閻嵐，閆康鵬

(江西省腫瘤醫(yī)院放射科，南昌 330029)

間質(zhì)瘤是一種具有惡性潛能的非定向分化的間葉源性腫瘤，按發(fā)生部位分為胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)和胃腸道外的間質(zhì)瘤(extra-gastrointestinal stromal tumor，EGIST)兩類。隨著病程的延長(zhǎng)，腫瘤會(huì)逐漸表現(xiàn)出惡性生物學(xué)行為，但目前仍然沒(méi)有可靠的金標(biāo)準(zhǔn)來(lái)全方面分析及準(zhǔn)確評(píng)估間質(zhì)瘤的生物學(xué)侵襲度，大部分學(xué)者認(rèn)為間質(zhì)瘤的惡性風(fēng)險(xiǎn)度與腫瘤大小以及核分裂象有關(guān)，多采用2008年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生署（NHI）危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，危險(xiǎn)度分級(jí)越高、預(yù)后越差。本研究回顧性分析56例間質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)、MRI征象、病理學(xué)特點(diǎn)及免疫標(biāo)記物指標(biāo)，旨在探討間質(zhì)瘤的MRI表現(xiàn)對(duì)其生物學(xué)危險(xiǎn)度的評(píng)估價(jià)值，分析免疫組化中P53、ki67表達(dá)與間質(zhì)瘤生物學(xué)行為的相關(guān)性，為影像學(xué)醫(yī)師的診斷提供依據(jù)，已期在治療前初步了解間質(zhì)瘤的惡性風(fēng)險(xiǎn)度，為臨床醫(yī)生制定合理手術(shù)提供參考，同時(shí)有效的指導(dǎo)術(shù)后化療和靶向治療、分析預(yù)后。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象回歸性分析2015年1月至2017年5月江西省腫瘤醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的間質(zhì)瘤患者，共56例納入本研究。男31例，女25例，年齡25-82歲，平均年齡（56.8±1.79）歲。臨床癥狀：腹部不適和（或）腹痛、腹脹32例，腹部包塊11例，消化道出血2例，大便性狀改變4例，健康體檢發(fā)現(xiàn)7例。

1.2掃描方案所以研究對(duì)象均在GE 1.5T磁共振掃描儀上進(jìn)行腹部平掃及增強(qiáng)檢查，檢查前禁食8h，取仰臥位，訓(xùn)練呼吸。掃描序列包括T1WI序列、T2WI脂肪抑制序列、DWI序列（擴(kuò)散加權(quán)成像）以及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列。增強(qiáng)掃描時(shí)注入對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量為15ml，速率為 2.5ml/s， 分別在 25s、60s、90s時(shí)行動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期掃描。

1.3影像學(xué)分析應(yīng)用圖像后處理軟件對(duì)采集到的MRI圖像進(jìn)行分析，包括腫瘤部位、大小、形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn)（是否有囊變壞死）、邊界（周圍脂肪間隙是否清晰）、強(qiáng)化方式、瘤內(nèi)或瘤周的粗大血管，等內(nèi)容。后處理工作站自動(dòng)生成的DWI圖，選取病變范圍最大層面，測(cè)量實(shí)性部分ADC值，盡量避開囊變壞死區(qū)、鈣化灶、出血以及容積效應(yīng)。比較低危、中危、高危間質(zhì)瘤各組間病灶的ADC值。

1.4免疫組化及病理學(xué)分析免疫組織化學(xué)染色：用羅氏公司試劑盒，二步法染色，每例均行ki67、P53抗體標(biāo)記腫瘤組織。染色標(biāo)記定位ki67、P53在瘤細(xì)胞核上，當(dāng)相應(yīng)抗體染色顯現(xiàn)出棕色時(shí)為陽(yáng)性，其中ki67計(jì)算陽(yáng)性百分比。將ki67染色結(jié)果按增值指數(shù)（陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)）＜1%，1%-5%，＞5%劃分為3組，將P53染色結(jié)果陽(yáng)性和陰性劃分為2組。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2008年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)發(fā)布的新標(biāo)準(zhǔn)[1]，如表1所示。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)不同危險(xiǎn)度腫瘤的平均ADC值采用方差分析，其他MRI征象及免疫組化指標(biāo)P53、ki67與各危險(xiǎn)度組之間的相關(guān)性分析采用Fisher精確概率法。P＜0.05可以認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)

