潘德銳 周赤忠

武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢 430081

急性腦動脈閉塞屬于神經(jīng)科急重癥，發(fā)病急驟，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[1]，因而迅速恢復(fù)血管再通，對良好預(yù)后起著決定性作用。急性腦動脈閉塞多采用靜脈溶栓或動脈溶栓治療，但血管再通率低出血率高[2]。隨著血管內(nèi)介入技術(shù)以及機(jī)械取栓裝置的發(fā)展,機(jī)械取栓治療急性腦動脈閉塞的效果更為明顯。本文回顧性分析機(jī)械取栓與動脈溶栓治療急性腦動脈閉塞的治療效果，分析機(jī)械取栓的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年12月至2017年12月就診的急性腦動脈閉塞患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；符合腦血管病缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；前循環(huán)發(fā)病8 h內(nèi)，后循環(huán)發(fā)病24 h內(nèi)；排除其他顱內(nèi)疾??；凝血檢查顯示無出血傾向；無嚴(yán)重心、肝、腎疾?。患覍倩蚧颊邔κ中g(shù)知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作，癥狀可自行緩解；重要臟器功能障礙或衰竭；有介入手術(shù)禁忌癥者；應(yīng)用抗凝劑者。本研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共100例，其中機(jī)械取栓組患者60例，動脈溶栓組患者40例。其中男性41例，女性59例，年齡37～38歲。2組患者在年齡、性別比例、術(shù)前收縮壓、血糖水平、伴有房顫的比例等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 動脈溶栓治療

行腦血管造影顯示閉塞的血管后，4000 IU肝素鈉靜脈泵入，實(shí)現(xiàn)全身肝素化后，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動脈穿刺股動脈成功后，置入導(dǎo)管鞘，在泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)、導(dǎo)引導(dǎo)管引下將微導(dǎo)管置入到閉塞血管近端，尿激酶1萬U/min通過微導(dǎo)管注入。術(shù)后行血管造影，使用TICI評價患者血管再通情況。

1.2.2 機(jī)械取栓治療

患者術(shù)前口服氯吡格雷300 mg。采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動脈穿刺股動脈成功后，在泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)、導(dǎo)引導(dǎo)管引下將微導(dǎo)管和Solitaire AB型（4×20）mm支架置入閉塞動脈行取栓治療，如反向血流不通暢，可以進(jìn)行多次取栓操作。術(shù)后行動脈造影確認(rèn)血管血流恢復(fù)情況，進(jìn)行TICI評價。

1.2.3 術(shù)后處理

表1 2組患者一般資料比較

2組患者術(shù)后均回到腦卒中監(jiān)護(hù)病房，拔除股動脈鞘，用封堵器對穿刺部位進(jìn)行封堵，按壓15 min后使用彈力繃帶加壓包扎。要求患者絕對臥床，穿刺點(diǎn)持續(xù)壓迫6 h，穿刺側(cè)肢體制動12 h，24 h后撤除加壓包扎。所有患者術(shù)后2 h復(fù)查頭部CT，排除顱內(nèi)出血，術(shù)后24 h給予抗血小板聚集藥物（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d），防止血栓再次形成。術(shù)后給予鈣離子通道拮抗劑，防止因?qū)Ч芑蜓ǖ拇碳ざ鹧墀d攣。控制收縮壓在110～140 mm Hg之間。

1.3 評價指標(biāo)

所有患者入院后均行影像學(xué)檢查，排除出血及低密度病灶，明確血管情況，術(shù)后復(fù)查排除出血并發(fā)癥，了解梗死及腦血管情況。評價指標(biāo)包括術(shù)后即刻血管再通率TICI評分（thrombosis in cerebral ischemia grade, TICI）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、90 d良好預(yù)后率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械取栓與動脈溶栓2組患者術(shù)后血管再通率比較

術(shù)后2組患者根據(jù)TICI分級進(jìn)行評定再通情況，TICI 2a/b-3級視為血管再通。機(jī)械取栓組：TICI 2a級9例，TICI 2b級12例，TICI 3級32例，血管再通53例，再通率88.33%；動脈溶栓組：TICI2a級8例，TICI 2b級11例，TICI 3級7例，血管再通26例，再通率65.00%，2組經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝7.876，P＝0.005），見表2。

表2 2組患者術(shù)后血管再通率比較〔n（%）〕

2.2 機(jī)械取栓與動脈溶栓2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

機(jī)械取栓組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%（5/60）,其中癥狀性腦出血1例，腦血管痙攣3例，血管繼發(fā)性栓塞1例；動脈溶栓組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.50%（9/40）,其中癥狀性腦出血3例，腦血管痙攣4例，血管繼發(fā)性栓塞2例。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

2.3 術(shù)后隨訪

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后90 d對患者進(jìn)行電話隨訪，采用術(shù)后90 d改良Rankin量表評分評價患者神經(jīng)功能預(yù)后情況，并定義MRS＜2分為良好功能預(yù)后。機(jī)械取栓組90 d良好預(yù)后率為51.67%（31/60），動脈溶栓組良好預(yù)后率為50%（20/40），兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.027，P＝0.870）。

