病區(qū)第二類精神藥品使用合理性的分析與評價(jià)

張景雙　郭妹

[摘要]目的 調(diào)查我院住院患者第二類精神藥品的使用狀況，并評價(jià)其臨床使用的合理性。方法 以用藥頻度（DDDs）、藥物利用指數(shù)（DUI）為指標(biāo)，結(jié)合患者的基本信息（包括年齡、性別、診斷、肝腎功能等），對我院2017年7月住院患者的第二類精藥品使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果 住院患者第二類精神藥品使用頻率較高的依次是氯硝西泮片、勞拉西泮片、奧沙西泮片等，奧沙西泮片的DUI值顯著大于1.0，其余10種二類精神藥品的DUI值均小于或接近于1.0。結(jié)論 我院病區(qū)第二類精神藥品的使用基本合理，但部分品種存在濫用現(xiàn)象，需進(jìn)一步加強(qiáng)管理，實(shí)現(xiàn)其臨床使用的規(guī)范化。

[關(guān)鍵詞]第二類精神藥品；住院患者；藥物利用指數(shù)；必要性評價(jià)；合理性評價(jià)

[中圖分類號] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（a）-0122-04

[Abstract]Objective To investigate the use status of second psychotropic drugs in our hospital and evaluate the rationality of its clinical use.Methods The frequency of drug use （DDDs） and drug utilization index （DUI） as the index，combined with the basic information of patients （including age，gender，diagnosis，liver and kidney function and so on），the use of second psychotropic drugs of our hospital in July 2017 were counted and analyzed.Results The second psychotropic drugs with high use frequency were Clonazepam Tablets，Lorazepam Tablets and Oxazepam Tablets，the DUI value of Oxazepam Tablets was significantly greater than 1.0，the DUI values of the 10 other second psychotropic drugs were less than or equal to 1.0.Conclusion The use of second psychotropic drugs in our ward is basically reasonable，but some varieties have abuse.So we need to further strengthen the management and realize the standardization of its clinical use.

[Key words]Second psychotropic drugs；Inpatients；Drug utilization index；Necessity evaluation；Rationality evaluation

第二類精神藥品常用于鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及癲癇等的治療，是臨床中廣泛使用的特殊管理藥品。該類藥品直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，具有潛在的依賴性、耐受性和后遺效應(yīng)等。第二類精神藥品具有典型的“雙刃劍”特點(diǎn)，只有規(guī)范臨床合理使用，才能避免因?yàn)樗幤返臑E用而造成嚴(yán)重社會危害[1]，使其在臨床中發(fā)揮最佳的治療作用。我院為精神?？菩葬t(yī)院，第二類精神藥品在臨床中使用頻繁，為了評價(jià)第二類精神藥品在臨床使用中的合理性，本研究對2017年7月我院住院患者的第二類藥品使用情況進(jìn)行了調(diào)查與分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

以執(zhí)行醫(yī)囑單中藥品屬性標(biāo)識“精二”為過濾條件，對2017年7月我院收治的1297例住院患者的西藥醫(yī)囑單進(jìn)行篩選，并將患者第二類精神藥品的使用數(shù)據(jù)導(dǎo)出到Excel中，結(jié)合患者的基本信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：請假或掛床記錄>30 d，即本月無長時(shí)醫(yī)囑記錄的患者。

1.2分析方法

首先對患者的入院診斷進(jìn)行簡化歸類，便于統(tǒng)計(jì)分析，如將診斷為“偏執(zhí)型精神分裂癥”、“未分化型精神分裂癥”等歸入“精神分裂癥”；將“復(fù)發(fā)性抑郁障礙”、“焦慮性抑郁癥”等歸入“抑郁癥”；將“酒精依賴綜合征”、“酒精中毒性精神障礙”等歸入“酒精性精神障礙”；對于診斷不明確的情況如“精神障礙”、“精神分裂癥”，根據(jù)患者精神疾病相關(guān)評定量表結(jié)果和患者住院病歷，確定疾病診斷及亞型。其次采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）和藥物利用指數(shù)（DUI）分析方法進(jìn)行診斷。DDD是指為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量。參考《中華人民共和國藥典》（2015年版）、藥品說明書的用法與用量，并結(jié)合醫(yī)院自身的用藥情況，確定其DDD值，然后計(jì)算出用藥頻度（DDDs）=用藥總量/該藥的DDD值，藥物利用指數(shù)（DUI）=DDDs/用藥總天數(shù)，并進(jìn)行排序及分析。DDDs為反映藥物的使用頻率高低的重要指標(biāo)，其值越大表示臨床對該品種的選擇性越大，用藥人次越多[2]，而DUI值則用于評價(jià)該藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的合理性。最后參照《中國精神疾病防治指南》2010版，結(jié)合患者的診斷及肝腎功能等對第二類精神藥品的使用情況進(jìn)行分析與評價(jià)。