2　結(jié)果

2.1手術(shù)及病理結(jié)果56例患者中，胃間質(zhì)瘤29例，占52%，小腸間質(zhì)瘤18例，占32%，直腸間質(zhì)瘤4例，占7%，胃腸外間質(zhì)瘤5例（其中1例位于腹膜后，4例位于腹盆腔系膜），占9%。病理分級(jí)低危險(xiǎn)組7例，占13%，中危險(xiǎn)組13例，占23%，高危險(xiǎn)組36例，占64%。

2.2MRI影像征象及其與病變危險(xiǎn)度的關(guān)系56例間質(zhì)瘤患者中，病灶直徑1.6-23.5cm不等，在MRI上表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，低危組病變大多直徑＜5cm，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，信號(hào)大部分較均勻，強(qiáng)化程度以輕度強(qiáng)化為主，少許低?；颊吣[塊也可呈明顯強(qiáng)化。中高危組直徑多＞5cm，腫塊＞10cm的病灶中95%是高?；颊?，高危組形態(tài)多不規(guī)則，邊界多不清楚，信號(hào)多數(shù)不均勻，強(qiáng)化程度以中度及明顯強(qiáng)化為主，僅1例表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化。

采用Fisher精確概率法分析MRI形態(tài)特征與間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度之間的相關(guān)性（表2），發(fā)現(xiàn)不同部位的腫瘤危險(xiǎn)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05；而直徑、形態(tài)、邊界清晰度、信號(hào)是否均勻及強(qiáng)化程度、瘤內(nèi)外是否有粗大血管等指標(biāo)在不同危險(xiǎn)度腫瘤中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。直徑越大，腫瘤高危險(xiǎn)度的概率越高；形態(tài)不規(guī)則的腫瘤危險(xiǎn)性越高；邊界不清的腫瘤危險(xiǎn)程度更高；信號(hào)不均勻的腫瘤，危險(xiǎn)程度越高；瘤周及/或瘤內(nèi)有增粗供血血管的腫瘤危險(xiǎn)度越高。

2.3ADC值與病變危險(xiǎn)度的關(guān)系采用方差分析比較3組危險(xiǎn)患者間ADC值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （表3），再進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)低危組與高危險(xiǎn)度組ADC值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；低危險(xiǎn)度組與中危險(xiǎn)度組相比ADC值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）；中危險(xiǎn)度組與高危險(xiǎn)度組相比，ADC取值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2　不同危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤的MRI形態(tài)學(xué)特征比較[n（%）]

表3　不同危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤的ADC值比較

2.4免疫組化中P53及KI67表達(dá)與病變危險(xiǎn)度的關(guān)系免疫組化中KI67表達(dá)在不同危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；免疫組化中P53表達(dá)在不同危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），危險(xiǎn)度越高，P53陽(yáng)性概率越高。（表4）

3　討論

間質(zhì)瘤是來(lái)源于胃腸道原始間葉組織、網(wǎng)膜及腸系膜間質(zhì)組織的一種非定向分化的腫瘤，好發(fā)于50歲以上的中老年人群，均存在潛在惡性，主要發(fā)生在胃（60%-70%）及小腸（20%左右），發(fā)生在直腸部分的較為罕見（＜5%）[2，3]，胃腸外間質(zhì)瘤一般發(fā)生于腸系膜、大網(wǎng)膜或腹膜后，占腹部軟組織腫瘤的4%-7%[4]。本研究56例間質(zhì)瘤患者中，發(fā)生于胃的29例，占52%，位于小腸18例，占32%，位于直腸4例，占7%，胃腸外5例（其中1例位于腹膜后，4例位于腹盆腔系膜），占9%，結(jié)腸未發(fā)現(xiàn)；并且經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析表明發(fā)生于不同部分的間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度無(wú)顯著差異。

表4　不同危險(xiǎn)度腫瘤ki67及p53表達(dá)比較[n（%）]

