林永培 方尚志★ 洪元宏 倪建國 廖樂明 劉群鏵

應(yīng)用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折逐漸被國內(nèi)外學(xué)者達(dá)成共識，其療效可達(dá)90%［1］。椎體壓縮程度≥75%的骨折，尤其是椎體前、中柱成線狀壓縮的椎體，被稱為重度椎體壓縮性骨折，因其穿刺困難及骨水泥滲漏，被認(rèn)為是PKP的相對禁忌證。本科通過改進(jìn)穿刺進(jìn)針點(diǎn)及減少骨水泥灌注量治療重度骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折34例，療效滿意。報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 納入本院自2009年2月至2015年2月收治的34例重度骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者，均由本科進(jìn)行球囊擴(kuò)張PKP，根據(jù)隨機(jī)方法，按術(shù)中骨水泥灌注量分為小劑量組（n=20）及常規(guī)劑量組（n=14）；另選擇同期行保守治療的重度骨質(zhì)疏松性椎體骨折的16例患者設(shè)為對照組。34例行PKP治療患者中，男18例，女16例；年齡62～88歲，平均72.8歲；病椎部位：T10-L4之間，其中胸椎6例，椎體6個；胸腰椎18例，椎體23個；腰椎10例，椎體14個；病椎壓縮程度為75%～85%，平均78%；術(shù)中小劑量組均采用單側(cè)穿刺單側(cè)球囊擴(kuò)張，常規(guī)劑量組隨機(jī)選擇單雙側(cè)穿刺及擴(kuò)張。對照組16例中男9例，女7例；年齡61～95歲，平均76.8歲；胸椎5例，椎體5個；胸腰椎7例，椎體7個；腰椎4例，椎體4個。三組患者在年齡、性別比、骨折時間、術(shù)前目測類比評分及椎體壓縮程度方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者年齡＞60周歲，均有疼痛主訴，活動時疼痛加劇，病椎部位疼痛及叩擊痛明顯。（2）經(jīng)X射線檢測提示椎體楔形改變，且治療前骨折椎體塌陷程度≥75%，經(jīng)MRI檢查證實(shí)為新鮮骨折，且節(jié)段與臨床癥狀符合。（3）影像學(xué)檢查見病椎后壁無明顯破損，椎管無占位。（4）無心肺等重要臟器嚴(yán)重疾病及其他重大基礎(chǔ)疾病。（5）術(shù)前均無脊髓及神經(jīng)根受壓癥狀。

表1 三組患者一般資料的比較（±s）

表1 三組患者一般資料的比較（±s）

椎體壓縮程度（%）小劑量組 20 73.2±3.7 9/11 6.6±1.9 8.11±1.18 78±2常規(guī)劑量組 14 72.4±4.2 7/7 7.0±1.1 8.09±1.12 81±3保守治療組 16 75.7±3.3 7/9 7.2±2.0 7.81±1.10 79±4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 n 年齡（歲） 男/女（n） 骨折時間（d）術(shù)前疼痛目測類比評分（分）

1.2 材料 山東冠龍公司的椎體成形成套手術(shù)器械及天津市合成工業(yè)研究所生產(chǎn)的丙烯酸樹脂骨水泥。

1.3 方法 經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)：采取俯臥位，墊U型枕使腹部懸空，病椎節(jié)段輕度過伸位。結(jié)合影像學(xué)檢查及術(shù)中查體確認(rèn)病椎，調(diào)整C型臂X線機(jī)機(jī)頭以病椎為中心，成像消除病椎旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎畸形，使其棘突位于中線及兩側(cè)椎弓根的形狀對稱，同時使病椎終板成像為一線影。采用術(shù)前疼痛明顯側(cè)為穿刺側(cè)。消毒鋪巾，確定病椎椎弓根的體表投影，中線旁開1指半局部逐層浸潤麻醉。先透視正位，穿刺針接觸骨質(zhì)前提下將針尖置于椎弓根影的外上緣，輕度向下傾斜并內(nèi)聚15°～30°進(jìn)針，當(dāng)針尖位于椎弓根影的中點(diǎn)處，透視側(cè)位，如針尖到達(dá)椎弓根影長度一半時說明穿刺針位于椎弓根內(nèi)可繼續(xù)進(jìn)針，如針尖接近椎體后壁時，再透視正位，如針尖位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣，說明進(jìn)針位置及方向正確，可繼續(xù)進(jìn)針約3mm。拔出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)針。按程序置入工作套管，放入球囊，側(cè)位透視下使球囊位于病椎的前3/4處，呈后上向前下傾斜。C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測下緩慢向球囊內(nèi)注入碘海醇并使球囊壓力逐漸升高，加壓過程中先使用100PSI左右壓力擴(kuò)張球囊約3 min，再放松球囊約1min，適當(dāng)調(diào)整球囊位置，再使用150PSI左右壓力擴(kuò)張球囊約3 min，采用“加壓-放松-調(diào)整-再加壓”的擴(kuò)張方法直至擴(kuò)張滿意。