2結(jié)果與分析

2.1患者基本信息的分析

從住院藥房管理系統(tǒng)配藥池篩選出當(dāng)月使用第二類精神藥品記錄的患者，共558例，占住院總?cè)藬?shù)的43.02%。其中男356例，占總使用人數(shù)的63.80%；女202例，占總?cè)藬?shù)的36.20%。使用該類藥品患者的年齡集中在30～44歲和45～59歲，分別占總使用人數(shù)的31.72%和35.30%。endprint

2.2患者入院診斷的歸類分析

使用第二類精神藥品的558例患者中，疾病診斷排列居前列的分別是精神分裂癥、雙向情感障礙、抑郁癥等，分別占總使用人數(shù)的54.48%、12.67%、8.78%。

2.3第二類精神藥品的DDDs和DUI的分析

以第二類精神藥品的用藥總量進(jìn)行排列，我院第二類精神藥品使用居前三的分別是氯硝西泮片、勞拉西泮片和奧沙西泮片，共占總病例數(shù)的84.40%。以DDDS進(jìn)行排列，第二類精神藥品使用居前三分別是氯硝西泮片、奧沙西泮片和勞拉西泮片，與實(shí)際使用情況基本相符。第二類精神藥品中奧沙西泮片的DUI顯著大于1.0，其余10種二類精神藥品的DUI值均小于或接近于1.0（表1）。

2.4結(jié)合患者診斷對第二類精神藥品使用詳細(xì)情況的分析

對第二類精神藥品使用情況進(jìn)行橫向分析：精神分裂癥、雙相情感障礙患者以使用氯硝西泮、勞拉西泮、奧沙西泮等居多；抑郁癥、焦慮障礙患者以使用艾司唑侖、氯硝西泮、勞拉西泮等為主；酒精性精神障礙使用奧沙西泮、氯硝西泮較多；癲癇性精神病患者主要使用氯硝西泮、苯巴比妥、地西泮三類藥；躁狂癥患者則以使用氯硝西泮居多；僅有的兩例睡眠障礙患者均使用艾司唑侖注射液。對第二類精神藥品使用情況縱向分析：使用苯巴比妥患者共4例，其中癲癇性精神病患者3例；奧沙西泮片使用者以精神分裂癥、雙相情感障礙、酒精性精神障礙患者多見（表2）。

3討論

3.1患者性別及年齡分布的討論

本研究結(jié)果及表1數(shù)據(jù)顯示，使用第二類精神藥品的患者，男女比例接近2：1。有相關(guān)報(bào)道表明，精神疾病的終身患病率，如精神分裂癥、雙向情感障礙等，男性明顯高于女性[3]。使用安眠藥的精神疾病患者年齡集中在30～59歲。除了受生物遺傳因素影響外，還與中年人面臨的工作生活壓力較大有關(guān)。老年人患器質(zhì)性疾病如冠心病、高血壓等，常伴隨著焦慮情緒，間接促使第二類精神藥品使用頻率的增加[4]。

3.2第二類精神藥品DUI值的解讀

本研究結(jié)果提示，第二類精神藥品中除了奧沙西泮片外，其余10種二類精神藥品的DUI值均小于或接近于1.0。臨床實(shí)際應(yīng)用中，奧沙西泮常用于改善患者睡眠、減緩焦慮癥狀，劑量一般是7.5 mg或15.0 mg；用于酒精等活性物質(zhì)急性戒斷癥狀的劑量一般是15 mg或30 mg。奧沙西泮片的DUI值顯著大于1.0，是由于當(dāng)月收治8例酒精中毒性精神障礙患者，引起奧沙西泮片使用劑量的驟增，所以2017年7月我院第二類精神藥品的使用情況還是在合理范圍之內(nèi)。

