陳宇 樊麗超 陳禹 朱雅娟

結(jié)核性腦膜炎(簡稱“結(jié)腦”)是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液循環(huán)或直接途徑侵入蛛網(wǎng)膜下間隙，引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜，進而累及腦神經(jīng)、腦實質(zhì)、腦血管和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。臨床常見4種類型：腦膜炎型、腦結(jié)核球型、腦脊髓型和混合型[1]。腦脊液由所有腦室內(nèi)的脈絡(luò)膜叢分泌而產(chǎn)生，流經(jīng)側(cè)腦室-第三腦室-第四腦室-枕大池及整個蛛網(wǎng)膜下腔，最后由上矢狀竇旁蛛網(wǎng)膜顆粒吸收，為一系列動態(tài)的循環(huán)過程。在結(jié)腦引起的一系列病理改變的情況下，由于腦脊液量生成過多過快、腦脊液中結(jié)核分枝桿菌量過多等原因，大量炎性滲出物集聚于蛛網(wǎng)膜下腔；隨著病情遷延，腦膜出現(xiàn)增厚、粘連，炎性滲出物可壓迫顱神經(jīng)；由于炎性腦脊液的阻塞，使腦脊液循環(huán)通路發(fā)生障礙，可引起不同程度的腦室擴張，形成腦積液[2]。有文獻報道結(jié)腦并發(fā)腦積液的發(fā)生率可高達48%[3]。結(jié)腦并發(fā)腦積液多在發(fā)病的1～2周即可出現(xiàn)，所造成的顱內(nèi)壓增高常為致死原因,故結(jié)腦是肺外結(jié)核中危險性極高的疾病[4],病死率和遠(yuǎn)期致殘率很高[5]，尤其在結(jié)腦慢性進行性腦積液者，預(yù)后更差。為提高患者生活質(zhì)量，減少后遺癥及死亡的發(fā)生，需對結(jié)腦患者進行及早治療，防治患者蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)出現(xiàn)粘連，造成腦脊液循環(huán)不暢[6]。當(dāng)結(jié)腦患者出現(xiàn)腦積液時，持續(xù)腰大池引流有操作簡便、創(chuàng)傷小、療效好的特點[7]。采用腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射藥物治療結(jié)腦，治療過程簡單、安全、有效[8]。

一、腰大池引流的常用導(dǎo)管

進行腰大池引流常用的導(dǎo)管為硬膜外導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管和Medtronic EDM系統(tǒng)。麻醉用硬膜外導(dǎo)管價格便宜，但管腔較小容易發(fā)生堵管；因?qū)Ч苜|(zhì)地偏硬，易刺激局部組織與馬尾神經(jīng)?；鶎俞t(yī)院收治的部分患者不能接受價格較昂貴的Medtronic導(dǎo)管，可以應(yīng)用硬膜外導(dǎo)管[9]。中心靜脈導(dǎo)管的管腔較大，質(zhì)地柔韌適中，不易發(fā)生堵管及脫落。中心靜脈導(dǎo)管的缺點是需要在置管操作過程中應(yīng)用導(dǎo)引鋼絲，因此易刺激神經(jīng)根而產(chǎn)生下肢或會陰部不適。若導(dǎo)管留置時間長則易形成瘺管，從而出現(xiàn)腦脊液漏。Medtronic導(dǎo)管由浸漬硫酸鋇的硅橡膠管制成，具有射線不可穿透性，管徑大小適中，質(zhì)地柔韌適中，且該系統(tǒng)有端孔和多個側(cè)孔，其末端有傾斜角，通過系統(tǒng)內(nèi)的三通開關(guān)可與引流袋相接，從而調(diào)節(jié)腦脊液流速與流量。置管后可將固定夾直接用絲線縫于皮膚予以固定。與硬膜外導(dǎo)管(需要導(dǎo)引鋼絲)和中心靜脈導(dǎo)管(需要導(dǎo)引鋼絲)相比較，Medtronic EDM系統(tǒng)置管無需導(dǎo)引鋼絲，置管后減少了對局部組織和馬尾神經(jīng)的刺激，術(shù)后導(dǎo)管脫落、發(fā)生感染、腦脊液漏等并發(fā)癥的可能也大大地減少，是目前臨床上最適合行腰大池持續(xù)引流的導(dǎo)管，但該系統(tǒng)的缺點是價格相對昂貴，經(jīng)濟條件差的患者難以承受[10]。

