李 莉

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院，廣東惠州 516002

近年來疾病相關組（DRGs）在臨床應用逐漸增多，其將病案首頁的診斷和操作通過國際疾病編碼根據(jù)“臨床過程一致性”和“資產(chǎn)資源消耗消耗相似性”進行分類[1]。將主要診斷結(jié)果與主要手術不符的病案定義為歧義病案[2-3]。這類病案的存在，在患者后期入院治療時，主治醫(yī)師往往需要調(diào)取之前病案，根據(jù)患者既往病史確定治療方案，以最大限度的改善患者病情[4-6]。一旦病案為歧義病案，極有可能誤導醫(yī)生的診斷和治療，存在較大的安全隱患。為更好的發(fā)揮病案的作用，本研究旨在對歧義病案產(chǎn)生的原因進行分析，為相應的采取措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 病案資料收集

收集我院2014年2月～2017年7月所有主要手術編碼屬性為手術的病案18 134份。根據(jù)主要診斷、主要手術選擇，對選取的病案的首頁進行判斷，從中排查出歧義病案274份。

1.2 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，首先對可能影響歧義病案產(chǎn)生的所有因素進行單因素卡方分析，選擇單因素分析差異顯著的因素進行Logistic多因素回歸分析，對部分定性變量進行賦值，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義，確定影響歧義病案產(chǎn)生的因素。見表1。

2 結(jié)果

2.1 歧義病案產(chǎn)生的單因素分析

將可能導致歧義病案產(chǎn)生的年齡、住院時間，出院科別，性別，是否轉(zhuǎn)科，性別，是否轉(zhuǎn)科，是否腫瘤以及是否死亡均納入單因素考察，結(jié)果表明年齡、住院時間，出院科別，性別，是否轉(zhuǎn)科，是否腫瘤均對歧義病案的產(chǎn)生具有顯著影響（P＜0.05）。詳見表2。

表1 變量賦值表

表2 影響歧義病案產(chǎn)生的單因素分析結(jié)果

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 多因素Logistic回歸分析

選擇單因素分析結(jié)果差異顯著的因素作為自變量，以是否為歧義病案作為因變量，各因素作為自變量進行回歸分析，結(jié)果表明患者的出院科別，是否死亡，是否轉(zhuǎn)科，年齡、住院時間是導致歧義病案產(chǎn)生的重要因素（P＜0.05），按影響程度從高至低依次為出院科別、是否死亡、是否轉(zhuǎn)科、年齡、住院天數(shù)。是否腫瘤對歧義病案的產(chǎn)生無顯著影響（P＞0.05）。詳見表3。

3 討論

隨著社會醫(yī)療的發(fā)展，醫(yī)院管理水平的提高，對病案的管理也越來越規(guī)范，從而能夠更好的指導后續(xù)治療方案的制定。近年來，DRGs病案管理模式在多家醫(yī)院中推廣應用，由此病案首頁診斷和手術/操作填寫的重要性引起病案管理人員的重視[7-10]。在實施過程中，因各類客觀原因以及病案記錄、管理人員的主觀原因造成病案的主要診斷結(jié)果與主要手術不符而出現(xiàn)歧義病案，歧義病案對于病案的后期管理以及患者再次入院治療的指導均造成嚴重不良影響，甚至引發(fā)嚴重后果。因此，本研究對影響歧義病案產(chǎn)生的因素進行分析，為有效降低歧義病案的產(chǎn)生提供參考。

當病情較為簡單，合并癥、并發(fā)癥較少時，醫(yī)生在選擇主要診斷時也就越不容易出現(xiàn)錯誤，而當病情極為復雜，伴有多種并發(fā)癥、合并癥時，醫(yī)生為準確診斷病情而需要采取多種診斷方式，此時對主要診斷的選擇也就容易發(fā)生錯誤[11]。因此，從這個角度分析，患者疾病的復雜程度直接影響歧義病案的發(fā)生，根據(jù)本研究的分析結(jié)果，死亡情況、轉(zhuǎn)科情況、死亡以及年齡等都是影響歧義病案產(chǎn)生的的主要因素，上述因素同時也在一定程度上反映了患者的病情復雜程度。轉(zhuǎn)科患者往往同時伴有多個系統(tǒng)的疾病，單一科室難以完成治療，患者死亡時往往存在多器官功能衰竭，年齡較大的患者通常伴有糖尿病、高血壓、腦血栓等多種老年患者多發(fā)病[12]。由此可見，患者病情復雜程度的增大會引起歧義病案出現(xiàn)幾率的增加。

住院時間的長短與患者病情的復雜程度存在一定關系，一般病情越復雜的患者住院時間越長，這也是導致歧義病案出現(xiàn)的重要原因。此外，隨著住院時間的延長，患者在住院期間的病情發(fā)生變化的可能性增加，甚至出現(xiàn)需要手術的突發(fā)狀況，這極可能導致主要診斷結(jié)果與手術類型不相符。如某患者因心肌梗死住院治療，治療期間突發(fā)急性闌尾炎而進行手術，根據(jù)主要診斷的原則，主要診斷應為心肌梗死，由此造成歧義病案。

根據(jù)本次研究結(jié)果，轉(zhuǎn)科是影響歧義病案發(fā)生的主要因素（OR=0.923，95%CI：1.876 ～ 3.377），這一結(jié)果出現(xiàn)的原因主要包括兩個方面一方面是轉(zhuǎn)科治療患者病情復雜，另一方面則主要是臨床醫(yī)生的病案書寫習慣造成的，臨床醫(yī)生書寫病案時習慣強調(diào)本科室治療的疾病，而將他科疾病放在后面，因此對于外科手術治療后轉(zhuǎn)入內(nèi)科的患者，其病案首頁多以內(nèi)科疾病作為主要診斷，而實際的主要診斷應為外科疾病的診斷，由此引發(fā)歧義病案。對于這種情況，應注意加強臨床一線醫(yī)生的ICD概念，加強病案書寫培訓，以避免因業(yè)務不熟、不良習慣等主觀因素造成的歧義病案的發(fā)生。

此外，本次分析結(jié)果表明腫瘤患者歧義病案的發(fā)生率顯著高于非腫瘤患者，其原因可能是腫瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，身體機能較差，對大型手術無法耐受，手術多為在住院期間對突發(fā)情況的緊急處理，因此出現(xiàn)歧義病案。另外，腫瘤患者死亡時，往往以原發(fā)腫瘤作為主要診斷，這就會使得部分腫瘤患者主要診斷不符合分組原則，最終導致分組錯誤，出現(xiàn)歧義病案。

歧義病案的產(chǎn)生主要是由于主觀的病案記錄習慣，客觀病情變化等共同導致，因此為減少歧義病案的發(fā)生率，對于主觀因素造成的歧義病案應通過加強病案書寫培訓，摒除不良或不符合臨床實際的病案書寫習慣。而對客觀病情變化造成的歧義病案則有賴于病案記錄相關規(guī)定的進一步完善，如建立電子病歷[13-15]。

綜合上述分析，出院科別，是否死亡，是否轉(zhuǎn)科，年齡、住院時間與歧義病案的產(chǎn)生密切相關，臨床應加強病案記錄培訓，盡可能的降低主觀因素造成的歧義病案的發(fā)生率。