(nèi)固定術(shù)；②對于經(jīng)濟(jì)條件好、要求較高，或高齡患者的非多根③肋骨骨折，亦可考慮內(nèi)固定術(shù)。除非患者合并有急性的呼吸功能障礙（連枷胸，持續(xù)性低氧血癥，二氧化碳潴留等），急性大出血等情形需要急診手術(shù)，原則上我們一般選擇在傷后4～6d左右手術(shù)，此時手術(shù)患者病情基本已穩(wěn)定，損傷區(qū)域滲出減少，水腫吸收，纖維性骨痂尚未形成，手術(shù)暴露骨折斷端容易，復(fù)位難度小，手術(shù)所致的二次創(chuàng)傷小。而且即使患者有肺不張、肺部感染、凝固性血胸，因發(fā)生時間亦不長，對機(jī)體損傷不重，且術(shù)中也容易處理。若拖延至2周左右手術(shù)，此時由于創(chuàng)傷組織內(nèi)粘連，致密的纖維性骨痂形成，導(dǎo)致手術(shù)游離困難，復(fù)位困難，手術(shù)二次損傷作用明顯；且錯過了糾正肺不張、肺部感染、凝固性血胸的最佳治療機(jī)會，患者并發(fā)癥處理困難加大。

內(nèi)固定材料的選擇：目前國內(nèi)主要有兩種材料，鈦合金抓握式肋骨接骨板和記憶合金環(huán)抱器，此兩種材料在穩(wěn)定性、組織相容性方面差距不大，但在使用方法上有所區(qū)別且各有優(yōu)缺點：鈦合金抓握式肋骨接骨板使用前需根據(jù)骨折處的肋骨弧度預(yù)塑形，且放置在骨折斷端后，需專用的器械鉗收攏其爪腳，達(dá)到固定的效果；固定力度可以根據(jù)術(shù)者手感靈活調(diào)節(jié)。但對于位置較深，顯露不佳的肋骨骨折，因固定器械鉗的形狀限制，有時會帶來固定困難。記憶合金環(huán)抱器的材料在冰水中變軟，易于爪腳塑形，40～50℃時能恢復(fù)其常溫下原有形狀及硬度。對比鈦合金抓握式肋骨接骨板，其優(yōu)點在于比較適用于深部或顯露欠佳的肋骨骨折處，只需要用溫?zé)猁}水紗布覆蓋其上，其爪腳會自動變形，抓緊肋骨斷端。一次固定如果失敗，依然可以采用冰水覆蓋其上，使其軟化，易于再取出二次固定；但缺點有以下方面：由于硬度高，故不易在常溫下將環(huán)抱器體部預(yù)塑形到理想的肋骨弧度；從于冰水中取出到放置于骨折斷端需要動作迅速、準(zhǔn)確，否則因溫度升高，容易導(dǎo)致固定失妥；固定力度不能由術(shù)者憑經(jīng)驗及手感調(diào)節(jié)。

本文由于實際情況限制，無法做到隨機(jī)對多根多處肋骨骨折患者進(jìn)行分組，進(jìn)行嚴(yán)格的兩樣本配對t檢驗分析；其次，由于外傷嚴(yán)重程度評分缺失，不能按照創(chuàng)傷評分進(jìn)行分組，排除組間變異，提高統(tǒng)計可信程度；第三，由于外傷的病人多涉及第3方責(zé)任糾紛，導(dǎo)致住院時間有拖延情況發(fā)生，基層醫(yī)院實際工作中難以嚴(yán)格執(zhí)行出院標(biāo)準(zhǔn)，會一定程度地影響統(tǒng)計精準(zhǔn)度。但從本文分析及結(jié)果來看，早期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療多根多處肋骨骨折在骨折解剖復(fù)位、糾正胸廓畸形、改善呼吸功能、預(yù)防或減輕肺部并發(fā)癥等方面較傳統(tǒng)的保守治療有明顯的優(yōu)勢，且技術(shù)難度不大，易于基層醫(yī)院推廣開展。endprint