劉軍

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.21.32

摘要 目的：探討肝膽外科手術(shù)后膽漏原因及治療。方法：收治行肝膽外科手術(shù)后膽漏患者100例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：100例患者中，33例（33.0%）由醫(yī)務(wù)人員手術(shù)操作不合理造成，40例（40.0%）由膽管扎線脫落造成，27例（27.0%）由患者自身體質(zhì)比較弱造成。結(jié)論：肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏的原因很多，應(yīng)加強術(shù)后觀察，及時發(fā)現(xiàn)膽漏問題，并結(jié)合患者實際情況采取有效的處理措施。

關(guān)鍵詞 肝膽外科手術(shù)；膽漏；治療

肝膽手術(shù)是一種常見的外科手術(shù)，肝膽手術(shù)后，患者容易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，其中，膽漏較為常見。對于膽漏患者，如果不能及時采取有效的診斷措施和治療措施，則會危害患者的生命健康。因此，必須盡早發(fā)現(xiàn)患者膽漏原因，采取有效的治療方案，避免膽漏治療不及時對患者身體健康造成危害。2014年5月-2016年5月收治肝膽術(shù)后膽漏患者100例，對肝膽外科手術(shù)后膽漏原因進行詳細分析，并探究具體的治療措施。

資料與方法

2014年5月-2016年5月收治行肝膽術(shù)后膽漏患者100例，所有患者均出現(xiàn)不同程度的腹痛和腹脹的表現(xiàn)，另外，腹腔或傷口引流管內(nèi)引流出過多的異常的膽汁。100例患者中，男54例，女46例，年齡24～65歲。所有患者中，膽囊結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)后T管引流患者31例、急慢性膽囊炎行膽囊切除術(shù)患者25例、膽管癌切除術(shù)后患者13例、肝葉切除術(shù)后患者6例、膽腸吻合術(shù)后患者19例、外傷性肝破裂行修補術(shù)后患者6例。

方法：所有膽漏患者給予營養(yǎng)支持和抗感染或補充人血白蛋白等治療，維持患者水、電解質(zhì)平衡，引流期間患者可通過飲食加強營養(yǎng)。根據(jù)患者實際情況采用手術(shù)治療措施或者非手術(shù)治療措施。①非手術(shù)治療措施。選用有效的抗生素預(yù)防感染，保護肝功能，禁食、水并通過腸外營養(yǎng)補充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，密切觀察腹部體征，促進膽漏愈合。仍留置腹腔或膽管引流管的患者需定時沖洗引流管，保持腹腔和膽管引流通暢；術(shù)中未留置或已拔除腹腔或膽管引流管的患者，可在B超輔助下行腹腔穿刺置管術(shù)重新放置引流管引流膽汁，置管后膽汁引流較多時可考慮負壓引流，待引流減少后再改為常壓引流。對患者施以非手術(shù)治療期間，需要時刻關(guān)注患者引流狀況，密切監(jiān)視患者腹膜炎癥狀。②手術(shù)治療措施?；颊呓?jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療，術(shù)前做常規(guī)準備工作：術(shù)前常規(guī)腹部彩照、CT檢查，并檢查肝腎功能，排除手術(shù)禁忌。行局部麻醉后，采用電子內(nèi)窺鏡系統(tǒng)操作，經(jīng)口插入十二指腸鏡，內(nèi)鏡檢查明確膽漏位置信息后，將cook超滑導(dǎo)絲滑入肝內(nèi)膽管，將聚乙烯鼻膽管插入膽漏以上部位，退出導(dǎo)絲，從鼻腔引出鼻膽管，固定，鼻膽管外接引流管，引流膽汁。術(shù)后48 h禁食禁飲，定期檢查肝腎功能，無膽汁漏出時，再次行經(jīng)鼻膽管造影術(shù)，確定無膽汁外溢后，拔出引流管，同時留置鼻膽管，觀察2 d拔出鼻膽管。對于引流效果不佳或引流量持續(xù)增加、腹腔積液蔓延至全腹致腹膜炎癥狀持續(xù)加重者，應(yīng)及時找出膽漏原因，并選擇最佳的手術(shù)方式，徹底清除腹腔內(nèi)積聚的膽汁，保證膽汁引流通暢。

