胡艷紅，劉文娥，楊宇航，袁絲絲，陳青 指導：尤昭玲

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

尤昭玲教授是湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，致力于中醫(yī)醫(yī)學界、教育界、科研界工作40余年，享有“送子觀音”的美譽，在臨床工作中為不孕癥、月經不調、內分泌紊亂、體外受精-胚胎移植及婦科腫瘤等疑難雜癥困惱的患者帶去諸多福音。尤教授對子宮內膜異位癥的診治運用追本溯源的思維，并從五大病因出發(fā)，巧妙的診治了許多受其困惱的患者。筆者有幸跟隨尤教授學習，窺其一二，現將尤教授治療子宮內膜異位癥經驗總結如下。

1 西醫(yī)學對內異癥的認識

子宮內膜異位癥(Endometriosis，EMs)簡稱內異癥，大多數學者均認為其發(fā)生是由于正常內膜生長于非子宮宮腔內所致，根據多年來對內異癥的診治觀察，發(fā)現內異癥可侵犯全身多個部位，由于異位的內膜與在位內膜一樣具有周期性出血的功能，故易形成周圍組織的黏連，表現為下腹痛和痛經、月經異常、性交不適及不孕等，并成為臨床上婦科常見病、多發(fā)病、難治病。面對內異癥這樣一種病因不詳的難治性疾病，其確診依據仍是腹腔鏡，但考慮其對醫(yī)者的醫(yī)術、醫(yī)院的條件及患者的經濟狀況具有一定的要求，故難以早期診斷，這也成為內異癥難治性、復發(fā)性的原因之一，臨床具體治療視患者的年齡、癥狀、病變部位和范圍及對生育要求而個體化[1]。

2 尤教授對內異癥的解析

尤教授認為內異癥有五大病因，分別為免疫性、出血性、內膜炎性、激素依賴性及遺傳性，并大膽的認為“瘀”是產生本病系列癥狀及體征的主要原因，且為內異癥的根本。通過對臨床診治過程觀察，患有內異癥的患者較常人患自身免疫性疾病概率大，對此，尤教授認為此與經血逆流學說不謀而合，婦人經期經血逆流至非宮腔的部位，導致體內免疫系統(tǒng)產生免疫反應，若機體不能正常行使免疫功能，便導致異位內膜停留、種植、增生。故若婦女素體虛弱，或患有自身免疫性疾病，或者免疫學檢查異常等多認為是免疫性因素[2]。內異癥亦有出血性因素，皆因血氣勞傷，月水往來，經絡否澀，惡血不除，結聚所生也。婦人經期下腹或肛門墜脹感，經水量多或瘀血塊大，行彩色B超提示有或無明顯腫塊，則認為內異癥僅表現為月經異常，為出血所致；若見卵巢囊腫、子宮腺肌瘤(癥)等盆腔腹腔腫塊，其塊或硬或軟，或暫時作痛，或痛而不止，皆認為是出血性因素導致。對于因內膜炎性因素導致的內異癥，尤教授認為，適齡婦女多次子宮、腹腔操作，術后預防感染措施不佳或者長期陰道炎，病原菌發(fā)生上行感染，可導致宮腔黏連、內膜息肉、腹腔黏連纖維化、盆腔積液等情況。故婦人宮腔環(huán)境差，或者平素易腰酸、腹痛，或者僅行婦科檢查提示子宮、雙附件壓痛，或者血象提示炎性改變等考慮是內膜炎性因素病變。初潮前少女、無排卵婦女很少受內異癥困擾，這提示內異癥可能與體內激素變化有關，加上內異癥為內膜異位，內膜受激素周期改變。故既往有口服激素病史，內異癥癥狀與體內激素呈正相關變化，或者查雌激素提示異常，則考慮為激素依賴性內異癥。除此之外，對于難治性子宮內膜異位癥患者，尤教授結合臨床經驗，認為不排除遺傳性可能，只是缺乏循證醫(yī)學證據。