二、腰大池引流術(shù)的置管方法

1. 硬膜外導(dǎo)管腰椎穿刺的置管方法：患者一般取左側(cè)臥位，于L2、3或L3、4椎間隙處消毒后采用利多卡因行局部麻醉，局麻成功后用硬膜外穿刺針穿刺，進入腰大池見腦脊液后測初壓，若壓力大于2.67 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)，則快速滴入20%甘露醇250 ml后將硬膜外導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)約10～12 cm處，邊推進硬膜外導(dǎo)管邊拔出穿刺針，直至腦脊液呈流通狀態(tài)為止。將硬膜外導(dǎo)管固定于患者一側(cè)腋中線，末端接連接器并與引流袋連接，將引流袋懸吊于床旁，引流管高度一般于患者外耳孔上方的0～25 cm處，根據(jù)引流情況及顱內(nèi)壓水平調(diào)整高度。

2.中心靜脈導(dǎo)管腰椎穿刺的置管方法：Tuohy針常規(guī)穿刺成功后，從針尾置入“J”形導(dǎo)引鋼絲，待平齊針尾處的“J”形導(dǎo)引鋼絲的刻度讀數(shù)為14 cm時，沿導(dǎo)絲退出腰椎穿刺針，用Seldinger手法置入中心靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管置入深度(導(dǎo)管沒入背部皮膚的刻度)為 Tuohy針沒入皮膚的刻度加3～5 cm。將帶有三通開關(guān)的延長管一端與導(dǎo)管相連，另一端接引流袋，用三通開關(guān)調(diào)節(jié)引流速度。

3. Medtronic EDM系統(tǒng)腰椎穿刺的置管方法：基本同中心靜脈導(dǎo)管穿刺方法。導(dǎo)管固定后，將腰椎導(dǎo)管應(yīng)力消除裝置滑到導(dǎo)管末端并與閉式鎖定接頭牢固固定，鎖定接頭，接三通開關(guān)并調(diào)節(jié)引流速度[11-12]。

三、持續(xù)腰大池引流術(shù)治療結(jié)腦時的適應(yīng)證與禁忌證

1.適應(yīng)證：顱內(nèi)壓輕、中度增高，需持續(xù)引流和鞘內(nèi)注射藥物的患者[11]；交通性腦積液引起顱內(nèi)壓增高的患者[13]；腦室系統(tǒng)與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔相通，頭顱CT檢查可見基底池[14]。

2.禁忌證：(1)有腦疝征象者屬絕對禁忌；(2)臨床診斷顱內(nèi)占位性病變或上頸段脊髓占位性病變的患者；(3)中腦導(dǎo)水管梗阻的患者；(4)穿刺部位腰椎畸形或骨質(zhì)破壞的患者；(5)穿刺部位皮膚或軟組織感染的患者；(6)椎管內(nèi)已發(fā)生嚴(yán)重粘連及腦膜增厚、粘連嚴(yán)重的患者；(7)全身嚴(yán)重感染、休克、敗血癥或患者躁動明顯不能配合者[11]；(8)如有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，但腦積液為梗阻性時，持續(xù)引流腦脊液是不適宜的[15]。

四、持續(xù)腰大池引流治療結(jié)腦的引流量及引流時間

目前，關(guān)于腰大池的引流量及引流時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，被廣泛接受的引流量是200～300 ml/d。最多引流量不能超過450 ml/d。臨床工作中，少數(shù)患者在150 ml/d的引流量時即有頭痛加重、意識狀態(tài)改變，甚至出現(xiàn)腦疝前期癥狀；而通過夾閉引流管、頭低腳高位等處置后患者癥狀可緩解。有研究表明，過度引流會導(dǎo)致腦血管痙攣和蛛網(wǎng)膜下腔粘連，也會干擾自身的腦脊液回吸收通路[16]。應(yīng)用Medtronic EDM系統(tǒng)可以通過接三通開關(guān)調(diào)節(jié)腦脊液引流速度及引流量，使引流術(shù)更加安全、有效。腰大池引流管的留置時間也尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可接受的時間是1～2周。硬膜外麻醉導(dǎo)管本身沒有抗生素涂膜，抗感染能力差，臨床上建議放置1周比較安全[9]。留置導(dǎo)管時間過長還可增加逆行性感染機會[16]。國內(nèi)醫(yī)院有應(yīng)用腰大池引流治療結(jié)腦患者時留管時間長達10～20 d的報道[17]，尚無發(fā)生感染等不良反應(yīng)的報道。如果置管后發(fā)生不可逆性的引流管堵塞，可用生理鹽水疏通，無效時應(yīng)及時拔出引流管，或考慮重新置管。

