周萍 帕提古麗?艾尼瓦爾 杜偉麗

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿中心 新疆 烏魯木齊 830001）

1.一般資料

近二三十年來，健康管理已發(fā)展成為一種規(guī)范性的行業(yè)和獨立的學科。我國人口老齡化的加劇，疾病的蔓延，已引起了政府相關部門企事業(yè)單位和廣大群眾的高度重視。也推動了健康管理事業(yè)的迅速發(fā)展。疾病管理師系統(tǒng)性的為病人提供跟蹤式干預以及管理，以及幫助他們改進健康情況，并降低醫(yī)療費用，從而降低整個社會的醫(yī)療成本，提升人群的健康水平和指數(shù)。我院自2015年8月開始對全院臨床科室20年以上護齡的護士（每科室1到2名）進行了疾病管理師的培訓，在醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益中都取得了顯著的效果。我科于2016年7月1日起開展了疾病管理工作。

2.方法

2.1 首先成立了科室疾病管理小組，組織構(gòu)架

成立以科主任為組長的疾病管理師團隊，成員包括護士長、疾病管理師，主要負責此項工作的落實及督導工作。

2.2 選擇病種

各科室選擇不同的病種，我科選擇尿路結(jié)石，例：泌尿系結(jié)石分為上尿路結(jié)石（腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石）和下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石），回顧2016年1月至2016年12月收治患者資料，上尿路結(jié)石患者占收住患者總?cè)藬?shù)的85%以上，因此我科選擇開展疾病管理的病種為：上尿路結(jié)石（腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石）。

2.3 篩查條件

（1）年齡小于65歲能進行手術(shù)治療的患者,（2）與患者或家屬語言交流基本無障礙,（3）自愿參與健康管理,（4）遵醫(yī)行為良好 。

2.4 每科開展疾病管理工作重點

如（1）做好術(shù)前術(shù)后護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，（2）做好出院指導及隨訪，飲食指導，減少結(jié)石的復發(fā)，（3）通過病人的宣傳，提升周圍人的健康意識，達到治療未病的效果。

3.如何具體實施方案

通過四個階段（入院時、住院時、出院前、出院后），五個步驟（信息采集、評估、管理目標及計劃、監(jiān)督實施、效果評價）。

3.1 入院時：信息采集

（1）簽訂知情同意書，（2）建立疾病管理檔案，針對不同危險因素組合者，提供不同的干預內(nèi)容。如：①病人的一般情況（姓名、性別、年齡、職業(yè)、族別、生活及工作環(huán)境）和聯(lián)系電話。②個人史：飲食情況（是否多食用動物內(nèi)臟、食用干果類型、每天數(shù)等），③伴隨的其它疾病及其變化情況。④根據(jù)收集的個人健康信息，對個人的健康狀況進行量化評估。鼓勵和幫助他們糾正不健康的行為和習慣，制定個性化的健康干預措施并對其效果進行評價。

3.2 住院時

管理目標及計劃：從患者入院當天到出院前的健康教育時間、宣教內(nèi)容、宣教途徑、完成情況、效果評價五個方面來完成。（例見表）

3.3 出院前

監(jiān)督實施（1）患者是否掌握正確的飲水方法，（2）患者是否掌握正確的飲食指導，（3）患者是否記住具體拔管時間，（4）帶管出院患者是否掌握注意事項。

3.4 出院后

效果評價（1）患者可以改變的不健康行為及改變情況；（2）各項有關的指標和并發(fā)癥情況；（3）患者目前的自我管理的能力及效果；（4）生活質(zhì)量；（5）患者的滿意度。

3.5 出院后的隨訪

（1）出院后根據(jù)患者的意愿患者病情制定個性化的隨訪計劃，（2）常規(guī)出院后1個月、3個月、6個月隨訪，（3）隨訪通過B超觀察患者是否有結(jié)石復發(fā)。

4.如何進行疾病管理工作的評價

（1）患者滿意度，（2）醫(yī)生滿意度，（3）科室滿意度，（4）患者隨訪率。

5.結(jié)果

隨著我國人口的老齡化，同時隨著健康意識的增強，慢性病的多發(fā)，高發(fā)，疾病管理越來越重要。疾病管理師具有檢查及反饋措施，通過建立健康檔案的管理，掌握患者的信息，針對患者的特點，實施個性化護理管理，有效運用心理護理的手段與患者進行溝通，及時評估患者的身心情況，采取及時的、可行性的護理干預，減少患者的負性心理，消除了患者不適行為和不良情緒的反應，提高患者對疾病的認知程度，幫助患者樹立健康的生活理念。

在臨床護理過程中實施疾病管理，能促進患者掌握疾病及相關知識，提高患者的心理健康水平，降低不良反應的發(fā)生率，并有助于建立良好的護患關系。

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[4]唐欣慧;陳俊華;劉海燕;梁青;吳妙珠疾病管理師實施健康教育對宮頸癌手術(shù)后患者的影響《國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報》2013年第19卷第18期2928-2930頁,共3頁

[5]王培玉,劉愛萍.健康管理學與健康管理師——人群健康領域的一個新學科、衛(wèi)生行業(yè)的新職業(yè)[J].北京大學學報（醫(yī)學版）,2013,45(3):347-351.

表 腎結(jié)石患者疾病管理計劃表