何麗麗 綜述，唐曉寧 審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶400016）

目前我國乃至世界人口正呈現(xiàn)老齡化趨勢，65歲以上需行全身麻醉后手術(shù)治療的老年患者越來越多。老年患者各臟器功能減退、儲備功能降低，基礎(chǔ)代謝水平降低，且常并存多種疾病，對麻醉和手術(shù)耐受性大大降低，圍手術(shù)期死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高[1]。尋找一種對老年患者生理功能干擾小、術(shù)后恢復(fù)迅速的麻醉藥物具有重要意義。

地氟烷和七氟烷均是目前臨床上常用的吸入麻醉藥，地氟烷與七氟烷相比，血?dú)夥峙湎禂?shù)更低、術(shù)后蘇醒更快，在老年患者麻醉中的應(yīng)用范圍越來越廣。事實(shí)上，百特醫(yī)療用品公司早在1959年就已經(jīng)合成地氟烷，但因所用的氟元素有爆炸的危險性，且不能使用標(biāo)準(zhǔn)蒸發(fā)罐，因此當(dāng)時未能被推廣使用[2]。地氟烷是第三代鹵化類吸入麻醉藥，具有血/氣分配系數(shù)低、在體內(nèi)幾乎無分解代謝、對肝腎功能影響小、術(shù)后蘇醒快、蘇醒質(zhì)量高等特性，已得到國內(nèi)外麻醉醫(yī)生的普遍關(guān)注。目前，地氟烷在老年患者麻醉中的應(yīng)用較廣泛，被認(rèn)為是適用于老年患者較理想的吸入麻醉藥。隨著日間手術(shù)的發(fā)展及一些特殊手術(shù)需要患者術(shù)后能快速蘇醒，對地氟烷的研究又火熱起來。本文對近年來地氟烷在老年患者臨床麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 地氟烷理化性質(zhì)和基本藥理特性

地氟烷無色、透明，室溫下理化性質(zhì)穩(wěn)定，不燃燒、不爆炸。血液和組織中的溶解度低，其血/氣分配系數(shù)僅0.42（為現(xiàn)有吸入麻醉藥中最低），洗入-洗出速度快，麻醉可控性好，可迅速調(diào)節(jié)麻醉深度，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒快，使麻醉更加精準(zhǔn)和可控。已有大量證據(jù)證明，老年患者地氟烷麻醉后蘇醒（包括睜眼、對指令應(yīng)答、定向力恢復(fù)等）明顯快于七氟烷麻醉[3-4]，地氟烷麻醉的患者平均拔管時間與七氟烷相比可縮短20%～25%[5]。地氟烷生物轉(zhuǎn)化率低，約為異氟烷的1/10，在體內(nèi)幾乎沒有分解代謝，絕大部分以原形形式經(jīng)肺排出，對肝、腎功能的影響極小。其本身有肌松作用，臨床麻醉中須相應(yīng)減少N2膽堿受體阻斷藥（肌松藥）的劑量。與其他吸入麻醉藥相似，地氟烷的最低肺泡有效濃度（MAC）隨患者年齡增長而降低，青年、中年、老年患者分別為7.25%、6.00%、5.17%。KANAZAWA 等[6]發(fā)現(xiàn)，地氟烷麻醉維持老年患者雙頻譜指數(shù)（BIS）＜50的最低肺泡濃度（MACBIS50）為2.75%，而青年、中年患者M(jìn)ACBIS50分別為4.25%、3.58%。地氟烷的MACBIS50也隨患者年齡增長而降低，可能與年齡有關(guān)的大腦突觸功能和神經(jīng)遞質(zhì)改變、腦循環(huán)障礙、腦萎縮等綜合作用相關(guān)。

2 地氟烷在臨床麻醉應(yīng)用中的注意事項(xiàng)

地氟烷有刺激性氣味，單獨(dú)用于麻醉誘導(dǎo)時會激活感覺神經(jīng)C-纖維的A1[7]，產(chǎn)生呼吸道刺激作用，故應(yīng)避免單獨(dú)使用地氟烷進(jìn)行老年患者麻醉誘導(dǎo)，通常在靜脈麻醉藥物誘導(dǎo)后用于維持麻醉。突然增加地氟烷的吸入濃度或地氟烷濃度高達(dá)1.5MAC時可引起交感神經(jīng)興奮，患者血壓、心率短暫升高[8]，臨床應(yīng)用中應(yīng)逐漸、緩慢地增加其吸入體積分?jǐn)?shù)，同時避免高濃度吸入，建議以3%為起始濃度，以后每2～3次呼吸增加0.5%～1.0%，直至達(dá)到所需的麻醉深度，但一般不超過1.5MAC。此外，地氟烷可劑量依賴性地降低腦血管阻力，升高顱內(nèi)壓，降低腦自主調(diào)節(jié)功能，不適用于有顱內(nèi)高壓的患者[9]。