Caterino等[5]研究發(fā)現(xiàn)間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度等級(jí)越高，患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的比例越高，復(fù)發(fā)率、死亡率也越高。術(shù)前間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度的準(zhǔn)確判斷對(duì)臨床治療及預(yù)后有重要意義，目前檢查手段主要依賴于CT及MRI成像技術(shù)。關(guān)于間質(zhì)瘤的MRI報(bào)道較少，間質(zhì)瘤MRI征象與生物危險(xiǎn)度相關(guān)性尚未達(dá)成共識(shí)。本研究顯示腫瘤危險(xiǎn)度與腫瘤最大徑、形態(tài)、邊界、信號(hào)、強(qiáng)化程度以及瘤周或瘤內(nèi)血管樣強(qiáng)化影之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Miettinen[6]認(rèn)為，間質(zhì)瘤直徑越大，其惡性可能性越大，這與間質(zhì)瘤生長(zhǎng)過(guò)程中c-kit和血小板源性生長(zhǎng)因子受體(PDGFRA)基因突變?cè)黾佑嘘P(guān)；腫瘤的形態(tài)不規(guī)則、瘤內(nèi)或瘤周的血管樣強(qiáng)化，可能與腫瘤惡性程度高、腫瘤血管增多、細(xì)胞生長(zhǎng)活躍有關(guān)。本組56例間質(zhì)瘤患者中在中高危組直徑＞5cm的腫瘤比例明顯增多，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示腫瘤直徑越大、形態(tài)越不規(guī)則、瘤內(nèi)或瘤周出現(xiàn)增粗血管影，提示惡性可能性越高，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符。腫瘤的生長(zhǎng)依賴于其內(nèi)部的供血血管，當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快時(shí)，新生血管對(duì)其供血不足，容易導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部囊變，使腫瘤在T1WI及T2WI呈不均勻信號(hào)，本研究56例間質(zhì)瘤患者，其中信號(hào)不均勻者低危組占4.44%，中危組占20%，高危組占75.56%，隨著腫瘤危險(xiǎn)度的增高，信號(hào)更趨向不均勻。Tateishi等[7]研究認(rèn)為胃腸道間質(zhì)瘤呈腔外、生長(zhǎng)邊界不清楚，是評(píng)估腫瘤的惡性風(fēng)險(xiǎn)度最有意義的指標(biāo)。本研究顯示相對(duì)于邊界清楚的腫瘤，邊界不清的腫瘤危險(xiǎn)程度更高。關(guān)于間質(zhì)瘤強(qiáng)化特征與腫瘤危險(xiǎn)度的相關(guān)性，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一；Chourmouzi等認(rèn)為[8]間質(zhì)瘤為富血供腫瘤，大多數(shù)病灶表現(xiàn)為不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化，但強(qiáng)化方式與惡性風(fēng)險(xiǎn)度沒(méi)有明顯的相關(guān)性；高桂花等[9]對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤采取MRI動(dòng)態(tài)強(qiáng)化方式，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析得出腫瘤危險(xiǎn)分級(jí)與強(qiáng)化方式不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；林黛英等[10]通過(guò)胃腸道間質(zhì)瘤CT強(qiáng)化方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并與病理分級(jí)做對(duì)比，他們認(rèn)為腫瘤的強(qiáng)化方式與腫瘤的危險(xiǎn)程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示，腫瘤強(qiáng)化程度不同危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，明顯強(qiáng)化在高危組所占比例高于低危組，可能與低危組病例數(shù)較少、強(qiáng)化程度分組方式較為主觀，等因素有關(guān)。今后可以通過(guò)MRI后處理軟件獲得病變時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線類型 (漸增型、延遲期流出型)，更加客觀的分析腫瘤的強(qiáng)化特征與危險(xiǎn)度分級(jí)的相關(guān)性，從而為臨床術(shù)前診斷提供幫助，這有待于進(jìn)一步研究。

