提高臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生血液病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)質(zhì)量的體會(huì)

徐金格 張桂華 劉凱歌 吳進(jìn)燕 張秋榮

摘 要 血液病學(xué)的專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，學(xué)習(xí)內(nèi)容抽象、復(fù)雜，醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)效果欠佳，通過(guò)高素質(zhì)見(jiàn)習(xí)帶教教師的精心備課，提高學(xué)習(xí)熱情，運(yùn)用多媒體、網(wǎng)絡(luò)輔助教學(xué)，傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及人文教育，引導(dǎo)學(xué)生朝著德才兼?zhèn)浞较虿粩喑砷L(zhǎng)，逐步提高血液病學(xué)的臨床見(jiàn)習(xí)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 臨床醫(yī)學(xué)；血液病學(xué)；臨床見(jiàn)習(xí)；實(shí)驗(yàn)室

中圖分類(lèi)號(hào)：G645 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-489X（2018）22-0126-03

Abstract Hematology is a professional， complicated and abstract subject， many medical students felt it was difficult to study hemato-logy. To improve the quality of clinical inters hip in hematology， we have selected the high level teachers， improved the medical students learning enthusiasm， used multi-media network， strengthened medi-cal ethics and humanities education in our experience.

Key words clinical medicine； hematology； clinical internship； lab

1 前言

血液病學(xué)是內(nèi)科學(xué)的二級(jí)分支學(xué)科，是醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的主修課之一。臨床見(jiàn)習(xí)是學(xué)生接觸病人的首要環(huán)節(jié)，是從理論學(xué)習(xí)到實(shí)習(xí)的過(guò)渡階段。血液病學(xué)內(nèi)容復(fù)雜抽象、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，包括生理學(xué)、病理生理、免疫學(xué)、分子生物學(xué)等多個(gè)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)，診斷對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)依賴(lài)程度高[1]。同時(shí)，見(jiàn)習(xí)課時(shí)相對(duì)壓縮，對(duì)基礎(chǔ)理論要求高。因此，學(xué)生對(duì)血液病學(xué)的臨床見(jiàn)習(xí)存在知難而退的情況，缺乏學(xué)習(xí)積極性，主觀上不重視見(jiàn)習(xí)，導(dǎo)致血液科見(jiàn)習(xí)效果欠佳[2]。

如何在有限的時(shí)間內(nèi)最大限度地傳授血液科臨床知識(shí)，增強(qiáng)血液科見(jiàn)習(xí)的效果，充分提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性，是對(duì)血液科見(jiàn)習(xí)帶教教師教學(xué)的重要考驗(yàn)。筆者結(jié)合多年的見(jiàn)習(xí)帶教經(jīng)歷，通過(guò)不斷完善教學(xué)方式，對(duì)提高血液病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)質(zhì)量談?wù)勛约旱捏w會(huì)。

2 血液病學(xué)見(jiàn)習(xí)帶教教師的管理

血液病專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)過(guò)程較其他內(nèi)科專(zhuān)業(yè)周期長(zhǎng)，需要學(xué)習(xí)的知識(shí)面廣，因此應(yīng)該從血液科主治醫(yī)師或者副主任醫(yī)師中選擇見(jiàn)習(xí)帶教教師。教師的素質(zhì)及知識(shí)儲(chǔ)備能力的高低直接與教學(xué)質(zhì)量相關(guān)，要選擇語(yǔ)言表達(dá)能力強(qiáng)、業(yè)務(wù)精干、對(duì)教學(xué)工作高度負(fù)責(zé)的醫(yī)師擔(dān)任見(jiàn)習(xí)帶教教師，同時(shí)請(qǐng)有豐富經(jīng)驗(yàn)的教師對(duì)血液病學(xué)見(jiàn)習(xí)帶教教師進(jìn)行崗前教育。臨床見(jiàn)習(xí)的主要目的是理論聯(lián)系實(shí)際，讓學(xué)生鞏固提高理論課講授的知識(shí)，建立正確的臨床思維方法和了解基本的臨床操作，為畢業(yè)實(shí)習(xí)打下基礎(chǔ)[3]。帶教教師應(yīng)跟聽(tīng)理論課教師的課程，并參加集體備課，合理安排見(jiàn)習(xí)時(shí)間，統(tǒng)一見(jiàn)習(xí)內(nèi)容及正確的查體手法，確保見(jiàn)習(xí)帶教教師的傳授內(nèi)容同質(zhì)性及規(guī)范性。專(zhuān)業(yè)和規(guī)范的教學(xué)可以影響學(xué)生的臨床見(jiàn)習(xí)甚至終身臨床工作。因此，以上關(guān)于見(jiàn)習(xí)帶教教師的管理方法對(duì)提高見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量具有非常重要的作用。

