周　言，馬　杰，王　沁，李　英，姚　華

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/第一臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)管理辦公室臨床技能培訓(xùn)中心，烏魯木齊　830054)

·醫(yī)學(xué)教育·

標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)培訓(xùn)及在醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)改革中的應(yīng)用研究

周言，馬杰，王沁，李英，姚華

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/第一臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)管理辦公室臨床技能培訓(xùn)中心，烏魯木齊830054)

摘要：目的研究標(biāo)準(zhǔn)化病人招募、培養(yǎng)及應(yīng)用于我校臨床實(shí)踐教學(xué)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)改革中的教學(xué)效果。方法選取2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生364名，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組在授課過(guò)程中采用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行教學(xué)，對(duì)照組采用普通常規(guī)教學(xué)，比較2組的教學(xué)效果。結(jié)果試驗(yàn)組學(xué)生的技能操作總成績(jī)、問(wèn)診成績(jī)和查體成績(jī)均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，但2組學(xué)生的理論成績(jī)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組學(xué)生在各項(xiàng)能力中的培訓(xùn)效果均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用SP參與臨床實(shí)踐教學(xué)、考核，標(biāo)準(zhǔn)化程度高，可以有效提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合思維和溝通能力，并在緩解臨床示教病例不足、減少醫(yī)患矛盾，增進(jìn)理論與實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合及改變?cè)u(píng)估模式等方面有不可替代的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：標(biāo)準(zhǔn)化病人；模擬教學(xué)；Mini-CEX評(píng)價(jià)；醫(yī)學(xué)教育

中圖分類號(hào)：R4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1009-5551(2018)05-0658-03

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.029

基金項(xiàng)目：新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金聯(lián)合項(xiàng)目(2017D01C309)

作者簡(jiǎn)介：周言(1978-)，女，碩士，研究方向:社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。

我鎮(zhèn)生產(chǎn)黑木耳的主要原料是木屑，木屑要以闊葉硬雜木為主、軟雜木只能小比例摻用，以免影響培養(yǎng)基的固型性，由于培養(yǎng)基萎縮而造成袋料分離。輔料中麥麩、稻糠、玉米粉、豆粉都要粉碎的細(xì)一些，利于混拌均勻和溶融碳氮，提高培養(yǎng)基的固型性和持水性。

通信作者：姚華，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向：醫(yī)院管理，E-mail:yaohua01@sina.com。

本文引用：周言，馬杰，王沁,等.標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)培訓(xùn)及在醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)改革中的應(yīng)用研究[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018,41(5):658-660.doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.029

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient,SP)，也稱模擬病人(Simulated Patient)，或病人指導(dǎo)者(patient instructor)，其主要指正常人或病人在經(jīng)過(guò)了標(biāo)準(zhǔn)化以及系統(tǒng)化培訓(xùn)后，可以表現(xiàn)出與病人的實(shí)際臨床問(wèn)題相同的“病人”，不同于其他測(cè)驗(yàn)方法，SP并非是一種獨(dú)立的考試方法，而是目前臨床能力評(píng)估中的重要組成部分[1]。該模式是由美國(guó)研究學(xué)者所倡導(dǎo)并發(fā)起的，目前被廣泛應(yīng)用于美國(guó)、加拿大等地區(qū)。1991年，該模式正式被引入我國(guó)，并于1993年培養(yǎng)出了第一批SP，被應(yīng)用于臨床診斷學(xué)教學(xué)中[2]。

近年來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)的應(yīng)用日趨廣泛，被引入到教學(xué)和考核中，我校于2015年來(lái)開(kāi)展了SP的培訓(xùn)和應(yīng)用，逐步應(yīng)用到本科生、研究生的臨床技能培訓(xùn)及考核以及國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段臨床技能操作考試。在模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中，我校擬采用SP教學(xué)模式開(kāi)展問(wèn)診以及體格檢查教學(xué)，期望以此來(lái)為SP在教學(xué)改革中的應(yīng)用提供有效的理論依據(jù)，現(xiàn)將我校SP教學(xué)改革交流如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象以我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)364名本科生為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組182人和對(duì)照組182人。

1.2研究方法和實(shí)施步驟

1.2.1標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)充分理解SP的職責(zé)，有高度的責(zé)任感，嚴(yán)格按照病案細(xì)節(jié)表演，表現(xiàn)穩(wěn)定，不隨心所欲。(2)具有一定的文化素養(yǎng)和理解、接受能力，能夠熟練的掌握劇本內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并有適當(dāng)?shù)谋硌莶拍堋?3)具備良好的溝通技巧和記憶力，能夠正確回憶學(xué)生的表現(xiàn)，給予學(xué)生反饋意見(jiàn)。(4)沒(méi)有醫(yī)學(xué)教育經(jīng)歷，避免對(duì)學(xué)生的誤導(dǎo)。(5)具有良好的耐心和毅力，能夠配合教學(xué)和考試的要求。

