史麗璞 王旭 郇穩(wěn)

【摘 要】目的：了解注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（以下簡稱益賽普）對絕經(jīng)后女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者血清性激素水平的影響，探討性激素在絕經(jīng)后女性RA中的臨床意義。方法：選取絕經(jīng)后女性RA患者65例作為RA組，健康體檢者65例作為健康對照組。采用微粒子化學(xué)發(fā)光法測定2組血清睪酮（T）、雌二醇（E2）水平，計算E2/T比值，評估其與紅細胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、DAS28評分、健康評估問卷（HAQ）等指標的相關(guān)性。RA組給予皮下注射益賽普，每次25 mg，每周2次，1個療程12周。比較治療前后E2、T水平，E2/T比值及臨床指標的變化。結(jié)果：RA組血清E2水平及E2/T比值顯著高于健康對照組（P < 0.05）；2組血清T水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療前，RA患者E2水平、E2/T分別與ESR（r = 0.688，P = 0.000；r = 0.722，P = 0.000）、CRP（r = 0.499，P = 0.000；r = 0.505，P = 0.000）、DAS28（r = 0.756，P = 0.000；r = 0.413，P = 0.001）、HAQ（r = 0.603，P = 0.000；r = 0.416，P = 0.001）呈正相關(guān)性。RA組經(jīng)益賽普治療后，血清E2水平、E2/T比值顯著低于治療前（P < 0.05）。結(jié)論：血清性激素水平變化及雌雄激素比值失調(diào)可能參與了絕經(jīng)后女性RA的發(fā)病，可能作為評估RA活動的指標。益賽普治療可促進絕經(jīng)后女性RA患者性激素水平及雌雄激素比值的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；雌雄激素比值；重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白；疾病活動

【ABSTRACT】Objective：To investigate the effect of Recombinant Human Tumor Necrosis Factor-α Receptor Ⅱ：Igg Fc Fusion Protein for Injection（Yi Sai Pu）on serum sex hormone levels in postmenopausal women with rheumatoid arthritis（RA）and to explore its clinical significance.Methods：The RA group was established by 65 cases of postmenopausal women with RA and the control group was composed of 65 healthy volunteers.The levels of estradiol（E2）and testosterone（T）in serum were measured by microparticle chemiluminescence，and the ratio of E2/T was calculated，whose correlation with ESR，CRP，DAS28 scores and HAQ indexes was evaluated.The RA group was given subcutaneous injection of 25 mg of Yi Sai Pu twice a week for 12 weeks.The changes of T and E2 levels，E2/T ratios and clinical indicators were compared before and after treatment.Results：The serum level of E2 and the ratio of E2/T in the RA group were significantly higher than those in the control group（P < 0.05），and there was no significant difference in the level of serum T in the two groups（P > 0.05）.Before treatment，E2 and E2/T were positively correlated with ESR（r = 0.688，P = 0.000；r = 0.722，P = 0.000），CRP（r = 0.499，P = 0.000；r = 0.505，P = 0.000），DAS28（r = 0.756，P = 0.000；r = 0.413，P = 0.001），HAQ（r = 0.603，P = 0.000；r = 0.416，P = 0.001）of the RA patients.After treatment with Yi Sai Pu，the E2 level and E2/T ratio in group RA were significantly lower than those before treatment（P < 0.05）.Conclusion：Changes of serum sex hormone levels and the imbalance of sex hormone ratio may be involved in the pathogenesis of RA in postmenopausal women，and may be used as an indicator of RA activity.Yi Sai Pu can promote the recovery of sex hormones and the ratio of sex hormones in postmenopausal women with RA.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；sex hormone ratio；Recombinant Human Tumor Necrosis Factor-α Receptor Ⅱ：IgG Fc Fusion Protein for Injection；disease activity

