公共服務(wù)均等化視角下加拿大醫(yī)療等待時(shí)間損害性分析

徐閑馨 趙明月

摘 要：加拿大的全民公立醫(yī)療體系旨在為公民提供全面且高質(zhì)量的服務(wù)，但漫長(zhǎng)的等待時(shí)間伴隨而生。以公共服務(wù)均等化為視角，通過調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)等待時(shí)間的表現(xiàn)與后果做出分析，并簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)。等待時(shí)間所產(chǎn)生的一系列損害結(jié)果，對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性、公平性以及公民權(quán)利產(chǎn)生負(fù)面影響。

關(guān)鍵詞：公共服務(wù)均等化;等待時(shí)間;公共醫(yī)療;損害性

中圖分類號(hào)：R197? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2018）36-0197-03

引言

在加拿大憲法中，居民的醫(yī)療健康是省級(jí)政府應(yīng)當(dāng)提供的公共服務(wù)。均等化是指居民獲得社會(huì)福利的機(jī)會(huì)平等、本國(guó)居民均能享受質(zhì)量適度的公共服務(wù)、通過經(jīng)濟(jì)發(fā)展減少機(jī)會(huì)差別。《加拿大衛(wèi)生法》中將醫(yī)療可及性作為五項(xiàng)原則之一，任何公民都不會(huì)由于種族、經(jīng)濟(jì)、身體健康等原因，在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)受到制約。其公立醫(yī)療大致上是一個(gè)免費(fèi)公費(fèi)的醫(yī)療體系，除去部分項(xiàng)目與醫(yī)藥費(fèi)用需要患者自理。但是根據(jù)2017年弗雷澤研究所的估計(jì)，平均每人的醫(yī)療開支在4 000加元左右。除去通貨膨脹，過去二十年公民為公共醫(yī)療的開銷增長(zhǎng)了70%。在高昂的成本費(fèi)用下，公民所享受的醫(yī)療待遇卻是如此堪憂?；颊邆冃枰獮橹委熍c檢查付出漫長(zhǎng)的等待，醫(yī)院的儀器設(shè)備老舊，診療的技術(shù)迫切需要提高，醫(yī)生與床位配比緊張。

一、概念界定與由來

（一）背景

由于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的容納能力有限，且價(jià)格機(jī)制對(duì)醫(yī)患雙方行為的調(diào)節(jié)力較弱，所以當(dāng)患者的需求多余醫(yī)療的供給時(shí)會(huì)產(chǎn)生等待列表（waiting list），建立等待列表的目的在于不過度供給醫(yī)療服務(wù)，但與此同時(shí)產(chǎn)生了病患的等待時(shí)間。

患者首先通過全科醫(yī)生的診斷，確定是否轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)生處接受治療。此外，急診或是患者自我轉(zhuǎn)診都可以進(jìn)入上級(jí)。經(jīng)過?？漆t(yī)生的評(píng)估后，一些不需要專門治療的患者會(huì)被送回全科醫(yī)生處，而其余的患者則會(huì)等待選擇性治療，患者會(huì)被列入到等待列表中，或者被給予一個(gè)未來確定時(shí)間去接受相應(yīng)的治療。不愿意接受漫長(zhǎng)等待時(shí)間的患者會(huì)選擇私人醫(yī)療服務(wù)以此略過等待期間。

（二）概念界定

本文所采用的“等待時(shí)間”的概念引自加拿大CIHI機(jī)構(gòu)的定義，便于同后文各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)調(diào)查指標(biāo)的一致。2005年，CIASC小組委員會(huì)（Comparable Indicators of Access Sub Committee）為聯(lián)邦、省、地區(qū)部委采用了同一的等待時(shí)間測(cè)量定義。等待時(shí)間測(cè)量的開始日期定義是等待健康服務(wù)始于預(yù)約服務(wù)，即服務(wù)對(duì)象和適當(dāng)?shù)尼t(yī)生同意服務(wù)，并且患者準(zhǔn)備接受服務(wù)它。等待時(shí)間測(cè)量的完成日期定義是等待服務(wù)在患者接受服務(wù)時(shí)結(jié)束，或者在一系列治療或服務(wù)中提供初始服務(wù)，這其中還需要排除患者無法安排接受治療的時(shí)間。

二、表現(xiàn)