3.3精神疾病患者服用鎮(zhèn)靜催眠藥必要性的討論

本研究中的11個(gè)第二類精神藥品，苯二氮■類（BDZ）8種，苯巴比妥類1種，其他類占兩種。藥物的使用以BDZ為主，占患者總數(shù)的97.49%。BDZ有較好的鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗癲癇及中樞性肌松作用等，與巴比妥類藥品比較，安全范圍大，成癮性相對發(fā)生率低，對呼吸的抑制作用小，長期使用戒斷癥狀輕，是臨床中應(yīng)用廣泛的鎮(zhèn)靜催眠藥[5]。巴比妥類藥物成癮性較強(qiáng)，可誘導(dǎo)肝藥酶活性影響藥物的代謝，且影響認(rèn)知、記憶及智力，目前已被BDZ所取代[6-7]，不再作為鎮(zhèn)靜催眠的首選藥物，僅用于少數(shù)的癲癇和驚厥患者。

我院為精神專科醫(yī)院，住院患者中以精神疾病患者居多。精神分裂癥的不同亞型、抑郁癥及雙向情感障礙等均可伴隨失眠或焦慮癥狀，這時(shí)BDZ藥物可以用于改善睡眠、緩解焦慮。特別是精神分裂癥急性發(fā)作常表現(xiàn)為興奮沖動(dòng)、攻擊性以及對治療不配合，這種情況下可以合并使用BDZ，以增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用。雙向情感障礙患者的躁狂發(fā)作期和抑郁發(fā)作期都可以使用BDZ藥物作為輔助治療。BDZ雖可改善患者的睡眠及緩解焦慮抑郁癥狀，但極易造成藥物的依賴。因此在治療中合用BDZ應(yīng)堅(jiān)持小劑量和短期使用，盡量在2～4周內(nèi)停藥。酒精中毒性精神障礙及興奮劑導(dǎo)致精神和行為障礙患者在急性中毒期不得使用鎮(zhèn)靜催眠藥，避免加重中樞抑制。如中毒發(fā)生驚厥、行為激越可用BDZ藥物對抗，活性物質(zhì)成癮后戒斷癥狀期，可以使用BDZ藥物以緩解焦慮癥狀。

有研究提示，精神疾病患者特別是精神分裂癥、抑郁癥患者的睡眠障礙發(fā)生率高，表現(xiàn)為人睡困難和總睡眠時(shí)間短，其中抑郁癥患者最為明顯[8]。臨床中對于精神疾病的治療，常使用小劑量的高效價(jià)抗精神病藥合并短時(shí)苯二氮■類藥，可降低抗精神病藥物的使用劑量，從而減輕藥品的不良反應(yīng)，改善患者的治療依從性[9]。因此在抗精神病藥逐漸起效的過程中，為緩解患者的精神痛苦、失眠及行為紊亂，適時(shí)使用BDZ藥物至關(guān)重要。

3.4精神疾病患者服用鎮(zhèn)靜催眠藥合理性的討論

558位患者中出現(xiàn)兩種及以上第二類精神藥品聯(lián)用的病例數(shù)為45例，其中2例癲癇性精神病患者聯(lián)用苯巴比妥類和BDZ藥物；1例精神發(fā)育遲緩的患者聯(lián)用唑吡坦和地西泮；其余42例患者聯(lián)用兩種BDZ藥物。聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，提高療效，減少藥品的不良反應(yīng)。苯二氮■類藥物主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ-GABAA受體BZ位點(diǎn)，兩者間具有高親和力、特異性、一定的飽和性，所以兩種及以上苯二氮■類藥物聯(lián)用，會存在互相競爭受體的現(xiàn)象，達(dá)不到聯(lián)合用藥的目的，且長期應(yīng)用易引起耐藥性、依耐性和戒斷綜合征。所以BDZ藥物間不宜聯(lián)合使用，應(yīng)堅(jiān)持小劑量和短期使用。癲癇性精神病屬于器質(zhì)性精神障礙，苯巴比妥類藥有中樞鎮(zhèn)靜作用，在此類精神障礙中不宜使用。而對于精神疾病的老年患者，要綜合考慮患者的肝腎功能及藥物的消除途徑進(jìn)行BDZ藥物的選擇。肝細(xì)胞數(shù)量隨年齡增長而銳減，老年人的肝臟代謝功能比年輕人要明顯下降。選擇BDZ藥物時(shí)盡量避免選用前體藥物，建議選用奧沙西泮、勞拉西泮等。由于老年人對第二類精神藥品的敏感性比一般人高，劑量過大易引起呼吸中樞抑制作用，且長期使用可致藥物的依賴性和耐受性[10]，老年人使用BDZ藥物應(yīng)堅(jiān)持小劑量、短期的治療原則。endprint