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性多關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性自身免疫病，為世界上導(dǎo)致殘疾的主要疾病。RA以女性多發(fā)，其患病率約為男性的2～3倍。相較于男性患者，女性RA患者疾病進展快，疾病活動度高[1]。RA的發(fā)病機制目前尚不明確，女性RA患者的高患病率，孕期病情緩解，產(chǎn)后易復(fù)發(fā)，以及圍絕經(jīng)期的發(fā)病高峰等因素均提示性激素在RA的發(fā)病中發(fā)揮重要的作用[2]。

體內(nèi)外試驗均表明腫瘤壞死因子-α（TNF-α）可影響性激素的代謝[3]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，性激素水平及比例失衡與男女RA的疾病活動具有一定的相關(guān)性[4]。TNF-α抑制劑已在RA的臨床治療中廣泛應(yīng)用，能夠顯著降低RA的活動度；但其對患者性激素水平是否有影響，目前國內(nèi)外文獻還鮮見報道。本研究通過觀察注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（以下簡稱益賽普）對絕經(jīng)后女性RA患者血清性激素水平的影響，旨在進一步探討性激素在絕經(jīng)后女性RA中的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年8月至2013年3月在鄭州人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的門診及住院絕經(jīng)后女性RA患者65例為RA組，同時選取65例健康體檢者為健康對照組，均為絕經(jīng)后女性，年齡、停經(jīng)時間、體質(zhì)量指數(shù)（BMI指數(shù)）等指標與RA組相匹配，無激素類藥物、調(diào)節(jié)脂代謝藥物的用藥史。

1.2 診斷標準 按照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制訂的RA分類標準。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②病情處于活動期，符合活動期DAS28評分；③患者均已服用穩(wěn)定劑量的改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）至少4周；④近3個月內(nèi)未用過任何治療RA的生物制劑；⑤篩選時如果正在服用非甾體抗炎藥（NSAIDs），則劑量至少穩(wěn)定4周；如果正在服用糖皮質(zhì)激素，則劑量（相當于潑尼松的劑量）必須穩(wěn)定在≤10 mg至少4周，在觀察期維持劑量不變；⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①合并其他結(jié)締組織病者；②有藥物過敏史或過敏體質(zhì)者；③有嚴重心、肺、肝、腎和胃、十二指腸潰瘍病變者；④穩(wěn)定期患者；⑤既

往或現(xiàn)行結(jié)核感染者；⑥運用性激素替代物及調(diào)節(jié)脂代謝藥物者；⑦運用雷公藤多苷及環(huán)磷酰胺者；⑧有內(nèi)分泌疾病史者；⑨有卵巢及子宮切除史者。

2 方 法

2.1 治療方法 RA組給予益賽普（上海中信國健藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號20090203，20110806，規(guī)格25 mg）皮下注射，每次25 mg，每周2次，每次間隔3～4 d，1個療程共12周。

2.2 試驗方法 采集RA組患者治療前后及健康對照者的晨起空腹靜脈血，經(jīng)離心處理后分離血清，采取微粒子化學(xué)發(fā)光法測定血清雌二醇（E2）、睪酮（T）水平（美國貝克曼DXI800，試劑盒由美國貝克曼公司提供），采用透射比濁法測定C-反應(yīng)蛋白（CRP，日立7600型全自動生化分析儀），采用Westergren法測定ESR。采用DAS28評分評估RA組患者治療前后疾病活動度，包括關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、紅細胞沉降率（ESR）、患者對整體健康狀態(tài)的評價。采用健康評估問卷（HAQ）評分對治療前后患者的生存質(zhì)量進行評分。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；相關(guān)分析采用Spearman雙變量相關(guān)分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 一般情況 RA組患者年齡平均（59.12±11.25）歲，發(fā)病年齡平均（50.37±8.01）歲，病程平均（7.33±10.16）年，停經(jīng)時間平均（8.31±8.10）年，BMI指數(shù)平均（21.61±3.02）kg·m-2。