3 討論

急性腦動脈閉塞發(fā)生后迅速開通閉塞的血管，恢復(fù)缺血腦組織的血流灌注，對良好預(yù)后起著決定性作用。早期的治療方法是動靜脈溶栓治療，但溶栓劑的劑量不易掌握，劑量偏小達(dá)不到血管再通的治療目的，劑量偏大，易引起系統(tǒng)出血，而介入治療可以使纖溶藥物或者機(jī)械裝置直接作用血栓，加快血栓溶解同時又降低溶栓劑用量[3]。2015年《新英格蘭雜志》發(fā)表多篇關(guān)于血管內(nèi)治療與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療比較的陽性結(jié)果報道以來，機(jī)械取栓很快成為急性動脈閉塞的重要治療方法[4-8]。近幾年，機(jī)械取栓在我國迅速發(fā)展，有關(guān)報道顯示，2015年取栓患者就達(dá)2522例，年10例以上中心機(jī)械取栓后血管再通率81%～90%[9]。

本研究對急性腦動脈閉塞患者通過機(jī)械取栓與動脈溶栓治療效果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，動脈溶栓組再通率65%，與國內(nèi)外有關(guān)報道急性腦梗死動脈溶栓治療的再通率大約在50%～60%數(shù)據(jù)相符[3]。本研究機(jī)械取栓組血管再通率為88.33%，高于動脈溶栓組再通率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。許曉彬等[3]對河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科自2013年12月至2015年12月期間確診為急性前循環(huán)動脈閉塞的71例患者的住院資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示行機(jī)械取栓患者術(shù)后血管再通率為85.36%，行動脈溶栓患者術(shù)后血管再通率為63.33%，2者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致。除此之外，Wehrschuetz M等[10]應(yīng)用Solitaire AB支架開展腦動脈急性閉塞后機(jī)械取栓的研究結(jié)果顯示，11例患者行機(jī)械取栓后閉塞血管的再通率達(dá)高達(dá)100%。陳榮華等[11]回顧性研究110例急性腦梗死患者，行Solitaire AB支架取栓術(shù)后，血管再通率達(dá)87.3%，并且出院后 NIHSS 評分較術(shù)前明顯改善。由此可見，機(jī)械取栓術(shù)后血管再通率顯著高于動脈溶栓術(shù)后血管再通率。機(jī)械取栓是在血管造影的基礎(chǔ)上，通過微導(dǎo)絲對機(jī)械裝置進(jìn)行控制，清除血栓，使血管再通。本研究的機(jī)械取栓裝置使用的Solitaire AB型支架，該支架的貼壁性和順應(yīng)性較高，穩(wěn)定性更好。相較于動脈溶栓，機(jī)械取栓不使用溶栓劑，避免了動脈溶栓殘余狹窄后放置支架需要聯(lián)用抗血小板藥物而導(dǎo)致增加出血風(fēng)險。

2種治療方法安全性方面，本研究結(jié)果顯示機(jī)械取栓組患者術(shù)后癥狀性腦出血1例，腦血管痙攣3例，血管繼發(fā)性栓塞1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%。動脈溶栓組患者術(shù)后癥狀性腦出血3例，腦血管痙攣4例，血管繼發(fā)性栓塞2例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%，2者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，機(jī)械取栓相對于傳統(tǒng)的溶栓治療，更具有安全性、可靠性，其原因可能與相較于動脈溶栓，機(jī)械取栓過程中不需應(yīng)用大劑量溶栓劑，避免纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致腦出血以及機(jī)械取栓裝置使用的Solitaire AB型支架對血管損傷較小有關(guān)[12]。馬朝暉等[13]比較分析2005年5月至2014年5月期間行動脈溶栓及機(jī)械取栓患者的預(yù)后情況，結(jié)果顯示基底動脈閉塞患者，行機(jī)械取栓組術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為13.8%，行動脈溶栓組術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為22.2%，2者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致。

術(shù)后90 d對患者進(jìn)行電話隨訪，評價患者的預(yù)后情況。機(jī)械取栓組和動脈溶栓組90 d良好預(yù)后率分別為51.67%及 50%，2者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Gilberti N等[14]的研究結(jié)果顯示，在32例應(yīng)用Solitaire支架取栓的急性基底動脈閉塞患者中，90 d良好預(yù)后率為40.63%。何俊等[15]對46例顱內(nèi)大血管閉塞患者行Solitaire支架血管內(nèi)取栓，術(shù)后3個月42例患者功能預(yù)后良好。以上研究結(jié)果均與本研究結(jié)果接近。馬朝暉等[13]研究結(jié)果顯示動脈溶栓及機(jī)械取栓患者90 d良好預(yù)后率分別為46%與48%，2組無明顯差異，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，機(jī)械取栓治療可以有效再通急性腦動脈栓塞血管，血管再通率高于動脈溶栓治療，并且可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，臨床上具有更好的安全性。