3 地氟烷在老年患者臨床麻醉中的應(yīng)用

3.1 地氟烷在長時間手術(shù)中的應(yīng)用 老年患者有其特殊的病理生理改變，藥物代謝減慢，長時間手術(shù)可導(dǎo)致蘇醒時間延長，呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)等并發(fā)癥的發(fā)生率升高，麻醉藥的合理選擇非常有意義，尤其對合并重要臟器功能疾病患者。地氟烷消除時間不受麻醉時間的影響，可安全用于老年患者長時間手術(shù)的麻醉。PARK等[10]使用地氟烷進(jìn)行長達(dá)6 h的老年患者腹腔鏡手術(shù)的麻醉，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中呼吸、循環(huán)均能保持相對穩(wěn)定狀態(tài)，且術(shù)后未見明顯肝腎功能損害，地氟烷用于老年患者長時間手術(shù)的麻醉安全有效。日本TACHIBANA等[11]對地氟烷及七氟烷長時間麻醉的老年患者術(shù)后蘇醒時間及認(rèn)知功能改變情況進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，地氟烷組患者蘇醒較快，拔管時間、睜眼時間、定向力恢復(fù)時間等明顯短于七氟烷組，且地氟烷組患者蘇醒質(zhì)量更高，認(rèn)知功能損害較小，認(rèn)為地氟烷用于老年患者長時間手術(shù)不僅安全有效，且具有明顯優(yōu)勢。

3.2 地氟烷在日間手術(shù)中的應(yīng)用日間手術(shù)與普通住院手術(shù)相比，對醫(yī)療的安全性、術(shù)后康復(fù)的速度和質(zhì)量要求更高。地氟烷、丙泊酚、七氟烷等均是日間手術(shù)常用的麻醉藥，地氟烷因其獨(dú)特的理化性質(zhì)的優(yōu)勢，能很好地用于麻醉維持，促進(jìn)快速的麻醉蘇醒，在各類人群，特別是老年患者日間手術(shù)麻醉中的應(yīng)用越來越受重視。FREDMAN等[12]很早之前即做了相關(guān)研究，通過比較泌尿系手術(shù)的老年患者使用地氟烷、丙泊酚與異氟烷麻醉的情況，發(fā)現(xiàn)3種麻醉藥均能維持患者手術(shù)期間心率、血壓的平穩(wěn)，其中地氟烷組患者麻醉蘇醒更快，達(dá)到離開麻醉復(fù)蘇室標(biāo)準(zhǔn)所需時間更短。GREEN等[13]對比老年女性患者于地氟烷或七氟烷麻醉下行日間泌尿系手術(shù)的蘇醒情況，發(fā)現(xiàn)地氟烷組患者睜眼時間、離開麻醉恢復(fù)室時間均短于七氟烷組，在認(rèn)知功能測試方面地氟烷組優(yōu)于七氟烷組。

3.3 地氟烷在喉罩麻醉中的應(yīng)用 喉罩麻醉操作相對簡單，耐受喉罩比氣管內(nèi)導(dǎo)管所需的麻醉藥量少，蘇醒期患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定，常用于短小手術(shù)的氣道管理。近年來，地氟烷喉罩麻醉在臨床中的應(yīng)用較普遍。地氟烷雖有呼吸道刺激作用，但目前的研究認(rèn)為地氟烷與常用的吸入麻醉藥七氟烷的氣道反應(yīng)并無明顯差異，二者均可安全用于喉罩麻醉。DALAL等[14]研究報道，喉罩麻醉保留自主呼吸的情況下，七氟烷和地氟烷麻醉的患者呼吸道不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.4%、13.3%，無統(tǒng)計學(xué)差異。2015年的薈萃分析[15]報道，地氟烷喉罩麻醉與七氟烷、異氟烷、丙泊酚等喉罩麻醉相比，患者蘇醒更快，咳嗽、喉痙攣等上呼吸道不良反應(yīng)發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)差異。

3.4 地氟烷在肥胖患者麻醉中的應(yīng)用 肥胖患者體內(nèi)脂肪組織多，麻醉藥物易蓄積，且心臟負(fù)荷重，肺順應(yīng)性降低，易出現(xiàn)蘇醒期躁動、上呼吸道梗阻、低氧血癥等并發(fā)癥。地氟烷在脂肪中的溶解度較低，用于肥胖患者麻醉蘇醒較快，為氣道的管理創(chuàng)造了良好條件，是肥胖患者較理想的麻醉藥。陸麗等[16]研究報道，地氟烷和七氟烷均能維持肥胖患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，地氟烷蘇醒更快，可保證患者盡早恢復(fù)自主通氣，維持有效的咳嗽，避免發(fā)生呼吸道梗阻等并發(fā)癥。KAUR等[17]研究報道，地氟烷和七氟烷用于肥胖患者腔鏡手術(shù)麻醉均可維持循環(huán)較穩(wěn)定狀態(tài)，兩組患者術(shù)中平均動脈壓、心率均波動在基礎(chǔ)值±20%的范圍內(nèi)，地氟烷組患者蘇醒更快，完成數(shù)字符號替換測驗(yàn)所需時間更短。TANAKA等[18]對100例老年肥胖患者的復(fù)蘇狀況進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，地氟烷和丙泊酚麻醉的患者術(shù)后譫妄、惡心嘔吐等發(fā)生率均較低，且無統(tǒng)計學(xué)差異。