其中4例試驗過程中脫失（2例未隨訪，2例治療期間因經(jīng)濟原因停用益賽普）。健康對照組年齡平均（58.42±9.33）歲，停經(jīng)時間平均（9.41±7.20）年，BMI指數(shù)平均（22.92±3.41） kg·m-2。2組在年齡、停經(jīng)時間、BMI指數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

3.2 2組血清E2、T水平及E2/T比值比較 RA組血清E2水平及E2/T比值高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。RA組血清T水平與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

3.3 治療前RA組E2、E2/T與臨床指標的相關(guān)性 治療前，RA組血清E2、E2/T與ESR、CRP、DAS28、HAQ呈正相關(guān)性（P < 0.01）。見表2。

3.4 RA組患者治療前后各項臨床及實驗室指標比較 治療后，RA組E2、ESR、CRP水平，DAS28、HAQ評分及E2/T比值較治療前降低（P < 0.05）；但血清T水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3.5 安全性評價 RA組出現(xiàn)不良反應(yīng)者14例，發(fā)生率為23%，主要不良反應(yīng)為注射部位皮膚反應(yīng)（15%），表現(xiàn)為注射局部皮膚紅、腫、硬結(jié)、瘙癢，多為一過性或短暫性，無需治療；其次為上呼吸道感染（8%）。無發(fā)生嚴重不良事件及因不良反應(yīng)退出及死亡病例。

4 討 論

RA發(fā)病機制復(fù)雜，免疫調(diào)節(jié)異常在其發(fā)病中發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，免疫系統(tǒng)中多種細胞均具有功能性的性激素受體。相較于男性，女性的免疫反應(yīng)更強，其淋巴細胞及單核細胞具有更強的抗原呈遞活性及促有絲分裂反應(yīng)。以上現(xiàn)象提示性激素具有免疫調(diào)節(jié)作用[5]。研究證實，雄激素是天然的抗炎激素，參與輔助性T細胞1（Th1）/Th2的平衡調(diào)節(jié)，促進Th2細胞因子的分泌。雌激素對不同的免疫細胞有不同的影響[6-7]。既能減輕T細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，抑制自然殺傷細胞介導(dǎo)的細胞毒性和粒細胞的炎癥反應(yīng)，又能夠刺激B細胞，促進免疫球蛋白和抗體的產(chǎn)生。性激素通過免疫調(diào)節(jié)的方式參與了RA的發(fā)病，滑膜巨噬細胞和單核細胞均可見性激素受體。雌激素能夠促進RA滑膜細胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶及白細胞介素（IL）-6，拮抗雌激素能夠抑制滑膜巨噬細胞向樹突細胞的分化。炎性細胞因子作用于芳香化酶可引起雌雄激素比例失衡，進而導(dǎo)致免疫抑制能力下降，誘導(dǎo)RA的發(fā)病。

本研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性RA患者血清E2水平、E2/T比值明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。此結(jié)果與MACHO等[8]研究結(jié)論相一致。CASTAGNETTA等[9]在男女RA患者關(guān)節(jié)滑液中亦發(fā)現(xiàn)雌激素及雌雄激素比值明顯上升。上述結(jié)果提示，性激素水平及雌雄激素比例失調(diào)可能是導(dǎo)致絕經(jīng)后女性RA患者發(fā)病的因素之一。CUTOLO等[10]研究發(fā)現(xiàn)，男性RA患者血清及滑液中T的比值均低于健康對照組。本研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性RA患者血清T水平較健康對照組降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），考慮與以下因素有關(guān)：①女性雄激素水平明顯低于男性；②與研究入組例數(shù)或種族差異有關(guān)。進一步研究發(fā)現(xiàn)，E2、E2/T比值與炎癥指標、RA活動評分及生活質(zhì)量評分呈正相關(guān)性，提示雌激素水平及雌雄激素比值變化可能作為評價絕經(jīng)后女性RA活動度的指標。瑞典學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血清E2水平與RA的疾病活動呈正相關(guān)性[11]。當然，該結(jié)論尚需多中心、大樣本的研究進一步證實。

