田毅峰

(福建省立醫(yī)院肝膽外科，福州市 350001)

自1987年Philippe Mouret成功開展世界第一例腹腔鏡膽囊切除手術以來，腹腔鏡手術得到了快速的發(fā)展并被廣泛運用于胃腸、肝膽、婦科等手術中。在胰腺外科領域，目前腹腔鏡胰體尾切除術也成為遠端胰腺腫瘤切除的“金標準”。然而，胰十二指腸切除術因其切除范圍大、吻合口多、術后并發(fā)癥多，一直被認為很難在腹腔鏡下開展。因此，相較于傳統(tǒng)開腹胰十二指腸切除術(open pancreaticoduodenectomy，OPD)，腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)被譽為腹部外科手術領域皇冠上的明珠，成為眾多外科醫(yī)生渴望征服的對象。

1 腹腔鏡胰十二指腸切除術的發(fā)展現(xiàn)狀

1994年，美國外科醫(yī)生Gagner等[1]為一例慢性胰腺炎患者實施了世界首例腹腔鏡胰十二指腸切除術。然而，Gagner在其后總結了其施行的10例LPD手術[2]，發(fā)現(xiàn)其中中轉(zhuǎn)開腹率、術后并發(fā)癥率及死亡率均較高，并且手術時間和住院時間較長，認為與開放手術相比LPD并無優(yōu)勢。隨后LPD的發(fā)展一度陷入停滯。

隨著手術技巧的不斷提高，腹腔鏡手術器械的不斷更新，全高清腔鏡甚至3D腹腔鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)，使術者能更清晰地辨別腹腔內(nèi)復雜的解剖結構，極大地促進了腹腔鏡胰十二指腸手術的開展。目前全球已有多個中心成功開展了大樣本的LPD手術，而其與OPD的對照研究也越來越多。de Rooij等[3]總結了5家醫(yī)學中心開展LPD和OPD的術中和術后并發(fā)癥情況，顯示LPD手術時間較長，但是其術中出血較少，術后住院時間明顯縮短，而術后并發(fā)癥發(fā)生率并沒有明顯增加。Croome等[4]對比了108例LPD和214例OPD的資料顯示，在兩組患者的腫瘤大小、血管侵犯程度、臨床分期及病理分化程度均沒有明顯差異的情況下，兩組患者手術時間、術后胰漏、術后出血、圍術期死亡率、淋巴結清掃率及手術的R0切除率等均無明顯差別。LPD組的胃排空延遲率、術中出血量、術中輸血率及住院時間均少于OPD組。國內(nèi)幾家大型胰腺診治中心總結了各自的LPD資料[5-7]，結果也顯示LPD與OPD相比，能從縮短患者術后康復時間中獲益。因此，針對十二指腸乳頭部腫瘤、膽總管下段腫瘤、壺腹癌及早期胰頭癌行LPD，具有減少術中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間等優(yōu)勢，并且也能獲得與開放手術相同的腫瘤學結果(淋巴結清掃率及R0切除率)。

對于中晚期胰腺癌行LPD時，往往需要聯(lián)合行血管切除重建。國外已有研究對比了聯(lián)合血管重建的LPD和OPD的資料，結果顯示兩者在術后并發(fā)癥發(fā)生率、血管通暢率、術后死亡率均無明顯差別，且LPD術中出血量更少，住院時間更短[8]。這些都提示LPD針對較為復雜困難的胰腺癌也是完全可行的。但是這項技術需要很長的學習曲線，并不能作為常規(guī)的切除方式。