灌注骨水泥選擇牙膏樣塑化后期時通過工作套管緩慢注入，嚴(yán)密監(jiān)測灌注骨水泥形態(tài)有無滲漏，邊注入骨水泥邊觀察患者心電監(jiān)護(hù)及時發(fā)現(xiàn)處理骨水泥植入綜合癥，并詢問患者有無異常感覺，若患者出現(xiàn)肢體麻木或者放電樣刺激癥狀，或是骨水泥滲透至椎體邊緣時立即停止，囑維持俯臥位至骨水泥固化，無菌敷料包扎傷口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后平臥，心電監(jiān)護(hù)6h，6h后可下地輕微活動，術(shù)后1d鼓勵患者下地活動，常規(guī)應(yīng)用鈣爾奇、骨化三醇和鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松，復(fù)查X線或CT觀察骨水泥灌注后位置形態(tài)有無滲漏，術(shù)后3d即可出院。保守治療組：同期入院16例重度骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者予臥床休息為主，結(jié)合腰圍保護(hù)下地活動為輔，聯(lián)合積極抗骨質(zhì)疏松及口服鎮(zhèn)痛藥對癥治療。

1.5 觀察指標(biāo) 采用疼痛目測類比法評價患者治療前、術(shù)后3d、術(shù)后6周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月后的疼痛程度，另比較兩種骨水泥灌注量組骨水泥滲漏發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 所有患者獲得3～14個月的隨訪（平均10.5個月）。行椎體后凸成形治療的兩組患者疼痛緩解程度明顯高于對照組（表2），保守治療組16例患者疼痛緩解不甚明顯，仍遺留不同程度的疼痛，腰圍保護(hù)亦不可自行起床，與治療前的疼痛類比評分比較無顯著差異。34例行椎體后凸成形患者手術(shù)過程均順利，每節(jié)椎體手術(shù)時間約30 min，平均出血約15 ml，術(shù)后均未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根受壓癥狀。其中30例患者術(shù)后下地活動無明顯疼痛；4例患者下地活動有疼痛，經(jīng)止痛、抗骨質(zhì)疏松治療1～3個月后緩解。小劑量組術(shù)中骨水泥滲漏2例，均經(jīng)上下終板滲透至椎間隙，均未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙；常規(guī)劑量組術(shù)中骨水泥滲漏6例，其中經(jīng)終板滲透至相鄰椎間隙4例，經(jīng)椎體后壁滲出1例，經(jīng)椎旁小靜脈滲出1例，但均未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙；兩組患者骨水泥滲漏比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者治療效果及骨水泥滲漏并發(fā)癥的比較（±s）

表2 三組患者治療效果及骨水泥滲漏并發(fā)癥的比較（±s）

注：與其他兩組同時間比較，*P＜0.05

組別 n 疼痛目測類比評分（分） 骨水泥滲漏率［n/（%）］術(shù)前 術(shù)后3天 術(shù)后6周 術(shù)后3月 術(shù)后6月小劑量組 20 8.11±1.18 2.81±1.41 2.72±1.32 2.64±1.33 2.66±1.34 2（10）常規(guī)劑量組 14 8.09±1.12 2.86±1.31 2.74±1.38 2.66±1.36 2.67±1.31 6（42）保守治療組 16 7.81±1.10 6.52±1.04*6.03±1.10*5.99±1.11*6.01±1.12* －

2.2 典型病例 見圖1～3。

圖1 小劑量組典型病例前后比較［患者術(shù)前疼痛明顯，X線片提示椎體重度壓縮，經(jīng)CT排除椎體后壁骨折，術(shù)中灌注小劑量骨水泥（1．5ml），未出現(xiàn)骨水泥外滲，經(jīng)隨訪患者疼痛明顯改善，治療效果佳。］

圖2 保守治療組典型病例前后比較（患者經(jīng)臥床休息、鎮(zhèn)痛、抗骨質(zhì)疏松等積極治理3個月后復(fù)查X線片提示椎體塌陷明顯，仍遺留不同程度的椎體活動性疼痛，治療效果欠佳。）

圖3 常規(guī)劑量組典型病例前后比較［患者術(shù)中灌注常規(guī)劑量的骨水泥（5ml），出現(xiàn)骨水泥的外滲，經(jīng)隨訪3個月該患者疼痛明顯改善，未遺留神經(jīng)功能障礙，治療效果滿意。］