五、 持續(xù)腰大池引流治療結(jié)腦的并發(fā)癥及其處理方案

1.繼發(fā)顱內(nèi)感染：繼發(fā)顱內(nèi)感染是持續(xù)腰大池引流術(shù)較常見的并發(fā)癥。發(fā)生感染可能的原因：(1)手術(shù)操作者的無菌操作不規(guī)范。(2)使用的引流裝置沒有設(shè)防止反流裝置。(3)引流管留置時間長，致引流液反流造成逆行性感染。處理方法：患者出現(xiàn)發(fā)熱，腦脊液顏色變渾濁或腦脊液化驗檢查顯示細(xì)胞數(shù)升高，且出現(xiàn)以中性粒細(xì)胞為主的表現(xiàn)，或經(jīng)腦脊液一般細(xì)菌培養(yǎng)培養(yǎng)出致病菌，應(yīng)考慮發(fā)生顱內(nèi)感染，需立即拔除引流裝置，并根據(jù)腦脊液一般細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及時應(yīng)用敏感抗生素[18]。

2.低顱內(nèi)壓綜合征：常為腦脊液過度引流引起[19]，頭痛為其常見的臨床表現(xiàn)。處理方法：可以調(diào)節(jié)引流袋高度。如為Medtronic EDM系統(tǒng)，則可將設(shè)定的顱內(nèi)壓值調(diào)低，必要時夾閉引流管。緊急狀況下可向腰大池內(nèi)注入生理鹽水[20]。持續(xù)腰大池引流時需嚴(yán)格控制引流量，成年人引流量控制在10～15 ml/h，即可以充分引流[21]。

3.腦疝：發(fā)生原因可能是患者顱內(nèi)病情加重，或患者體位發(fā)生改變，或患者活動幅度過大，或引流袋位置過低而導(dǎo)致短時間內(nèi)大量腦脊液被引流出所致。處理方法：如患者表現(xiàn)血壓升高、大汗淋漓、呼吸不規(guī)律、體溫驟然升高、瞳孔不等大并對光反射遲鈍或消失，則考慮患者發(fā)生腦疝先兆或腦疝，需立即夾閉引流管。處理原則為：(1)降顱內(nèi)壓措施。(2)對于出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭和呼吸驟停的患者應(yīng)立即實施氣管插管、控制呼吸等生命支持。(3)腦室穿刺并外引流，尤其適用于側(cè)腦室擴大、發(fā)生枕大孔疝時。(4)為神經(jīng)外科專科處理做好準(zhǔn)備。

4.腦脊液引流不暢：結(jié)腦患者腦脊液蛋白含量常升高明顯，致引流液黏稠。或引流裝置中的引流管局部有打折、脫落。處理方法：可給予3～5 ml生理鹽水沖洗引流管，并仔細(xì)檢查引流裝置，如有打折彎曲的情況及時給予糾正，使腦脊液流通順暢。

5.神經(jīng)根性疼痛：患者可能存在腰椎退行性變或馬尾神經(jīng)分布異常，大部分拔管后癥狀可緩解[22]。

6.穿刺點腦脊液漏：發(fā)生的可能原因為引流時間過長，穿刺部位形成竇道，導(dǎo)致腦脊液外滲。如果腦脊液漏臨床處理不好，則可能發(fā)生化膿性腦膜炎[23]。處理方法：發(fā)現(xiàn)后立即進行局部消毒，穿刺處加壓包扎后置患者于平臥位[18-24]。每日包扎處局部行消毒換藥，并行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，必要時應(yīng)用敏感抗生素治療。

