唐志霞 江長君 洪名云 何 芳 宣恒華 嚴(yán) 春 聶麗娜

近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)-ET)已成為不孕癥的常規(guī)治療技術(shù)之一,但在提高胚胎種植率方面仍進(jìn)展緩慢。胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性(異常子宮收縮提示子宮內(nèi)膜容受性下降)是胚胎著床的決定性因素。研究[1]發(fā)現(xiàn)，胚胎移植前應(yīng)用阿托西班可抑制子宮內(nèi)膜收縮，從而改善胚胎著床率。人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)具有維持黃體壽命、刺激雌孕激素合成、抑制植物血凝素對淋巴細(xì)胞增殖等作用。Huang 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)-ET前行hCG宮腔灌注可顯著提高既往F-ET 2次或2次以上著床失敗患者的妊娠率。目前，國內(nèi)外對阿托西班聯(lián)合宮腔內(nèi)灌注hCG對F-ET妊娠結(jié)局的研究甚少。本研究擬選取胚胎移植(鮮胚或凍胚)著床失敗2次或2次以上的患者121例，分別給予阿托西班、hCG宮腔灌注及兩者聯(lián)合應(yīng)用，共行F-ET 134個(gè)周期，以探討阿托西班和hCG宮腔灌注聯(lián)合應(yīng)用對F-ET患者妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年2月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院生殖中心胚胎移植(鮮胚或凍胚)著床失敗2次或2次以上不孕癥患者121例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組39例(宮腔灌注后行F-ET 45個(gè)周期)、B組40例(靜推阿托西班后行F-ET 44個(gè)周期)和C組42例(宮腔灌注聯(lián)合靜推阿托西班后行F-ET 45個(gè)周期)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往鮮胚或凍胚移植著床失敗≥2次，且每次移植至少1枚優(yōu)質(zhì)胚胎者；②年齡≤41歲者；③無移植困難史者；④雙方染色體均正常者；⑤本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ①宮腔中、重度黏連者；②輸卵管積水、子宮肌瘤、異常子宮、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥者；④子宮腺肌癥者。3組患者年齡、不孕年限、體質(zhì)指數(shù)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

注：FSH表示卵泡刺激素

1.2 方法 A組患者移植前給予500U hCG(麗珠集團(tuán)，每支2 000 U)宮腔灌注45個(gè)周期，B組患者移植前給予靜脈推注6.75 mg阿托西班(海南中和藥業(yè)，每支6.75 mg)44個(gè)周期，C組患者移植前給予500 U hCG和靜脈推注6.75 mg阿托西班45個(gè)周期。

1.3 優(yōu)質(zhì)胚胎的判定 參考李媛等[3]的胚胎評分方法,并在此基礎(chǔ)上增加細(xì)胞數(shù)目范圍進(jìn)行限定：6～10個(gè)細(xì)胞的Ⅰ級胚胎和7～9個(gè)細(xì)胞的Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎[4]，囊胚評分標(biāo)準(zhǔn)采用Gardner囊胚分級法進(jìn)行分級[5]，根據(jù)囊胚擴(kuò)張程度首先分為6級，然后3～6級的胚胎獨(dú)立地對內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(inner cell mass,ICM)和滋養(yǎng)層進(jìn)行評分。ICM評級：A級為細(xì)胞數(shù)目多，結(jié)合緊密；B級為細(xì)胞數(shù)目較少，結(jié)合較松散；C級為細(xì)胞數(shù)目極少。滋養(yǎng)層評級：A級為細(xì)胞數(shù)目多，囊胚腔四周均有細(xì)胞分布；B級為細(xì)胞數(shù)目較少，上皮細(xì)胞較松散；C級為細(xì)胞數(shù)目極少。其中，優(yōu)質(zhì)囊胚定義：體外培養(yǎng)第5天形成的囊胚評分≥3 BB級,體外培養(yǎng)第6天形成的囊胚評分≥4 BB級。

1.4 F-ET及黃體支持 解凍胚胎,移植統(tǒng)一采用PCC移植管(太平洋康泰)，在腹部B超引導(dǎo)下由同一臨床醫(yī)生操作。自然周期F-ET后，口服地屈孕酮片(雅培制藥，10 mg)一次20 mg，2次/天；或口服黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥，50 mg)，一次100 mg，3次/天，共14天。人工周期行F-ET后，口服地屈孕酮每次20 mg，2次/天或黃體酮膠囊一次20 mg，2次/天+雪諾同(默克雪蘭諾公司，90 mg)1支/天,共14天。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察3組患者臨床妊娠率、多胎妊娠率、著床率、流產(chǎn)率、異位妊娠率及活產(chǎn)率情況。F-ET術(shù)后14天，血β-人絨毛膜促性腺激素≥20 mIU/mL為生化妊娠，繼續(xù)黃體支持，于F-ET術(shù)后30天行陰道超聲檢查，觀察到孕囊即為臨床妊娠，孕囊數(shù)即為胚胎著床數(shù)，孕囊數(shù)≥2個(gè)即為多胎妊娠，妊娠28周內(nèi)胚胎停止發(fā)育或流產(chǎn)定義為流產(chǎn)。臨床妊娠率為臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)，多胎妊娠率為多胎妊娠周期數(shù)/妊娠周期數(shù)，著床率為孕囊數(shù)目/移植胚胎總數(shù)，流產(chǎn)率為流產(chǎn)周期數(shù)/妊娠周期數(shù)，異位妊娠率為異位妊娠周期數(shù)/妊娠周期數(shù)，活產(chǎn)率為活產(chǎn)數(shù)/移植周期數(shù)。

