施梅姐，蔣俊民，蕭煥明，謝玉寶，曹敏玲，池曉玲

廣州中醫(yī)藥大學附屬第二臨床醫(yī)學院，廣東省中醫(yī)院肝病科，廣東 廣州 510120

督灸，又稱鋪灸、長蛇灸，因其在背部正中鋪艾點火，形似長蛇而得名。由于督灸以重灸督脈為主，背部為陽，督脈為陽脈之總綱，能統(tǒng)攝全身陽氣，故督灸具有溫陽通脈、散寒止痛、活血通絡、調(diào)理臟腑、改善體質(zhì)、增強抗病能力等作用。既往的研究主要將督灸應用于治療強直性脊柱炎、風濕及類風濕性關節(jié)炎、支氣管哮喘、慢性胃病、慢性腹瀉、婦女痛經(jīng)及年老久病、虛勞損傷者。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，將督灸運用于治療慢性肝病患者，同樣取得滿意的療效，現(xiàn)將臨床體會詳述如下。

1 理論基礎

肝木，其性喜條達而惡抑郁，肝藏血而為肝體，以助其溫升之用；肝木之溫升來源于腎中之真陽；心火與相火下潛歸于腎而化真陽；心血在肺胃作用下下潛于腎而為真水即精血；精血閉藏于腎，至春由肝木之氣發(fā)動而化肝血，肝血上升以化心陰而合心火，使心火不過于偏亢；而肝、腎、心、肺四象旋轉，實賴中氣，已土左旋，戊土右降以轉中軸，化生精微，分輸四子，以運四象。由此程永[1]認為，肝病患者，病由有三：一為腎不足，肝木無源升發(fā)；二為中土虛，中軸旋轉失職“散精于肝”減少致肝木升機不靈；三是甲木相火不降、心陰肺胃不斂而降氣不足，升機乏力?？梢?，肝病患者發(fā)病與脾腎二臟緊密相關。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)，慢性肝病患者大多病勢纏綿難愈，久病則容易損耗機體脾腎之陽氣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分性疲骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。”由此可知，顧護陽氣、溫補脾腎之陽在肝病患者的診治中尤為重要。因此，將具有扶陽功效的督灸應用于肝病患者的臨證過程中可每每獲效。

2 臨床應用

《靈樞·官能》曰：“針之不為，灸之所宜。”督灸的良好療效是對這一理論的最佳詮釋。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)，慢性肝病中諸多病癥應用中醫(yī)內(nèi)科常規(guī)診療方案難以奏效，而配合督灸可獲良效。例如自身免疫性肝病、難治性黃疸、頑固性腹脹、抑郁焦慮性失眠等癥，此類患者常有年老體弱、病程長、病勢纏綿、免疫力低下等特點，多以實寒證、虛寒證、氣滯證、血瘀證、寒濕證等為主。督灸尤其對慢性肝病患者伴中陽不足之腹脹、泄瀉、頭目昏沉等癥及腎陽不足所致大便難解、失眠、抑郁等癥常有奇效。但督灸的藥泥多為辛熱溫陽的中藥粉加用生姜汁、白酒、蜂蜜等調(diào)制而成，對患者皮膚具有一定的刺激性，少數(shù)患者灸治后出現(xiàn)皮膚瘙癢、發(fā)紅、起泡等不良反應。因此，對于皮膚高度過敏、皮膚破損及其他嚴重皮膚病者應禁用，或施灸處若有潰瘍或月經(jīng)期均需暫停治療。此外，督灸亦禁用于孕婦、嚴重肝病及合并有心、腦、腎等其他嚴重原發(fā)性疾病者，例如上消化道出血、肝性腦病、急性肝功能衰竭、急性心功能衰竭、急性腦血管意外等。

筆者認為，督灸臨床施灸的關鍵在于藥泥的調(diào)配、灸量的控制及灸時的選擇。藥泥的調(diào)配、灸量的多少均需對患者的陰陽虛實進行詳細的辨證后確定。藥泥厚薄要適中，灸量不宜過多亦不宜過少。藥泥過薄或灸量過多，則灼熱感太強，過厚或灸量過少則熱力不夠而滲透性差。施灸的時間應因時制宜，以暑夏三伏天及白天為宜，切忌晚上、陰雨、雪霧潮濕天氣施灸；也應因人制宜，對于大饑大渴大汗極度衰弱的患者，應適當休息及恢復后辨證施灸。施灸后1月內(nèi)忌食生冷、辛辣刺激、肥甘厚膩之品，以免留戀病邪，禁食生冷果以保存體內(nèi)陽氣，督灸后應避免洗涼水澡，不用風扇直吹，2周內(nèi)避免房事，以免耗傷陽氣，不利病情恢復[2]。此外，因肝體陰而用陽，為風木之臟，應用督灸時需注意鋪灸的力度及次數(shù)，避免溫灸太過傷其肝陰。

3 臨證體會

3.1 重灸督脈，貴在扶陽 督脈為陽脈之海，總督一身之陽經(jīng)，五臟六腑亦通過背腧穴與其相通，故應用火力足而猛的督灸重灸督脈可在短時間內(nèi)扶助人體陽氣，激發(fā)周身氣血，使寒濕之邪得以祛除，郁閉之氣得以暢通，痰瘀之邪得以化解，最終可達到扶正祛邪的目的。而肝病患者常常出現(xiàn)脾陽不足或腎陽不足之證，或因肝木克制脾土，脾陽受遏，中焦失于運化所致；或因腎陽不足，肝木失于溫煦，升發(fā)乏源，氣機升降失常所致。因而應用具有扶陽功效的督灸治療中陽不足、腎陽不足的肝病患者常獲奇效。