治療精神分裂癥的攻擊行為及精神運(yùn)動(dòng)性激越方面，勞拉西泮與第一代抗精神病藥FGAs療效相仿，推薦其與抗精神病藥聯(lián)合使用[11]。氯硝西泮作用類似地西泮，起效快，較少發(fā)生耐藥性，尤其對于控制急性焦慮、失眠、驚恐發(fā)作及各種癲癇發(fā)作有較好療效，故DDDs值最大[12]。艾司唑侖通過抑制中樞系統(tǒng)多巴胺的釋放，減緩腦組織的氧化速度，達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠的效果，臨床上常用于有抗失眠、緩解緊張、焦慮情緒[13]。唑吡坦片作為一種非BDZ藥物，可縮短入睡時(shí)間，減少覺醒次數(shù)，延長總睡眠時(shí)間，改善睡眠質(zhì)量且不改變睡眠結(jié)構(gòu)。正常治療周期內(nèi)極少產(chǎn)生耐受性和成癮性，用于短暫性或慢性失眠的短期治療，是較為理想的催眠鎮(zhèn)靜藥物[14-16]，可用于治療伴隨睡眠障礙的精神分裂癥和抑郁癥的患者。

綜上所述，在鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮治療過程中，BDZ藥物的應(yīng)用占主導(dǎo)地位。我院第二類精神藥品的整體使用情況基本合理，符合《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定。但部分品種存在濫用現(xiàn)象，仍需加強(qiáng)對精神藥品的管理和監(jiān)督，加大臨床藥師用藥指導(dǎo)力度，防止鎮(zhèn)靜催眠藥的濫用，降低對人體健康的危害[15]。在臨床應(yīng)用中要結(jié)合患者的病理生理?xiàng)l件及藥物自身的特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)體化治療，才能促進(jìn)第二類精神藥品的安全、有效、合理的使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王燕，郭偉.我院門診藥房麻醉藥品和第一類精神藥品的規(guī)范化管理[J].中國藥房，2013，24（37）：3501-3504.

[2]朱新昌，張霞，周荷盈.2010～2012年某院門診第二類精神藥品使用情況分析[J].安徽醫(yī)藥，2014，18（4）：767-770.

[3]喬謙，楊承智，劉凱.貴陽市重性精神疾病流行病學(xué)調(diào)查比較研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（62）：182-183.

[4]基于個(gè)體化的廣泛性焦慮障礙中醫(yī)臨床實(shí)踐指南[J].世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志，2016，3（2）：80-94.

[5]魏欣，楊圣俊，任炳南，等.新型鎮(zhèn)靜催眠藥的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2015，15（6）：841-843.

[6]李敏，羅小波，劉丹.艾司唑侖治療酒依賴所致失眠患者的療效觀察[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2015，27（17）：28-29.

[7]曾婷.我院2012～2014年第二類精神藥品使用分析[J].中國藥房，2015，26（32）：4479-4481.

[8]鄭金枝.精神分裂癥與抑郁癥睡眠障礙的研究進(jìn)展[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（31）：175-176.

[9]張俊青，李榮琴，王年生，等.我院門診2012～2015年第二類精神藥品使用分析[J].中國藥房，2016，27（17）：2323-2325.

[10]翁宏華，繆利婭，張喜紅.我院2011年門診二類精神藥品用藥分析[J].中國藥業(yè)，2013，22（12）：124-126.

[11]萬建國，喻志敏，喻化.丙戊酸鈉負(fù)荷療法和奧氮平治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作的隨機(jī)對照研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（24）：53-54.

[12]楊春梅.2012～2013年住院患者Ⅱ類精神藥品用藥情況分析[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（29）：74-75.

[13]宋雪詳，宗惠花，陳成芳，等.中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥的臨床療效觀察[J].世界中醫(yī)藥，2016，11（12）：2725-2728.

[14]李巖.帕羅西汀聯(lián)合唑吡坦治療抑郁癥失眠的臨床療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（30）：68-70.

[15]楊楠，管璐艷.老年患者使用苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國藥物評價(jià)，2015，32（6）：355-357.

[16]鄧?yán)?，黃嘉威，楊欣湖，等.精神疾病患者外走行為的研究現(xiàn)況[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（16）：17-19.

（收稿日期：2017-10-08 本文編輯：孟慶卿）endprint