六、持續(xù)腰大池引流術(shù)的操作注意事項

(1)術(shù)前做好所需的材料準(zhǔn)備，在腰大池引流術(shù)操作過程中動作應(yīng)盡量輕柔，以減少引流管對局部組織及馬尾神經(jīng)的刺激。置管時，可在置管周圍皮膚應(yīng)用Halsted縫合法，固定腰大池引流管，以減少穿刺部位腦脊液漏、滲血的發(fā)生，減少顱內(nèi)感染的可能；每日常規(guī)行背部敷料換藥、消毒，降低顱內(nèi)感染風(fēng)險。(2) 需要行腦脊液送檢時，從三通閥抽取腦脊液時應(yīng)盡量緩慢，嚴(yán)禁過快抽吸腦脊液導(dǎo)致顱內(nèi)壓力突然改變，從而引發(fā)腦疝等危險。(3)引流一段時間后，引流管及三通閥轉(zhuǎn)接處常有細(xì)胞和吸收降解物積聚沉淀而影響檢驗結(jié)果，建議先行沖洗引流管后，再抽吸腦脊液；最初抽吸出的腦脊液因在引流管中停留了一段時間，應(yīng)棄之。操作過程應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作，且操作前后三通閥均應(yīng)消毒，以阻斷感染途徑。(4)倒空裝置末端引流袋內(nèi)的腦脊液前，應(yīng)先夾閉引流管。絕對禁止在未夾閉引流管時對引流袋加壓，會導(dǎo)致腦脊液發(fā)生逆流，引發(fā)危險。(5)嚴(yán)格把握腰大池引流時間，拔管前應(yīng)逐步抬高引流袋水平，減少引流量，讓患者逐步適應(yīng)顱壓變化。拔管前應(yīng)再次進行腦脊液常規(guī)、生化、結(jié)核分枝桿菌及一般細(xì)菌培養(yǎng)等。(6)引流治療結(jié)束后，在拔管的同時要在引流口處采用雙股線縫扎一針，可以有效地減少腦脊液漏的發(fā)生[25]。(7) 掌握好持續(xù)腰大池引流的最佳拔管時機。患者臨床癥狀消失或明顯減輕，腦脊液轉(zhuǎn)清，顱內(nèi)壓較前明顯下降，腦脊液蛋白含量及細(xì)胞數(shù)正?；蜉^前明顯好轉(zhuǎn)，可給予患者拔管，拔管后需要采用無菌紗布壓迫穿刺點，防止出現(xiàn)腦脊液漏及感染等情況的發(fā)生[26]。

七、持續(xù)腰大池引流治療結(jié)腦的優(yōu)點與前景

1.持續(xù)性腰大池引流治療結(jié)腦的優(yōu)點：(1)傳統(tǒng)的結(jié)腦治療方案采用腰椎穿刺術(shù)(簡稱“腰穿”)鞘內(nèi)給藥治療，因反復(fù)腰穿會給患者造成痛苦[27]，且顱內(nèi)壓增高使腰穿發(fā)生腦疝的風(fēng)險加大；而持續(xù)腰大池引流不僅減輕了患者劇烈頭痛的痛苦，還可以引流因結(jié)腦病理發(fā)展過程形成的過多的炎性腦脊液，減輕蛛網(wǎng)膜下腔的蛋白沉積[28]。將異常的腦脊液引流到體外，新分泌出的腦脊液可以很好地起到良好的稀釋作用和沖洗作用[29]。(2)持續(xù)性腰大池引流可以很好地控制顱內(nèi)壓，如使用Medtronic EDM系統(tǒng)引流，更可以穩(wěn)定控制腦脊液的引流量及流率，從而控制顱內(nèi)壓，可明顯減輕高顱壓患者頭痛的癥狀。(3)避免單次腰穿所致的單位時間內(nèi)腦脊液迅速減少而在顱內(nèi)形成較大的壓力梯度，從而減少腦疝的發(fā)生率，同時有效地降低結(jié)腦腦積液患者頑固性的高顱壓，降低結(jié)腦患者的死亡率[30]。如果有神經(jīng)外科配合，在側(cè)腦室引流術(shù)的基礎(chǔ)上，可以通過腰大池置管進行腦積液患者的腦脊液灌洗置換治療，短時間內(nèi)使腦脊液有效凈化并降低顱內(nèi)壓，患者腦損傷概率就會降至最低，死亡率和致殘率也會大幅度下降[31]。(4)持續(xù)腰大池引流置管后有利于醫(yī)務(wù)人員動態(tài)觀察腦脊液及顱內(nèi)壓改變[32]，可方便地留取標(biāo)本進行腦脊液常規(guī)、生化、腦脊液腺苷脫氨酶(adenosine deaminase， ADA)、抗酸桿菌、一般細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查，以及對腦脊液標(biāo)本進行環(huán)介導(dǎo)等溫擴增技術(shù)(loop-mediated isothermal amplification method，LAMP)、GeneXpert MTB/RIF等相關(guān)檢查[33]，以實時監(jiān)測患者腦脊液變化，輔助對結(jié)腦的診斷、鑒別診斷及判斷病情轉(zhuǎn)歸情況。(5)腰大池引流可方便地進行鞘內(nèi)注入抗結(jié)核藥物或糖皮質(zhì)激素類藥物[34]。以往結(jié)腦的治療忽視了異煙肼的局部作用，因人體存在血腦屏障，傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物治療結(jié)腦的效果并不理想；如應(yīng)用腰大池置管改為每日1～2次椎管給藥及進行腦脊液置換，可增加異煙肼的局部殺菌作用，并保持相對恒定的藥物濃度，延長異煙肼與細(xì)菌的接觸時間，使得抗結(jié)核藥物在腦脊液中達到均衡的分布濃度而發(fā)揮最好的殺菌效果[35]。(6)由于腰大池引流可以對顱內(nèi)壓進行較好控制，用于降顱內(nèi)壓治療的甘露醇等脫水劑的使用量可大大減少，從而減輕了結(jié)腦患者應(yīng)用大量藥物對腎臟可能造成的損傷及發(fā)生腦灌注降低而引起腦梗塞的危險[36]。