結(jié)果

膽漏原因分析：根據(jù)本次研究分析，在100例患者中，有33例（33.0%）膽漏是由醫(yī)務(wù)人員手術(shù)操作不合理所造成的，主要包括T管放置不合理、T管縫合不嚴密等；有40例（40.0%）膽漏是由膽管扎線脫落所造成的；另外，有27例（27.0%）膽漏是由于患者自身體質(zhì)比較弱所造成的。

手術(shù)部位與并發(fā)膽漏的關(guān)系：從手術(shù)部位來看：膽部手術(shù)80例，并發(fā)膽漏6例，發(fā)生率7.5%；其中膽總管切開術(shù)2例，膽囊切除術(shù)2例，開腹膽囊切除+膽管探查術(shù)后1例，膽腸吻合術(shù)后1例。肝部手術(shù)20例，并發(fā)膽漏1例，發(fā)生率5.0%。外傷性肝破裂術(shù)后并發(fā)膽漏1例。不同手術(shù)部位并發(fā)膽漏的發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

討論

膽漏的臨床癥狀有腹痛、發(fā)熱等，但診斷膽漏通常是根據(jù)引流液的數(shù)值和顏色，引流液>300 mL/d說明很有可能發(fā)生膽漏；腹水稀釋后膽汁顏色呈現(xiàn)昏黃色，如果發(fā)現(xiàn)不及時就會合并細菌感染，引起化膿性腹膜炎，細菌進入血液系統(tǒng)就會造成全身中毒癥狀，如肝內(nèi)廣泛性毛細膽管炎、肝膿腫、肝腎功能不全。

根據(jù)本次研究分析，在100例患者中，有33例（33.0%）膽漏是由醫(yī)務(wù)人員手術(shù)操作不合理所造成的，主要包括T管放置不合理、T管縫合不嚴密等；有40例（40.0%）膽漏是由膽管扎線脫落所造成的；另外，有27例（27.0%）膽漏是由于患者自身體質(zhì)比較弱所造成的。由此可見，膽漏的發(fā)生原因主要為：①T管護理不當。T管早期滑脫或拔出T管時機不當、操作不規(guī)范，而產(chǎn)生這一問題的原因在于T管放置位置選擇不當，拔管時操作粗暴等。②術(shù)中操作不規(guī)范。另外，膽囊管殘端預(yù)留過短、探查膽道時形成假道、結(jié)扎線松弛脫，會對膽管、膽腸造成損傷，導(dǎo)致術(shù)后膽漏。③術(shù)前感染較重時各部位解剖關(guān)系不清，切開、解剖分離時病變部位暴露不充分，致使術(shù)中操作不確切，或者術(shù)后感染。

為了有效避免患者術(shù)后發(fā)生膽漏問題，應(yīng)該注意以下幾點：①在對患者進行肝膽手術(shù)治療前，首先對患者進行全面、細致的檢查，了解患者病變的產(chǎn)生原因，合理選擇抗生素進行治療。②在對患者實施肝膽手術(shù)治療過程中，應(yīng)該注意動作輕柔，如果發(fā)現(xiàn)可疑組織，或是出現(xiàn)副肝管，必須仔細解剖、結(jié)扎，以免出現(xiàn)遺漏。醫(yī)生在進行膽道手術(shù)時，必須小心謹慎。在手術(shù)過程中，對于膽漏的判斷方法為：在手術(shù)開始前，在患者腹前位置處放置白紗布，對敷料進行仔細觀察，查看是否有黃染。③對于拔出T管者，在患者原竇道處，使用帶側(cè)孔導(dǎo)尿管實施引流。

綜上所述，患者肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏的原因有很多種，因此，應(yīng)該對患者加強術(shù)后觀察，及時發(fā)現(xiàn)膽漏問題，并結(jié)合患者實際情況采取有效的處理措施。endprint