3 治療思路

根據內異癥的臨床表現，將其納入中醫(yī)痛經、月經不調、血瘕、不孕等病證，由于其臨床癥狀多樣化，病機也較為復雜，大多數中醫(yī)學者認為內異癥是由血瘀導致。馮冬蘭認為血瘀病機為氣滯、腎虛、寒凝及熱結，予以活血化瘀為總則，根據辨證酌情加減[3]。司徒儀認為經期以化瘀止痛為主，非經期以補虛為主兼活血化瘀，臨床上也取得不錯療效[4]。

鑒于前人的治療經驗，尤教授從五大病因著手，分別予以側重，在治療上，以活血化瘀為基礎，予自擬方內異方(黨參、黃芪、白術、雞內金、忍冬藤、鬼箭羽、石榴皮、荔枝核、甘草等)，根據患者臨床癥狀予以辨證加減，并重點顧及其基本病機血瘀。

3.1 內異癥之痛經 在內異癥中痛經的患者不在少數，且大多數疼痛表現為進行性加重，疼痛較甚時劇痛難止、暈厥。“不通則痛，不榮則痛”，通是道路通暢、井然有序的樣子，榮是草木茂盛、興盛繁茂的樣子，尤教授將內膜比喻為河床，如若機體血滯經絡，猶如河床水流受阻，而若血瘀機體，致氣血虧虛，則為河床充盈受限，河水不暢，均可致痛經。因血瘀引起的又分為氣滯血瘀證及寒凝血瘀證，若婦人表現為經前或經期小腹脹痛拒按，經行不暢，伴胸脅或乳房脹痛，舌紫暗，脈弦澀則為氣滯血瘀證[5]。尤教授在內異方基礎上喜用藥對當歸、川芎，二者為行氣活血化瘀的經典藥對，同時亦喜歡用絡石藤與延胡索，絡石藤性苦味寒，入心肝二經，功擅通絡而止痛，《要藥分劑》：“絡石之功，專于舒筋活絡。”延胡索味苦性溫，既能走血分又走氣分，達到活血化瘀、行氣止痛功用，為血中氣藥，二者相合寒溫相宜、通散結合，使血行氣暢而痛止?；蛘呃脷w經協同配對原則，用水蛭與虻蟲，活血化瘀，消癥破結，用于經行不暢而腹痛者。如若婦人為疼痛拒按，遇熱痛減，怕冷，舌暗、苔白，脈沉緊，考慮為寒凝血瘀證[5]，重用荔枝核與橘核，荔枝核味辛微苦性溫，主入肝經，功擅疏肝理氣，散寒止痛，橘核性味苦平入肝經，能行氣散結止痛，兩者合用不僅能行氣散寒止痛，兼能消乳房腫塊、卵巢囊腫等。在重視其本質血瘀后仍需分析其病因，若是免疫性因素導致內異癥，方中重用黨參、黃芪，再加入靈芝、絞股藍、紅景天、三七花以益氣固本，提高機體免疫力，其中三七花不僅能滋潤卵巢，通經活絡，促進卵巢及子宮局部的血液循環(huán)，而且能清熱解毒，改善機體免疫功能[6]；出血性因素則予以山楂炭、茜草炭配伍，山楂炒炭味苦澀，茜草苦寒而降，炒炭用加強其止血之效，二者合用止血無留瘀之弊，活血無動血之憂，且尤教授認為山楂能消肉積，有利于內異癥的消退；內膜炎性改變，方中加入蒲公英、連翹，但用量不宜過大，或者予以紅藤、敗醬草，兩藥配合，相須為用，并入下焦，可清熱解毒，活血消癰；激素依賴性則停服激素，經期化瘀補腎，加吳茱萸、雪蓮花，經后益腎暖宮，加覆盆子、桑椹子、菟絲子、枸杞子，并參考西醫(yī)予以降調治療；排除其它原因后患者內異癥痛經仍明顯，考慮遺傳性可能，對癥止痛同時建議遺傳咨詢。