2.持續(xù)性腰大池引流的治療前景：在細(xì)菌感染環(huán)境中植入異物，細(xì)菌極易形成生物膜在異物表面駐留，可造成難以控制的感染。但在結(jié)腦腦積液患者中引起感染的細(xì)菌是結(jié)核分枝桿菌，其黏附性低于金黃色葡萄球菌等其他常見的感染細(xì)菌，行引流術(shù)較為安全，臨床上發(fā)生感染的患者也并不多見[37]。持續(xù)性腰大池引流可以較長時間置管[38]，有效地降低顱內(nèi)壓，明顯改善患者的臨床癥狀，為結(jié)腦患者的系統(tǒng)抗結(jié)核藥物治療爭取時間[39]。目前，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療臨床多種疾病。國內(nèi)外的神經(jīng)外科均廣泛應(yīng)用腰大池引流術(shù)治療顱內(nèi)感染、顱腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下積液等疾病。國外文獻中有較多關(guān)于應(yīng)用持續(xù)腰大池引流術(shù)有效治療蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病的相關(guān)報道[40]。姚雪華和黃豐華[4]報告，將128例結(jié)腦患者隨機分為兩組，觀察組應(yīng)用持續(xù)腰大池引流聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療結(jié)腦，治療后觀察組顱內(nèi)壓，以及腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白含量、氯化物及糖類含量均低于對照組，治療有效率均高于對照組。結(jié)腦患者采用持續(xù)腰大池引流，尤其是應(yīng)用Medtronic EDM系統(tǒng)可調(diào)節(jié)腦脊液引流量和流率[41],特別適合于結(jié)腦患者發(fā)生腦積液后對生成過快、過多的炎性腦脊液的引流、沖洗與稀釋。持續(xù)性腰大池引流術(shù)是目前臨床手術(shù)微創(chuàng)化的產(chǎn)物，操作方便且創(chuàng)傷小[42],術(shù)后并發(fā)癥少，臨床療效確切[43]；配合常規(guī)結(jié)腦治療方法，可盡可能避免抗結(jié)核藥物所致的不良反應(yīng)[44]。故傳統(tǒng)治療結(jié)腦的方案聯(lián)合持續(xù)腰大池引流術(shù)將大大優(yōu)于單純采用傳統(tǒng)治療結(jié)腦的方案[45]，未來持續(xù)性腰大池引流術(shù)在結(jié)腦的治療中會被廣泛應(yīng)用，以最大程度地促進患者的恢復(fù)，進一步提高結(jié)腦患者的治愈率。