3.5 地氟烷在心臟手術(shù)麻醉中的應(yīng)用 心肌損傷在心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期常有發(fā)生，可導(dǎo)致術(shù)后死亡率升高。吸入麻醉與全憑靜脈麻醉相比，可降低心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，改善患者預(yù)后[19-20]，這與吸入麻醉藥的心肌保護(hù)作用密切相關(guān)。SYMONS等[21]對27項(xiàng)研究2 979例患者進(jìn)行薈萃分析報道，七氟烷、地氟烷等吸入麻醉與非吸入麻醉相比，可降低冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）患者肌鈣蛋白水平，減少正性肌力藥的使用，縮短患者機(jī)械通氣時間和住院時間。有研究認(rèn)為，關(guān)于心臟手術(shù)患者的心肌保護(hù)作用，地氟烷優(yōu)于七氟烷。SIVANNA等[22]將地氟烷和七氟烷用于非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，七氟烷組患者術(shù)后左心室活動能力明顯低于地氟烷麻醉組，地氟烷能更好地發(fā)揮心肌保護(hù)作用。?ZARSLAN等[23]觀察地氟烷、七氟烷、異氟烷等幾種吸入麻醉藥對CABG微循環(huán)的影響發(fā)現(xiàn)，七氟烷抑制微循環(huán)，而地氟烷能維持微循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后24 h均可恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。

4 地氟烷麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

術(shù)后認(rèn)知功能是評價老年患者復(fù)蘇質(zhì)量的重要指標(biāo)。老年人中樞神經(jīng)元、神經(jīng)遞質(zhì)和相應(yīng)受體均減少，易出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD），發(fā)生POCD者術(shù)后死亡率明顯增加。POCD的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，可能與手術(shù)應(yīng)激觸發(fā)海馬區(qū)炎性反應(yīng)及記憶損害相關(guān)，高齡、術(shù)前合并心腦血管疾病、手術(shù)刺激、麻醉中發(fā)生低氧血癥和低血壓等均是POCD的危險因素[24]。

快速從麻醉中蘇醒及早期拔管不僅可減少老年患者心血管意外和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，還可減少POCD的發(fā)生。地氟烷麻醉的老年患者術(shù)后蘇醒快，有利于認(rèn)知功能的恢復(fù)。齊丹丹等[25]使用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）對老年患者地氟烷和七氟烷麻醉后的認(rèn)知功能狀況進(jìn)行評估，結(jié)果提示地氟烷對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響較七氟烷輕，術(shù)后1、6、12 h地氟烷組MMSE評分明顯高于七氟烷組，且地氟烷組患者術(shù)后認(rèn)知功能可更快地恢復(fù)至術(shù)前水平。這與TACHIBANA 等[11]的研究結(jié)果一致。然而，R?RTGEN等[26]研究卻發(fā)現(xiàn)，老年患者地氟烷和七氟烷麻醉術(shù)后6～8 h及66～72 h的認(rèn)知功能，包括覺醒程度、注意力、定向力、反應(yīng)性等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。MEINEKE等[27]研究也認(rèn)為，地氟烷和七氟烷對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響無明顯差異。

除了選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭幬?，利用麻醉深度監(jiān)測儀Narcotrend或BIS監(jiān)測并維持適宜的麻醉深度，實(shí)施精準(zhǔn)麻醉管理，有利于減少老年患者術(shù)后POCD發(fā)生。BALLARD等[28]對192例老年手術(shù)患者進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測麻醉深度和腦氧飽和度可減少老年患者POCD的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

5 小 結(jié)

地氟烷由于其本身獨(dú)特的藥理特性，在臨床中的應(yīng)用范圍越來越廣，隨著監(jiān)測技術(shù)的不斷提高如BIS和Narcotrend的應(yīng)用，在老年患者麻醉中應(yīng)用的優(yōu)勢也更加突出，對術(shù)后蘇醒和認(rèn)知功能的影響被越來越多的學(xué)者關(guān)注和研究。

目前，麻醉學(xué)正向圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的方向發(fā)展，要求麻醉醫(yī)師不僅能保證患者手術(shù)麻醉安全，還要做到精準(zhǔn)麻醉，加速患者術(shù)后康復(fù)，關(guān)注其長期轉(zhuǎn)歸。這為地氟烷在臨床麻醉領(lǐng)域的拓展提供了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

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