2 腹腔鏡胰十二指腸切除術的應用研究

隨著腹腔鏡胰十二指腸切除術在技術上的成熟，開展LPD的中心及手術例數(shù)越來越多。目前許多大型胰腺中心對于腹腔鏡胰十二指腸切除術的入路及手術步驟也總結了各自的方法，并優(yōu)化了手術流程。為了更徹底地實行根治性切除，Cho等[9]提出了采取動脈優(yōu)先入路方式行LPD，此方法通過先暴露腸系膜上動脈(SMA)來判斷腫瘤與腸系膜上動脈之間的關系，從而判斷是否可行根治性切除。此后多個中心在此基礎上對手術路徑進行了改良。馬春陽等[10]提出了動脈優(yōu)先處理的入路方式：先清掃腸系膜上動脈及腹腔干周圍淋巴結并離斷腸系膜上動脈分支，可在離斷胰頸前判斷腫瘤是否侵犯腸系膜上動脈或腹腔，且在離斷胰腺前先離斷胰頭區(qū)血供，可有效減少鉤突切除時的出血。高文濤等[11]提出經(jīng)Treitz韌帶途徑，從側后方視角完成鉤突優(yōu)先、動脈優(yōu)先入路。他們先從Treitz韌帶左側離斷鉤突，后通過交替采用右后側視角和足側視角，實現(xiàn)以SMA為軸，從SMA起始部至其跨越鉤突全長的剝離，從而實現(xiàn)鉤突系膜的完整切除。國內(nèi)近期起草的《腹腔鏡胰十二指腸切除手術專家共識》[12]中，建議行Kocker切口后根據(jù)術者的習慣及腫瘤的情況來決定是否需要行動脈優(yōu)先入路。有學者總結了整個LPD的手術流程，提出了“Easy First”的手術策略[13]：即按空腸、胃、肝十二指腸韌帶、膽總管、門靜脈主干、胰頭部、十二指腸二/三段、胰腺鉤突和胰頸部依次解剖、離斷。先分離解剖容易進行的部位，最后再分離腫瘤附近最困難的部位。

腔鏡下的吻合被認為是LPD術中的難點，尤其是胰腸吻合。胰管對空腸黏膜吻合目前被認為是最為可靠的吻合方式而廣泛使用，在《腹腔鏡胰十二指腸切除手術專家共識》也被推薦為主要的吻合方式[12]。但較為復雜的操作要求有極高的腹腔鏡縫合技巧及助手的良好配合才能較好地完成。因此許多學者紛紛提出簡化的腔鏡下胰腸吻合方式。Karagul等[14]提出了胰腸黏膜外吻合：先將胰腺斷端后緣與空腸壁連續(xù)縫合，之后在胰管對應位置切開部分空腸壁，再將空腸前壁與胰腺斷端前壁連續(xù)縫合。Wang等[15]提出了包埋法胰腸吻合，洪德飛等[16]提出的“洪式一針法”胰腸吻合，均簡化了腔鏡下胰腸吻合的步驟，降低了操作難度，但其可靠性及并發(fā)癥情況均有待大樣本量的研究。此外，目前國內(nèi)一些中心采用機器人進行雜交LPD，首先利用傳統(tǒng)腹腔鏡技術進行標本的切除，隨后利用機器人靈活的縫合特點進行消化道重建。而彭承宏教授團隊則完成了國內(nèi)最大例數(shù)的全機器人輔助的LPD手術[17]，但由于高昂的費用，目前機器人技術的推廣仍受限制。

3 腹腔鏡胰十二指腸切除術之我見

筆者所在中心目前也已開展近50例腹腔鏡胰十二指腸切除術。雖然起步時間較晚，但是進步較快。在國內(nèi)外許多專家的經(jīng)驗基礎上，筆者根據(jù)數(shù)百例開放胰十二指腸切除的手術經(jīng)驗，總結出適合自身開展的“多入路”手術流程，即“胰腺隧道先行、中軸兩翼外展、變化縫合入路”。我們并不追求單一的入路模式，在術前充分評估患者的腫瘤與門脈和SMA關系后，采用最合適的手術路徑。對于十二指腸乳頭、壺腹部或者膽總管下段腫瘤來說，筆者認為“動脈優(yōu)先”的優(yōu)勢有限。我們通常更強調(diào)對KOCHER切口的擴大游離和近端空腸系膜的充分解剖，這樣更有利于對于胰腺鉤突使用切割閉合器處理，不僅縮短了手術時間，而且也能獲得R0的胰腺切緣。但是對于胰頭癌，我們?nèi)匀皇褂谩耙认偃的で谐钡姆绞健Ｈ绻[瘤與SMA鄰近且SMA位于門脈左側相對較遠的位置，“動脈優(yōu)先”具有很大的優(yōu)勢；如果腫瘤與SMA有一定的距離且SMA與門脈緊鄰，傳統(tǒng)的右側鉤突處理方式更加方便。通過“胰腺隧道先行，中軸兩翼外展”，我們不僅可以進一步判斷腸系膜上靜脈-門脈和SMA的空間關系，獲得良好的胰腺游離端以供吻合，并且對于防止胰頭腹側小血管出血也有很好的作用。有別于其他中心的是，我們目前更傾向于以腸系膜上靜脈-門脈為中軸向右側游離胰頭，這不僅能夠避免血管的過多牽拉，還能防止由于腸袢的反復搬動造成的組織副損傷和“主刀的迷路”。