3.2 辨證施灸，陽中求陰 辨證論治是中醫(yī)理論的精髓，不論內(nèi)治法還是外治法都離不開辨證論治。因此，在督灸的臨床應用中應牢牢把握辨證施灸的原則，每個患者在施灸前均應進行詳細的四診診察和陰陽虛實辨證，特別是對陰虛證者辨證施灸尤為重要。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)陰虛證者并非是督灸的絕對禁忌，只需辨證后根據(jù)患者的陰陽寒熱虛實在灸量、藥泥的配置上進行適當?shù)恼{(diào)整即可達到陽中求陰的治療目的。中醫(yī)學認為，人體的陰陽氣血是相互依存、相互為用又相互消長的，陰陽二者，如果一方受損，另一方也會同時受損。所以陰虛者也會出現(xiàn)陽的不足，在治療陰虛補陰的同時適當增以補陽，可達到陽中求陰、陰生陽長、陰平陽秘的治療目的。正如《景岳全書》中云：“善補陰者，必于陽中求陰而陰得陽生，而泉源不竭?！?/p>

3.3 灸藥并用，相得益彰 《扁鵲心書》云：“保命之法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三?！庇纱丝梢姲木哂兄边_病所、快捷起效的作用。督灸屬灸法的一種，是在短時間內(nèi)集中火力重灸督脈，激發(fā)人體陽氣而達到迅速祛邪的治療作用。諸多研究證實了督灸在治療內(nèi)科疾病中的近期療效，其可使原來對藥物和非藥物治療反應性差的患者，治療反應性得到明顯提高，臨床療效大幅度提升[3～5]。但較少人關注其遠期療效。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)督灸的遠期療效需注意配合中藥湯劑內(nèi)服才可達到長期維持的作用。

4 病案舉例

朱某，女，73歲，因“反復腹脹7年余，加重伴腰痛1周”于2015年7月入院。診斷：原發(fā)性膽汁性肝硬化失代償期，原發(fā)性干燥綜合征，糖尿病，高血壓病。既往因反復腹脹多次入院。入院后訴腹脹、腰痛明顯伴大便難解，入院辨證屬肝腎陰虛、水濕瘀阻證，予以六味地黃丸及四磨湯加減，經(jīng)治療后患者癥狀緩解不明顯?；颊甙Y見：面色晦暗，疲倦乏力，腹部脹滿，口干，腰痛，夜間間有咳嗽，無痰，納食一般，入睡困難，大便質(zhì)爛難解，小便尚可，舌暗紅、少苔，脈沉弦細，尺脈重按無力。查體：面部毛細血管擴張，肝掌征陽性，心肺未及異常，移動性濁音可疑陽性，雙下肢無浮腫。治療：督灸。于大椎至長強穴的背部督脈上先鋪一層具有溫陽通脈作用的藥泥(由附子、干姜、姜黃等組成），后于其上放長蛇行艾柱一條灸之。灸后患者訴當晚矢氣多，解大便順暢，腹脹明顯減輕，次日感周身舒暢，腰痛略減。觀其舌象轉為舌暗淡，苔薄白稍膩，脈弦細，尺脈力度較前回復。

按：患者久病氣陰兩虛，其基本病機是本虛標實，治宜益氣養(yǎng)陰，扶正祛邪。陰虛證能否應用灸法治療是歷來醫(yī)家爭論的焦點，大多數(shù)醫(yī)家認為灸法禁用于陰虛證者，因其溫熱易耗傷津液，可加重陰虛之癥。筆者將灸力甚強的督灸應用于陰虛患者，源于池曉玲教授治療肝病陰虛患者時注重“陽中求陰”的理論、蔡圣朝主任醫(yī)師的灸法新觀點“灸法自然，陽生陰長”[6]以及王麗等[7]的鋪灸臨證經(jīng)驗等。《素問·陰陽應象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本，故積陽為天，積陰為地，陰靜陽燥，陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形。”由此可見，陰陽是萬物的根本，陰陽互相依存，互為根本，只有陽氣生化正常，陰精才能不斷滋長?？梢婈幪摶颊卟豢梢晃娥B(yǎng)陰，應注意配伍扶助陽氣之法以達到陽中求陰的目的。特別是本例患者腹脹明顯，予以滋陰藥物因其滋膩礙胃，則脾陽不升，濁氣不降，故腹脹、大便難解久久不得緩解，而予以督灸1次則大便得解，腹脹明顯緩解。由此可見，督灸并不局限于治療陽虛寒凝血瘀之癥，對于陰虛伴中陽不足患者也可辨證施用。

[1]程永．肝木下氣論[J]．遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014，16(1)：143-146．

[2]朱現(xiàn)民，丁潤澤，陳煦．督脈鋪灸的施術關鍵與運用特色[J]．上海針灸雜志，2014，33(10)：948-950．

[3]韋莉莉，盧金景，許毅強．鋪灸治療強直性脊柱炎[J]．浙江中醫(yī)雜志，2015，50(5)：377．

[4]趙彬元，范娥，劉麗艷，等．藥物鋪灸療法治療頸型頸椎病臨床研究[J]．中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18(4)：7-9．

[5]張瑜，蔡圣朝，徐雯，等．鋪灸對老年慢性阻塞性肺病患者免疫功能的影響[J]．上海針灸雜志，2014，33(11)：1011-1012．

[6]袁衛(wèi)華，蔡圣朝．蔡圣朝主任灸法醫(yī)案3則[J]．上海針灸雜志，2011，30(2)：132-133．

[7]王麗，袁衛(wèi)華，蔡圣朝．鋪灸療法的臨床應用[J]．針灸臨床雜志，2012，28(3)：35-37．