1.2.2標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)第一階段：醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)。進(jìn)行簡(jiǎn)單的解剖理論學(xué)習(xí)，掌握身體各部位和臟器的位置。第二階段：?jiǎn)栐\和體格檢查培訓(xùn)。掌握各項(xiàng)病史詢問(wèn)和體格檢查的項(xiàng)目和相應(yīng)內(nèi)容，并且進(jìn)行模擬表演。第三階段：?？撇±嘤?xùn)。根據(jù)病史，將標(biāo)準(zhǔn)化的癥狀和體征用病人的表述方式表現(xiàn)出來(lái)，加入病人的情緒，配合周圍環(huán)境，形成逼真的SP表演。讓SP進(jìn)入相應(yīng)科室見(jiàn)習(xí)相關(guān)病種，接觸真實(shí)病人，增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)。

1.2.3標(biāo)準(zhǔn)化病人的考核只有確保SP的穩(wěn)定性以及評(píng)分的公平性、真實(shí)性，才能為教學(xué)質(zhì)量的提升產(chǎn)生積極的推動(dòng)作用。因此，必須對(duì)SP進(jìn)行系統(tǒng)性的考核和評(píng)估，才能使其真正參與到教學(xué)過(guò)程當(dāng)中。報(bào)名者87人，經(jīng)考核和健康體檢后選用45人，女性26人，男性19人，平均年齡41歲，文化程度為大專以上。

1.2.4客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試設(shè)計(jì)臨床考核采用國(guó)際上推崇的臨床技能考試方法，即：客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試[3](Objective Structured Clinical Examination,OSCE)，也稱為臨床多站式考試(Multistation clinical examination,MCE)，站點(diǎn)中涵蓋了多學(xué)科的相關(guān)問(wèn)診、體格檢查及技能操作等內(nèi)容。在多站點(diǎn)中采用SP，標(biāo)準(zhǔn)化患者的病史和體征使得評(píng)估結(jié)果客觀公平、真實(shí)可靠。考站設(shè)計(jì)及SP應(yīng)用見(jiàn)表1。

表1　考站設(shè)計(jì)

1.2.5教學(xué)方法對(duì)照組學(xué)生接受正常的教學(xué)，包括老師理論授課、醫(yī)學(xué)模型進(jìn)行技能操作等。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合SP教學(xué)，教學(xué)方法如下：(1)采取小班教學(xué)形式(15～20人)，應(yīng)用SP作為教學(xué)和評(píng)估的載體，通過(guò)體格檢查、病史采集、情景式模擬教學(xué)(如：典型病例診療、危重癥搶救、醫(yī)患溝通等真實(shí)案例)等教學(xué)方法，積極引導(dǎo)學(xué)生在真實(shí)的體驗(yàn)中建立以患者為中心的診療理念；(2)應(yīng)用專題討論，在情景模擬條件下，醫(yī)學(xué)生憑借自身對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握程度與SP進(jìn)行溝通和交流。交流后，由SP反饋與學(xué)生交流過(guò)程中的實(shí)際感受，最后由教師客觀評(píng)價(jià)學(xué)生在交流中存在的問(wèn)題；(3)采取分組討論的方式，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與到學(xué)習(xí)過(guò)程中。教學(xué)過(guò)程中安排2～4名SP，分別扮演不同性格類型或疾病特點(diǎn)的患者。學(xué)生分組，自行對(duì)患者進(jìn)行治療和護(hù)理。診療結(jié)束后，各組學(xué)生開(kāi)展互評(píng)，教師給予綜合評(píng)價(jià)，既有利于學(xué)生了解自身不足，同時(shí)又可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

2組學(xué)生均接受為期一學(xué)期的教學(xué)訓(xùn)練，每周共計(jì)培訓(xùn)1～2次，3學(xué)時(shí)/次，課程的結(jié)構(gòu)采取遞進(jìn)式的方式進(jìn)行安排，教學(xué)內(nèi)容包括理論指導(dǎo)以及技能訓(xùn)練等。教學(xué)結(jié)束后，使用Mini-CEX量表[4-7]對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)/醫(yī)患交流、臨床診斷/治療方案、整體表現(xiàn)，共5類評(píng)分項(xiàng)目。

2　結(jié)果

2.12組學(xué)生考核成績(jī)比較試驗(yàn)組學(xué)生的技能操作總成績(jī)、問(wèn)診成績(jī)和查體成績(jī)均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，但2組學(xué)生的理論成績(jī)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

調(diào)查顯示，土壤侵蝕成因類型主要為水力侵蝕，陡崖與深切割溝谷伴有重力侵蝕和混合侵蝕。侵蝕形式整體以面蝕為主，也有溝蝕。面蝕伴隨農(nóng)耕、造林、墾荒、建筑材料開(kāi)采及修筑公路等人為活動(dòng)和生產(chǎn)過(guò)程出現(xiàn)，特點(diǎn)是侵蝕總量大，顯見(jiàn)度低，潛在危害大。土層較厚的坡耕地，細(xì)溝侵蝕是面蝕的主要形態(tài)。溝蝕有集中性、偶發(fā)性、顯見(jiàn)度高的特點(diǎn)。崩塌和泥石流常伴隨暴雨、洪水發(fā)生。