MRI擴(kuò)散加權(quán)成像(DWl)技術(shù)利用組織內(nèi)水分子的布朗運(yùn)動(dòng)進(jìn)行成像，通過(guò)細(xì)胞外水分子運(yùn)動(dòng)和血流灌注的不同引起宏觀擴(kuò)散狀態(tài)的改變，提供了DWI圖、（擴(kuò)散系數(shù)）ADC圖和定量ADC值，可以無(wú)創(chuàng)獲得組織內(nèi)部微觀信息，為病變?cè)\斷提供更多的影像學(xué)信息。近年來(lái)有一些學(xué)者在腫瘤風(fēng)險(xiǎn)度的診斷評(píng)估中應(yīng)用了DWI技術(shù)，Yamamura等認(rèn)為[11]隨著腫瘤惡性程度的增高，其繁殖能力增強(qiáng)、生長(zhǎng)速度加快，腫瘤內(nèi)部細(xì)胞間距縮小、密度增高，這些因素共同作用，限制了水分子的擴(kuò)散，從而導(dǎo)致腫瘤在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC值較低。Matsui研究[12]指出十二指腸高危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤病灶，在DWI圖像上表現(xiàn)為明顯高信號(hào)腫塊，測(cè)量其ADC值顯示，惡性度越高ADC值越低。本組資料顯示56例間質(zhì)瘤在DWI上均呈高信號(hào)，ADC值在低危組與高危險(xiǎn)度組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，低危組平均ADC值1.54±0.14，高于高危組平均ADC值1.31±0.23，ADC值越低提示腫瘤惡性程度較高，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

術(shù)后間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)的定性診斷對(duì)于臨床患者術(shù)后是否進(jìn)一步放化療、靶向治療，以及治療方案的選擇起關(guān)鍵的指導(dǎo)作用。目前術(shù)后定性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是組織病理結(jié)果及免疫組化[13]，隨著組織病理學(xué)、免疫組織化學(xué)及基因檢測(cè)的不斷提高，間質(zhì)瘤風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)方案不斷修改，很多研究人員試圖借助分子生物學(xué)指標(biāo)來(lái)進(jìn)一步完善間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度評(píng)估。本組資料主要針對(duì)Ki-67及P53兩種免疫組化標(biāo)記物指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中Ki-67指數(shù)是腫瘤細(xì)胞增殖標(biāo)記物，其陽(yáng)性表達(dá)標(biāo)志這腫瘤細(xì)胞進(jìn)入增殖期[14]，大部分學(xué)者認(rèn)為該指標(biāo)能夠提示預(yù)后。P53基因是生物體內(nèi)一種抑制細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榘┘?xì)胞的基因，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展聯(lián)系緊密，大約50%的人類腫瘤都中存在P53突變。P53基因有野生型和突變型，免疫組合檢測(cè)突變型，該型失去了野生型P53的抑癌基因功能，獲得一系列類似癌基因的特性，如抑制癌細(xì)胞調(diào)亡、促進(jìn)癌細(xì)胞增殖等[13]。目前，P53基因及其產(chǎn)物P53蛋白已經(jīng)成為腫瘤生物學(xué)行為判斷的重要手段。有學(xué)者認(rèn)為[16，17]胃腸道間質(zhì)瘤的發(fā)生和發(fā)展可能與P53基因突變有重要關(guān)系，可以作為良惡性的輔助診斷。本研究結(jié)果顯示Ki-67增值指數(shù)在低、中、高危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義；而P53陽(yáng)性表達(dá)在不同危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），危險(xiǎn)度越高，P53陽(yáng)性概率越高，提示P53陽(yáng)性表達(dá)可能是判斷危險(xiǎn)度和預(yù)測(cè)預(yù)后的有效指標(biāo)。

綜上所述，間質(zhì)瘤的MRI表現(xiàn)具有一定的特征，高危間質(zhì)瘤腫塊多＞5cm、形態(tài)多不規(guī)則、信號(hào)多不均勻、邊界不清楚易侵犯周圍結(jié)構(gòu)、瘤內(nèi)外易粗大血管、強(qiáng)化明顯、ADC值相對(duì)較低；低危間質(zhì)瘤腫塊多＜5cm、形態(tài)規(guī)則、信號(hào)較均勻、邊界清楚、強(qiáng)化相對(duì)較弱、ADC值相對(duì)較高。通過(guò)對(duì)間質(zhì)瘤病灶的一系列影像學(xué)征象的分析可以對(duì)其危險(xiǎn)度分級(jí)做出初步判斷，這有助于術(shù)前評(píng)估腫瘤的惡性程度，指導(dǎo)手術(shù)方案的制定。術(shù)后標(biāo)本免疫組化檢測(cè)中P53的表達(dá)對(duì)腫瘤危險(xiǎn)度的進(jìn)一步準(zhǔn)確評(píng)價(jià)有重要價(jià)值，有助于臨床醫(yī)生制定術(shù)后化療或靶向治療的方案，為患者預(yù)后的分析提供了重要的依據(jù)。

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