3 激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情

興趣是助推人們求知的一種精神力量，學(xué)習(xí)興趣越濃厚，求知越心切，越能激發(fā)學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)變主動(dòng)學(xué)習(xí)。很多學(xué)生對(duì)血液學(xué)的概況不清楚，甚至覺(jué)得血液病學(xué)枯燥乏味，研究?jī)?nèi)容抽象，以致知難而退，不愿意去主動(dòng)學(xué)習(xí)[3]。由此可見(jiàn)，在血液病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣顯得很重要，應(yīng)生動(dòng)活潑地介紹血液病學(xué)研究的內(nèi)容及進(jìn)展，讓學(xué)生覺(jué)得血液病學(xué)很神秘，很有發(fā)展前景，以更大限度地激發(fā)他們對(duì)血液病領(lǐng)域的學(xué)習(xí)熱情。

近30年來(lái)，隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，血液病領(lǐng)域的科學(xué)家們對(duì)血液病發(fā)病機(jī)制及病因剖析有了極大的提高，血液病的診治手段也隨后迅速進(jìn)步，弄懂、弄通了多種血液病的病因及發(fā)病機(jī)制，攻克了不少難治血液病。見(jiàn)習(xí)課開(kāi)始傳授時(shí)，通過(guò)講解具有里程碑意義的血液病學(xué)歷史大事件，特別是讓學(xué)生知曉我國(guó)血液學(xué)領(lǐng)域所獲得的偉大成就和對(duì)人類(lèi)的貢獻(xiàn)，使學(xué)生對(duì)我國(guó)血液學(xué)發(fā)展充滿(mǎn)自信，并激發(fā)他們的想象力。這時(shí)可以列舉我國(guó)血液病專(zhuān)家在急性白血病治療方面的成功案例：上海交大的王振義教授團(tuán)隊(duì)原創(chuàng)性地應(yīng)用全反式維甲酸治療急性髓細(xì)胞白血?。∕3型），并闡明了其作用的分子靶點(diǎn)，這是靶向治療成功的第一個(gè)典范；黑龍江省哈爾濱的科學(xué)家們將三氧化二砷應(yīng)用于急性髓細(xì)胞白血?。∕3型）的治療，該療法與全反式維甲酸一并寫(xiě)入各國(guó)的診療指南，使最危險(xiǎn)、最兇險(xiǎn)、死亡率最高的白血病亞型變成緩解率最高、第一個(gè)基本被攻克的白血病亞型。聽(tīng)了這段話(huà)后，一些有理想、有抱負(fù)的醫(yī)學(xué)生對(duì)血液病領(lǐng)域的發(fā)展會(huì)產(chǎn)生好奇，激發(fā)出學(xué)習(xí)熱情。

也可在課外時(shí)間開(kāi)辦一些針對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的前沿講座，或通過(guò)現(xiàn)代移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)建立微信群，發(fā)布一些血液研究領(lǐng)域的重大發(fā)現(xiàn)、專(zhuān)家視頻講座等，提高學(xué)生對(duì)血液病學(xué)的感性認(rèn)識(shí)。同時(shí)可以通過(guò)微信平臺(tái)布置課前預(yù)習(xí)內(nèi)容和思考題，使學(xué)生在臨床見(jiàn)習(xí)前對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容有所了解[4]。

見(jiàn)習(xí)過(guò)程是醫(yī)學(xué)生將已學(xué)到的醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維方式的過(guò)程。備課階段，帶教教師一定要選擇典型的病例，每一疾病盡可能選擇多個(gè)患者，讓學(xué)生認(rèn)真采集病史和必要的體格檢查。見(jiàn)習(xí)小組輪流選取一名學(xué)生模擬醫(yī)師采集病史和體檢，其他學(xué)生可以在收集病史的過(guò)程中對(duì)病人進(jìn)行補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)。在這一過(guò)程中，學(xué)生往往會(huì)錯(cuò)過(guò)一些重要的癥狀及體征，此時(shí)帶教教師應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)。如在貧血病人的問(wèn)診中，常有頭暈、乏力癥狀，學(xué)生往往只注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可能忽視潛在的貧血病因，如有無(wú)黑便、嘔血、月經(jīng)過(guò)多、痔瘡等失血因素存在。有些學(xué)生看到貧血的體征往往視而不見(jiàn)，這是見(jiàn)習(xí)學(xué)生的通病，這時(shí)帶教教師應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，將學(xué)生的手掌或眼瞼結(jié)膜與患者進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)差異，以后學(xué)生便學(xué)會(huì)用此種方法來(lái)鑒別患者是否貧血。