（一）優(yōu)先領(lǐng)域

加拿大目前致力于縮短五個(gè)優(yōu)先領(lǐng)域的等待時(shí)間，包括癌癥治療、心臟護(hù)理、診斷成像、關(guān)節(jié)置換和視力恢復(fù)。根據(jù)2017年的報(bào)告顯示，加拿大全國(guó)等待時(shí)間的平均水平依然不容樂觀。全國(guó)各省之間等待時(shí)間的水平亦有較大差異，呈現(xiàn)出地區(qū)非均等化的態(tài)勢(shì)，發(fā)達(dá)省份如魁北克、阿爾伯塔省相對(duì)較優(yōu)（見下頁(yè)表）。

目前五大優(yōu)先領(lǐng)域的水平與改革前相比確實(shí)有所提升，但是并不排除這樣的提升會(huì)使得其他醫(yī)療領(lǐng)域的等待時(shí)間進(jìn)一步增長(zhǎng)的可能性。以其他醫(yī)療領(lǐng)域的犧牲為代價(jià)的制度是無法適用于未來解決更多領(lǐng)域的等待時(shí)間問題的。

（二）轉(zhuǎn)診

轉(zhuǎn)診制度能夠起到提高醫(yī)療服務(wù)效率，促進(jìn)醫(yī)療資源公平且有效率地分配的正向作用，然而加拿大公共醫(yī)療系統(tǒng)存在的問題，卻使其成為謀殺病患的利器。

在社區(qū)的衛(wèi)生醫(yī)療部門進(jìn)行初診，醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況選擇是否轉(zhuǎn)入上一級(jí)專業(yè)醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。從全科醫(yī)生轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)生的等待時(shí)間增至10.2周，相較于1993年增長(zhǎng)177%。患者的疾病情況在此轉(zhuǎn)診的過程中會(huì)是難以保持一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)，許多疾病在一定的時(shí)間段內(nèi)會(huì)逐漸惡化，甚至是快速惡化耽誤治療的最佳時(shí)機(jī)。更遑論病患在長(zhǎng)時(shí)間的等待中承受的精神都焦慮、緊張，生理上的痛苦。在個(gè)別案例中，患者因無法等待專業(yè)的治療而死亡的，或是由于疾病無法被社區(qū)醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)，最終釀成終身殘疾的。

（三）急診

病人在漫長(zhǎng)的門診等待中難以獲得及時(shí)的治療與檢查，所以病人會(huì)選擇通過急診的渠道，第一時(shí)間得到快速的醫(yī)療服務(wù)。在一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查中，加拿大的急診使用率是41%，遠(yuǎn)超其他國(guó)家。在被調(diào)查者中，將急診當(dāng)作普通門診使用的比率也是相對(duì)靠前的。

毫無疑問，這一行為使得原本在急診室內(nèi)真正需要救助的病人無法得到治療，同時(shí)也使得急診部門等待時(shí)間急劇增長(zhǎng)。通常急診室的分診臺(tái)會(huì)對(duì)所接待的病人的需要救治的程度進(jìn)行分級(jí)，只能夠保障90%的緊急程度較高的患者在3—4小時(shí)內(nèi)接受到治療，在?？漆t(yī)院的部分急診病人甚至需要等待30小時(shí)以上。

（四）住院床位

在現(xiàn)行的規(guī)定下，患者在門診無須支付診療費(fèi)用，但是需要支付藥物費(fèi)用。住院部則可以免除診療、醫(yī)藥費(fèi)用與一起其他費(fèi)用?；颊邉t會(huì)由普通門診部投向住院部，使得原本就非常緊張的醫(yī)院床位變得“一床難求”。除去上述兩種情況，部分公民濫用醫(yī)療服務(wù)，即在不需要診治的情形下選擇進(jìn)入醫(yī)院診治，這也進(jìn)一步加劇了等待時(shí)間漫長(zhǎng)的問題。

三、結(jié)果

（一）治療效果下降與收入損失

在客觀方面，長(zhǎng)時(shí)間的等待會(huì)導(dǎo)致身體機(jī)能惡化甚至是功能障礙。惡化的病情會(huì)使得病人接受治療的成效大大降低，并會(huì)影響病人所能恢復(fù)的健康程度。此外，過長(zhǎng)的等待時(shí)間會(huì)增加術(shù)前死亡的可能性和計(jì)劃外急診入院的可能性，無法避免的癥狀緩解類藥物攝入會(huì)隨等待時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，存在藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)。主觀上，長(zhǎng)時(shí)間的等待使得患者身體所承受的痛苦與心理上承受的焦慮增加。在針對(duì)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的調(diào)查中，91.3%的患者認(rèn)為患病部位惡化，51.3%的患者表現(xiàn)出整體身體情況的惡化，90%的患者有明顯疼痛感受加劇的痛苦。