3.2 內異癥月經不調之月經量多 尤教授認為婦人瘀阻沖任血脈，血不歸經致經量較多，重用活血化瘀止血中藥。以化瘀止血為本，再從五大病因著手，免疫性因素導致加用靈芝、三七花，酌情加仙鶴草、茜草，達到止血不留瘀之效；若患者出血量多，則重用蒲黃炭、炒五靈脂、山楂炭、茜草炭，蒲黃炭長于止血，且以血瘀者為宜，炒五靈脂擅治瘀血崩漏，二者相合，化瘀止血之功倍增，山楂炭與茜草炭活血化瘀無動血之憂；如若月經量多為內膜炎性所致，則用葛根、連翹、土茯苓、土貝母、鬼箭羽等清熱解毒抗炎，宜經凈服用；激素依賴及不明緣由月經量多患者治療同痛經。

3.3 內異癥之血瘕 尤教授認為內異癥的發(fā)生為瘀血阻滯沖任，沖任不暢，胞脈停瘀，瘀積日久，漸成瘕疾。血瘀證患者小腹有包塊，疼痛甚或者不痛，以活血破瘀、散結消癥為治療原則，為免疫性因素所致除加用靈芝外，重用水蛭、虻蟲，二者遵循功效相近配對原則，擅破血逐瘀，通經消癥，水蛭生于水中，虻蟲飛于空中，古人有云：“潛者走陰路，飛者走陽路?！眱伤幣鋵芍痧鲇陧暱蹋e于久緩，藥力迅速又持久。或者選用三棱、莪術配伍消癥止痛，此兩味藥用藥量大則作用明顯，但破血之力太強，女子以血為本，以重用補藥黨參、黃芪佐之，長期服用而不傷正；內異癥腫塊破裂出現大出血、腹痛劇烈者需行急診手術治療，術后輔用中藥止血，輕用三七花、蒲黃，術后患者氣血大傷，勿用大補大消之藥；若為內膜炎性致病，予以馬鞭草、鳳尾草、金櫻子、板藍根等抗炎止痛，活血消癥；激素依賴性內異癥首先停服激素，配合中藥自擬方降調方或者西醫(yī)治療；遺傳性因素所致，除對癥治療外目前臨床無特效方案。

3.4 內異癥之不孕 對于因內異癥導致的不孕，病因較復雜，若瘀血瘀滯胞脈，可影響攝精成孕，并最終可導致不孕的發(fā)生。治療需從整體觀念出發(fā)，再施以辨證，但根本不離活血化瘀。尤教授喜用地龍與路路通配伍，地龍咸寒偏入血分，《本草綱目拾遺》中對路路通描述：“大能通十二經穴?！惫实佚埮c路路通氣血共治，以通為用，通經活絡之效彰顯。對于免疫性因素從肝脾出發(fā)固本，重用白術，加用陳皮、香附、山藥，以達到疏肝健脾、益氣活血之效，全方活血調經而胎孕可成；對于內異癥不孕為出血因素者仍喜用山楂炭、茜草炭、三七花，不僅止血調經，而且能輔助內異癥治療；內膜炎性則酌情加穿山甲、血竭，穿山甲性善走散，入血分，能活血化瘀，軟堅散結，其走竄之性可通達經絡直達病所，血竭味甘咸性平，能活血化瘀止痛，二者結合功專入血以散瘀；對服用激素類藥物、遺傳性可能及不明原因內異癥患者，尤教授嘗試輔助受孕，2～4個周期無果則考慮借助西醫(yī)學輔助生殖技術，及早幫助患者受孕。

［參考文獻］

[1]謝幸，茍文麗．婦產科學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：268-274．

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[3]馮冬蘭，查道成，劉源瀛．子宮內膜異位癥的中醫(yī)辨證治療[J]．中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2014，20(5)：656-657.

[4]陳頤．司徒儀教授治療子宮內膜異位癥的中醫(yī)辨證思路與經驗[J]．新中醫(yī)，2011，43(12)：154-155．

[5]張玉珍．中醫(yī)婦科學[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：308，313．

[6]劉文娥，林潔，陳艷霞，等．尤昭玲教授花類藥物的應用經驗總結[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2014，29(6)：1866-1868．