3 討論

目前中國人口進(jìn)入老齡化時期，每年有400萬人出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折，其中有70萬人因骨折疼痛需要治療［2］。椎體后凸成形治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折能迅速緩解患者疼痛癥狀［3］。術(shù)后1d患者即可下地行走，減輕了患者的痛苦，已被認(rèn)為是世界公認(rèn)的能有效治療椎體壓縮骨折的微創(chuàng)治療。然而，重度椎體壓縮骨折是實(shí)施該治療的相對禁忌證，原因在于穿刺困難及骨水泥滲漏引起并發(fā)癥。

近年來本科對34例重度骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的患者進(jìn)行PKP，效果滿意，體會如下：（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌證。如骨折壓縮在X線影像中已無法規(guī)劃進(jìn)針線路，術(shù)中強(qiáng)行穿刺則穿刺損傷及滲漏可能性較大。（2）患者俯臥位采用輕度過伸位，可以對病椎恢復(fù)一定高度，減少術(shù)中穿刺進(jìn)針的難度和球囊擴(kuò)張時的阻力。（3）如患者脊柱存在側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)畸形，應(yīng)將病椎處于C臂X線熒屏中心，通過改變機(jī)頭方向使其兩側(cè)椎弓根的形狀對稱并與棘突的間距相同，同時使病椎終板成像為一線影。（4）采用疼痛明顯側(cè)進(jìn)針可以更有效地緩解疼痛，術(shù)中反復(fù)透視監(jiān)測，側(cè)位顯示穿刺針尖到達(dá)椎體后壁時，正位針尖不可以越過椎弓根內(nèi)壁，防止進(jìn)入椎管而造成滲漏及神經(jīng)損傷。（5）適當(dāng)加大穿刺進(jìn)針角度，以達(dá)到將骨水泥灌注至椎體中線處，一般在腰椎與患者矢狀位呈30°以內(nèi)，胸椎20°以內(nèi)，與Kim等［4］觀點(diǎn)一致。（6）術(shù)中可結(jié)合進(jìn)針手感判斷，如穿刺針位于椎弓根內(nèi)，則穿刺過程中阻力相當(dāng)，如穿刺過程中遇到強(qiáng)阻力則說明進(jìn)針方向有可能位于椎弓根壁，需及時調(diào)整。（7）漸進(jìn)式球囊擴(kuò)張，每次壓力≤150PSI，采用“加壓-放松-調(diào)整-再加壓”的方法以求盡可能恢復(fù)病椎壓縮程度，并可減少椎體內(nèi)局部壓力過高而造成骨折致骨水泥滲漏。（8）注入骨水泥不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)將整個椎體充滿，但需力求骨水泥灌注至中線處，更好地符合脊柱生物力學(xué)要求。

骨質(zhì)疏松椎體骨折患者的主訴是疼痛，疼痛緩解程度是治療該疾病的最重要評價指標(biāo)［5］。有學(xué)者認(rèn)為［6］，PKP通過病椎灌注骨水泥，增加椎體的強(qiáng)度來達(dá)到止痛的目的；也有研究報道［7］，骨水泥的毒性反應(yīng)及熱效應(yīng)作用破壞椎體的神經(jīng)末梢，緩解疼痛。

目前關(guān)于術(shù)中骨水泥灌注量尚無定論。研究報道骨水泥灌注量與臨床疼痛緩解效果無明顯相關(guān)性，胸腰椎注入1.0～2.0ml骨水泥足以緩解疼痛和恢復(fù)椎體強(qiáng)度。Belkoff等［8］研究認(rèn)為只要灌注2ml骨水泥即可恢復(fù)椎體強(qiáng)度，需要灌注6～8ml骨水泥恢復(fù)椎體剛度。本組病例的研究結(jié)果也表明，重度骨質(zhì)疏松性骨折灌注1.5～3ml骨水泥即可獲得滿意的臨床療效，隨訪證實(shí)骨水泥灌注量與止痛效果無明顯相關(guān)性。

椎體后凸成形的總體滲漏率是0%～9%，其中椎間隙滲漏率是30.5%，硬膜外滲漏率是11%，椎旁滲漏率是48%［9］。本組重度椎體壓縮骨折中小劑量組的滲漏率是10%，主要是終板破裂導(dǎo)致骨水泥滲透至相鄰椎間隙（2例），在隨訪過程中此例患者疼痛亦緩解，滲漏間隙未見退變加速。Mirovsky等［10］報道了27例椎體成形術(shù)后骨水泥椎間隙滲漏病例，認(rèn)為術(shù)中穿刺針刺破終板和終板破裂存在裂隙是導(dǎo)致椎間隙滲漏的主要原因，調(diào)整穿刺針方向，使之避開骨折終板可減少椎間隙滲漏發(fā)生率，但療效與無椎間隙滲漏病例無差異。Tanigawa等［11］通過體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)椎體是否存在裂隙與骨水泥滲漏率無明顯相關(guān)性。

綜上所述，重度骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者行單側(cè)球囊灌注小劑量骨水泥PKP可行并可取得滿意的臨床療效。

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