學(xué)生往往對(duì)體格檢查的興趣會(huì)多一些，不妨讓更多具有陽(yáng)性體征的患者作為教學(xué)病例，通過(guò)讓學(xué)生親自去問(wèn)病史及體檢，感受到醫(yī)生在患者就診環(huán)節(jié)的中心地位，被患者尊重的同時(shí)，內(nèi)心的責(zé)任感更強(qiáng)，這樣學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情會(huì)高漲起來(lái)。在學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行體格檢查時(shí)，應(yīng)觀察學(xué)生的體檢手法及順序是否得當(dāng)，及時(shí)糾正體檢不規(guī)范的地方。待學(xué)生對(duì)患者體格檢查后，教師演示規(guī)范的體檢動(dòng)作，如皮膚出血點(diǎn)的鑒別，黃疸及貧血貌的識(shí)別，淺表淋巴結(jié)觸診順序，肝臟及脾臟的觸診順序等，讓學(xué)生逐漸積累病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查的經(jīng)驗(yàn)。

病史采集和體檢之后，教師可以將有啟發(fā)意義的實(shí)驗(yàn)室檢查透露給學(xué)生，讓每組學(xué)生針對(duì)現(xiàn)有病例資料進(jìn)行集體討論，歸納病例的臨床特征，提煉有價(jià)值的信息，得出初步臨床印象，并展示分析思路，引導(dǎo)學(xué)生提出對(duì)患者應(yīng)進(jìn)一步做哪些輔助檢查以明確診斷；再將輔助檢查資料呈現(xiàn)給學(xué)生，讓學(xué)生根據(jù)這些檢查產(chǎn)生新的認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)起來(lái)有更多的興趣和熱情；最后讓學(xué)生提出最終診斷及治療原則，并以小組形式書(shū)寫(xiě)一份集體報(bào)告。在課程結(jié)束前，帶教教師應(yīng)總結(jié)教學(xué)案例的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查特點(diǎn)、診斷分析和治療原則。這種帶教方式可以讓學(xué)生的思考能力得到很好的提升，較好地培訓(xùn)他們的科學(xué)臨床思維。

展示前人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)也是提高臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情的一個(gè)途徑，這樣可以增加他們不斷探索的主動(dòng)性，避免以后出現(xiàn)不必要的麻煩。在每次見(jiàn)習(xí)課結(jié)束時(shí)，可以談一些自己以前的誤診病例，使學(xué)生從現(xiàn)實(shí)中吸取教訓(xùn)。如許多慢性髓系白血病患者往往是常規(guī)體檢查血常規(guī)被發(fā)現(xiàn)，或在其他科室就診時(shí)被發(fā)現(xiàn)血象異?；蚱⑴K腫大：有的患者因上呼吸道感染在呼吸科首診時(shí)查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)異常，有的患者因上腹脹、腹痛診于急診科被發(fā)現(xiàn)巨脾或脾梗死，有的患者因納差、乏力、消瘦至消化科就診被發(fā)現(xiàn)。同一種疾病可以有多個(gè)臨床癥狀，將上述相關(guān)專(zhuān)科易誤診或漏診的病例講述給學(xué)生，并讓其從實(shí)例中明白全面學(xué)習(xí)內(nèi)科每一個(gè)章節(jié)的重要性，這樣學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性會(huì)逐漸增強(qiáng)。

4 新型多媒體輔助教學(xué)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率

臨床醫(yī)學(xué)生的血液病學(xué)見(jiàn)習(xí)流程基本如下：

學(xué)生先集中到示教室→教師簡(jiǎn)短講解見(jiàn)習(xí)內(nèi)容及注意事項(xiàng)→進(jìn)入病房對(duì)典型病例進(jìn)行問(wèn)病史、體格檢查→教師全程參與學(xué)生的病史采集及體格檢查，并時(shí)不時(shí)進(jìn)行糾錯(cuò)→師生互動(dòng)、提問(wèn)及總結(jié)