表2　2組學(xué)生的考核成績(jī)比較 分)

2.22組學(xué)生的培訓(xùn)效果比較試驗(yàn)組和對(duì)照組應(yīng)用Mini-CEX量表對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組學(xué)生在各項(xiàng)能力中的培訓(xùn)效果均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　2組學(xué)生的培訓(xùn)效果比較/例(%)

3　討論

SP通過(guò)模擬教學(xué)指導(dǎo)途徑，尤其是在采集病史和體格檢查這兩個(gè)基本臨床技能操作方面，為學(xué)生提供系統(tǒng)而規(guī)范的學(xué)習(xí)。在SP的積極引導(dǎo)下，學(xué)生可以通過(guò)SP的反饋教學(xué)，發(fā)現(xiàn)在學(xué)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題，并對(duì)該問(wèn)題予以反復(fù)練習(xí)，使學(xué)生得到了更為專業(yè)化的訓(xùn)練，全面提升了學(xué)生的專業(yè)知識(shí)和技能掌握程度，有利于學(xué)生的全面發(fā)展，并且緩解了臨床教學(xué)資源的相對(duì)不足。

3.1SP有利于改變?cè)信R床實(shí)踐教學(xué)和評(píng)估模式本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)生的技能操作總成績(jī)、問(wèn)診成績(jī)和查體成績(jī)均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，但2組學(xué)生的理論成績(jī)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明在SP考核的應(yīng)用下，學(xué)生的技能操作、問(wèn)診以及查體等知識(shí)掌握程度均得到了有效的提升，SP可以在改變臨床實(shí)踐教學(xué)評(píng)估模式的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)能力。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式中理論知識(shí)與實(shí)踐操作有所脫節(jié)，對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)更多的考慮卷面成績(jī)。SP作為一種形象較為逼真的“病人”，其可以在臨床技能培訓(xùn)的過(guò)程中，從患者的角度與學(xué)生進(jìn)行直接的交流和溝通，并從心理、文化以及社會(huì)等不同方面提高了學(xué)生對(duì)患者的人文關(guān)懷，使其意識(shí)到以患者為中心的臨床思維模式[8]。同時(shí)，SP實(shí)現(xiàn)了從理論知識(shí)到臨床實(shí)踐之間的銜接，將SP引入臨床技能實(shí)踐教學(xué)，學(xué)生可以更加直觀的感受到疾病本身的臨床特點(diǎn)，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生靈活運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)分析問(wèn)題的能力。除此之外，SP還解決了傳統(tǒng)臨床教學(xué)以及測(cè)驗(yàn)當(dāng)中無(wú)法找到針對(duì)性病例的主要問(wèn)題，根據(jù)學(xué)校以及學(xué)生的實(shí)際情況不同，可以根據(jù)需要進(jìn)行使用，為提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力產(chǎn)生了積極的影響。

3.2SP有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果本研究通過(guò)使用Mini-CEX量表對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組學(xué)生在各項(xiàng)能力中的培訓(xùn)效果均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明在SP的考核應(yīng)用下，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果得到了顯著的提升。臨床實(shí)踐教學(xué)考核應(yīng)用SP，可以根據(jù)患者的疾病類型不同，設(shè)計(jì)不同的病例腳本，并表現(xiàn)出多種臨床表現(xiàn)，充分彌補(bǔ)了臨床病例嚴(yán)重不足的問(wèn)題，同時(shí)也為臨床考核工作的開(kāi)展提供了更多的病種選擇，確?？己说膬?nèi)容可以充分反映出臨床教學(xué)要求。同時(shí)，SP是另一位考官，可以通過(guò)與學(xué)生的交流和親自感受體格檢查的操作手法，考核學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、交流技巧、人文關(guān)懷等，這種多樣化的評(píng)判角度能進(jìn)一步提升考核的客觀性和公平性，同時(shí)也提高了學(xué)生學(xué)習(xí)臨床課程的興趣和熱情。

綜上所述，SP在醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值日益顯現(xiàn)，不僅能為醫(yī)學(xué)生訓(xùn)練臨床技能提供可靠的幫助，也是緩解目前醫(yī)學(xué)時(shí)間資源短缺的對(duì)策之一。良好的診療技能、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力和人文素養(yǎng)在與患者的溝通交流中起到了舉足輕重的作用。標(biāo)準(zhǔn)化病人作為一種新的教學(xué)手段引入醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，為醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)提供一種有益的補(bǔ)充[9-10]。SP將是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中醫(yī)患溝通與人文關(guān)懷的一個(gè)重要載體。本中心將在SP多學(xué)科、學(xué)系應(yīng)用；疆內(nèi)、外專家協(xié)作以及疆內(nèi)、國(guó)內(nèi)多中心協(xié)作；建立規(guī)范化病例庫(kù)強(qiáng)化反饋；利用多媒體和信息化技術(shù)建設(shè)規(guī)范培訓(xùn)平臺(tái)和課程體系；探索培訓(xùn)方法升級(jí)等方面做更多嘗試和研究。

[收稿日期：2018-01-02]

(本文編輯王艷)