對于LPD最主要的三個吻合，我們有別于其他一些中心固定站位的吻合模式。胰腸吻合時，筆者通常站于患者兩腿之間進行吻合，這樣縫合的角度更加垂直；膽腸吻合時以左側助手位置進行縫合，由于空間更遠更大，相對“筷子效應”更??；同理，在患者右側進行胃腸吻合是最為方便的。我們通過“變化縫合入路”，極大地縮短了吻合時間，提高了吻合質(zhì)量。目前筆者統(tǒng)計了個人完成的LPD，手術時間在4.5 h左右，術中出血量大約控制在200 mL，術后并發(fā)癥率與國內(nèi)大中心接近。隨著未來例數(shù)的增多，我們有信心能進一步提高手術質(zhì)量。

4 展 望

隨著腔鏡技術的日趨成熟，在保證和OPD同樣根治效果的同時，LPD一定能達到微創(chuàng)和快速康復的目的。經(jīng)過各大胰腺中心的總結，LPD手術流程日趨完善，以往復雜的吻合方式也在一定程度上得到簡化，更多的胰腺外科醫(yī)生可以更容易地掌握安全有效的手術方式。未來LPD的開展將會更加廣泛。但是在初始學習曲線階段，對于合適病例的篩選至關重要，切勿為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，否則可能會適得其反，增加患者的負擔。我們完全有理由相信，隨著腹腔鏡外科微創(chuàng)技術的不斷深入發(fā)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術的安全性、可行性會被普遍認可，其有效性更會進一步提高，是未來胰腺外科的發(fā)展方向。

參 考 文 獻

[1] Gagner M,Pomp A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy[J]. Surg Endosc,1994,8(5):408-410.

[2] Gagner M,Pomp A. Laparoscopic pancreatic resection: Is it worthwhile?[J]. J Gastrointest Surg,1997,1(1):20-26.

[3] de Rooij T,Klompmaker S,Abu Hilal M,et al. Laparoscopic pancreatic surgery for benign and malignant disease[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2016,13(4):227-238.

[4] Croome KP,Farnell MB,Que FG,et al. Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: oncologic advantages over open approaches?[J]. Ann Surg,2014,260(4):633-640.

[8] Croome KP,Farnell MB,Que FG,et al. Pancreaticoduodenectomy with major vascular resection: a comparison of laparoscopic versus open approaches[J]. J Gastrointest Surg,2015,19(1):189-194.

[9] Cho A,Yamamoto H,Kainuma O. Tips of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach (with video)[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2014,21(3):19-21.

[10] 馬春陽,朱峰,王敏,等.動脈優(yōu)先入路在腹腔鏡胰十二指腸切除術中的臨床價值[J]. 中華消化外科雜志,2017,16(8):832-838.

[11] 高文濤,奚春華,涂敏,等.腹腔鏡下Treitz韌帶途徑鉤突優(yōu)先、動脈優(yōu)先入路胰十二指腸切除術的臨床應用[J].中華外科雜志,2017,55(5):359-363.

[12] 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組. 腹腔鏡胰十二指腸切除手術專家共識(附:手術流程與主要步驟)[J]. 中華外科雜志,2017,55(5):335-339.

[13] 任芳,金巍巍,魯超,等.“Easy First”策略行腹腔鏡胰十二指腸切除術治療可能切除胰腺癌的臨床療效[J]. 中華消化外科雜志,2015,14(8):644-647.

[14] Karagul S,Kayaalp C,Sumer F,et al. Extramucosal pancreaticojejunostomy at laparoscopic pancreaticoduodenectomy:[J]. J Minim Access Surg,2018,14(1):76-78.

[15] Wang M,Xu S,Zhang H,et al. Imbedding pancreaticojejunostomy used in pure laparoscopic pancreaticoduodenectomy for nondilated pancreatic duct.[J]. Surg Endosc,2017,31(4):1986-1992.

[16] 洪德飛,劉亞輝,張宇華,等. 腹腔鏡胰十二指腸切除術中“洪氏一針法”胰管空腸吻合的臨床應用[J]. 中華外科雜志,2017,55(2):136-140.

[17] Chen S,Chen JZ,Zhan Q,et al. Robot-assisted laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy: a prospective,matched,mid-term follow-up study[J]. Surg Endosc,2015,29(12):3698-3711.