多媒體輔助教學(xué)可以幫助帶教教師為學(xué)生提供各種形式的教材，使枯燥、抽象的教學(xué)內(nèi)容變得生動(dòng)、形象、具體，而且涵蓋的信息量大，是現(xiàn)代教育不可或缺的一部分。

目前見(jiàn)習(xí)學(xué)生數(shù)量多，典型病例的典型體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是準(zhǔn)備典型肝脾重大、貧血貌、黃疸、皮膚出血點(diǎn)、紫癜及瘀斑、腫大淋巴結(jié)等陽(yáng)性體征，通過(guò)PPT展示給醫(yī)學(xué)生觀看，使其有深刻的印象；實(shí)驗(yàn)室重要檢查中的骨髓細(xì)胞形態(tài)、流式圖、染色體形態(tài)、Fish檢查等彩色圖片通過(guò)PPT展示，讓學(xué)生獲取知識(shí)的效率提高、印象深刻。

此外，血液科的操作較多，目前為保護(hù)患者的隱私，大批見(jiàn)習(xí)學(xué)生無(wú)法直接參觀操作，可以在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中安排骨髓穿刺、骨髓活檢、腰穿的教學(xué)視頻。多媒體教學(xué)形象、直觀，更有利于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解，見(jiàn)習(xí)帶教教師教學(xué)更加高效，學(xué)生也可以從視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等多渠道吸收醫(yī)學(xué)知識(shí)，達(dá)到事半功倍的教學(xué)效果[5]。另外，PPT課件內(nèi)容可以隨時(shí)調(diào)整，隨時(shí)增加一些新進(jìn)展、新治療等內(nèi)容，將最新的研究成果傳遞給臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)，開(kāi)拓醫(yī)學(xué)生的視野，提高他們的學(xué)習(xí)興趣和探索精神。

5 言傳身教，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

血液科的病人結(jié)構(gòu)以白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等腫瘤病人為主，有些患者存在絕望的心態(tài)，對(duì)人生悲觀、失望，甚至有抑郁、自殺的傾向，他們希望得到醫(yī)務(wù)人員精神上的撫慰，此時(shí)人文關(guān)懷就顯得極其重要。作為臨床醫(yī)師及見(jiàn)習(xí)帶教教師，提高自身醫(yī)德修養(yǎng)重之又重，在日常工作中對(duì)每一個(gè)病人都要認(rèn)真負(fù)責(zé)、耐心細(xì)致、責(zé)任至上，在體格檢查時(shí)注意醫(yī)患之間的互動(dòng)，語(yǔ)言溫和，動(dòng)作連貫自然，檢查完后及時(shí)為病人整理衣物及被子等。通過(guò)言傳身教，教師的人文關(guān)懷和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)在潛移默化中傳遞給學(xué)生[6]。教師還應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生與患者積極溝通，學(xué)會(huì)耐心傾聽(tīng)，并感謝配合教學(xué)的患者，以增強(qiáng)學(xué)生的愛(ài)心及責(zé)任感。

6 結(jié)語(yǔ)

總之，通過(guò)高素質(zhì)見(jiàn)習(xí)帶教教師的精心備課，講解具有里程碑意義的血液病學(xué)歷史大事件，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，運(yùn)用多媒體網(wǎng)絡(luò)輔助教學(xué)，帶教教師言傳身教，在傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)加強(qiáng)人文素質(zhì)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，引導(dǎo)學(xué)生朝著德才兼?zhèn)涞姆较虿粩喑砷L(zhǎng)，血液病學(xué)的臨床見(jiàn)習(xí)質(zhì)量會(huì)逐步提高。

參考文獻(xiàn)

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：539-540.

[2]劉艷琳，宋曉磊，童秀珍，等.從學(xué)生角度淺談血液科見(jiàn)習(xí)的體會(huì)與思考[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2014（3）：604-607.

[3]劉瑜，王勁.提高血液科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的探討[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015（2）：214-216.

[4]張?jiān)?，周合?基于微信平臺(tái)的PBL教學(xué)法在血液科見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育管理，2015（4）：315-318.

[5]馬秋玲，程志，韋潤(rùn)紅，等.微信平臺(tái)在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探索[J].中國(guó)教育技術(shù)裝備，2015（17）：55-56.

[6]董菲，景紅梅.血液科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中融入醫(yī)學(xué)人文教育的探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2017（2）：33-34.