2 結(jié)果

3組患者臨床妊娠率、多胎妊娠率、流產(chǎn)率及輸卵管異位妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；著床率、活產(chǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，C組患者胚胎著床率、活產(chǎn)率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)；C組胚胎著床率、活產(chǎn)率高于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。A、B組患者均無早產(chǎn)死胎。C組患者中，10例雙胎均未行減胎術(shù)，2例29+周雙胎早產(chǎn)死胎。3組患者均無畸形兒出生。詳見表2。

表2 3組患者治療結(jié)局比較

注：與C組相比，*P<0.017

3 討 論

目前，胚胎種植失敗是困擾輔助生殖技術(shù)的一大難題。子宮內(nèi)膜只在短時(shí)間內(nèi)允許胚胎種植，稱為子宮的“種植窗”，此時(shí)，多種體液因子及細(xì)胞參與調(diào)節(jié)，其中，hCG起到至關(guān)重要的作用。hCG是由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成的一種糖蛋白激素，宮腔灌注hCG對ET影響的具體作用機(jī)制尚未完全闡明,可能以旁分泌形式作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞和子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞等受體,從而使母-胎界面血管形成； hCG還可能延長子宮內(nèi)膜的種植窗。研究[6]顯示，宮腔灌注500 U hCG可提高反復(fù)著床失敗患者種植窗外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞百分比，誘導(dǎo)免疫耐受，促進(jìn)胚胎植入。國內(nèi)外關(guān)于宮腔灌注hCG對ET妊娠結(jié)局的影響報(bào)道不一。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，宮腔內(nèi)注射500 U或1 000 U hCG并不能改善ET妊娠結(jié)局，也有研究[8]發(fā)現(xiàn)，宮腔灌注700 U hCG 可提高ET臨床妊娠率。本研究結(jié)果顯示，A組患者單獨(dú)宮腔灌注500 U hCG可改善F-ET妊娠結(jié)局，其中，A組患者臨床妊娠率(35.56%)低于B組(45.45%)、C組(60.00%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；著床率(21.84%)低于B組(31.76%)、C組(43.53%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可能與宮腔灌注刺激宮頸及子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致子宮收縮波加強(qiáng)有關(guān)。

阿托西班是一種催產(chǎn)素和血管緊張素的混合受體拮抗劑,對子宮有高度特異性。關(guān)于阿托西班用于早產(chǎn)保胎的研究較多，不僅療效好，安全性也更優(yōu)越[9]。研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，阿托西班可通過抑制縮宮素/縮宮素受體系統(tǒng)降低內(nèi)膜收縮頻率，豐富血運(yùn)，改善內(nèi)膜容受性，從而改善胚胎著床率和妊娠率。也有研究[10]發(fā)現(xiàn)，阿托西班能明顯抑制子宮收縮波，改善ET患者臨床妊娠率及著床率。反復(fù)著床失敗患者囊胚解凍移植前給予阿托西班預(yù)處理可明顯改善患者的妊娠結(jié)局[12]。本研究結(jié)果顯示，B、C組患者使用阿托西班預(yù)處理后，臨床妊娠率均高于A組，流產(chǎn)率均低于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有靜脈推注阿托西班的患者，無任何不良反應(yīng)發(fā)生。有文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道，新鮮周期ET前使用阿托西班，不能改善正常人群的妊娠結(jié)局，提示阿托西班更適用于反復(fù)著床失敗的患者。

無論是自然周期還是助孕周期，適當(dāng)?shù)淖訉m收縮有助于配子、胚胎的植入，但過多或過強(qiáng)的子宮收縮會(huì)對胚胎植入產(chǎn)生負(fù)面影響。本研究結(jié)果顯示， C組患者著床率(43.53%)和活產(chǎn)率(57.78%)高于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；臨床妊娠率(60%)和多胎妊娠率(37.04%)高于A、B兩組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因可能是hCG宮腔灌注改善了宮腔的內(nèi)環(huán)境，提高了子宮內(nèi)膜的容受性，而阿托西班抑制了因?qū)m腔灌注和移植誘發(fā)的子宮收縮波，但具體作用機(jī)理尚需進(jìn)一步探討。但多胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率達(dá)50%，早產(chǎn)死胎率達(dá)20%，應(yīng)引起臨床高度重視。因此，建議單囊胚移植，從而提高抱嬰率。

綜上所述，F(xiàn)-ET前給予阿托西班聯(lián)合hCG宮腔灌注可明顯改善F-ET妊娠結(jié)局。本研究樣本量較小，后期還需采用多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)阿托西班聯(lián)合hCG宮腔灌注對F-ET妊娠結(jié)局的影響。

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