絕經(jīng)后女性E2主要由外周T在芳香化酶作用下轉(zhuǎn)化而成。研究證實，TNF-α及IL-6能夠增加芳香化酶的活性，調(diào)節(jié)性激素的產(chǎn)生及轉(zhuǎn)化[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，益賽普治療后RA患者ESR、CRP等炎癥指標均明顯下降，DAS28評分及HAQ評分亦下降，與連超峰等[13-14]的研究結(jié)論基本一致。經(jīng)過12周的益賽普治療，絕經(jīng)后女性RA患者雌激素、雌雄激素比值均較治療前明顯下降，推測TNF-α可能通過增加芳香化酶的活性，影響了絕經(jīng)后RA患者性激素的代謝，而益賽普能夠拮抗這一作用。STRAUB等[15]亦發(fā)現(xiàn)，IL-6拮抗劑能夠抑制RA患者芳香化酶的活性，引起雌酮與雄烯二酮的比值下降。筆者發(fā)現(xiàn)，治療后T水平較前有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），考慮可能與入組患者例數(shù)較少及觀察療程較短有關(guān)。

需要指出的是，本研究存在入組病例數(shù)較少，未設(shè)立治療對照組等不足。在RA治療中不僅有益賽普，還包括了部分DMARDs、NSAIDs，雖然上述藥物對性激素水平無明確影響，且試驗前后上述藥物劑量穩(wěn)定不變；但該研究證據(jù)等級較低，其結(jié)果尚需大規(guī)模、前瞻、對照研究證實。

綜上所述，血清雌激素水平、雌雄激素比值在絕經(jīng)后女性RA患者中升高，與炎癥指標、疾病活動評分、生活質(zhì)量評分呈正相關(guān)。推測血清性激素水平變化及雌雄激素比值失調(diào)可能參與了絕經(jīng)后女性RA的發(fā)病，可能作為評估RA活動的判斷指標。益賽普治療可促進絕經(jīng)后女性RA患者性激素水平及雌雄激素比值的恢復(fù)。

5 參考文獻

[1] SOKKA T，TOLOZA S，CUTOLO M，et al.Women，men，and rheumatoid arthritis：analyses of disease activity，disease characteristics，and treatments in the QUEST-RA study[J].Arthritis Res Ther，2009，11（1）：R7.

[2] YAEL A，DOLHAIN RJ，HAZES JM.Disease activity or remission of rheumatoid arthritis before，during and following pregnancy[J].Curr Opin Rheumatol，2014，26（3）：329-333.

[3] SIM? R，BARBOSA-DESONGLES A，LECUBE A，et al.Potential Role of Tumor Necrosis Factor-α in Downregulating Sex Hormone-Binding Globulin[J].Diabetes，2012，61（2）：372-382.

[4] GOSSEC L，BARO-RIBA J，BOZONNAT MC，et al.Influence of sex on disease severity in patients with rheumatoid arthritis[J].J Rheumatol，2005，32（8）：1448-1451.

[5] KOVATS S.Estrogen receptors regulate innate immune cells and signaling pathways[J].Cell Immunol，2015，294（2）：63-69.

[6] KISSICK HT，SANDA MG，DUNN LK，et al.Androgens alter T-cell immunity by inhibiting T-helper 1 differentiation[J].Proc Natl Acad Sci，2014，111（27）：9887-9892.

[7] NADKARNI S，MCARTHUR S.Oestrogen and immunomodulation：new mechanisms that impact on peripheral and central immunity[J].Curr Opin Pharmacol，2013，13（4）：576-581.

[8] MACHO L，ROVENSK? J，R?DIKOV? Z，et al.Levels of hormones in plasma and in synovial fluid of knee joint of patients with rheumatoid arthritis[J].Cas Lek Cesk，2007，146（3）：292-296.

[9] CASTAGNETTA LA，CARRUBA G，GRANATA OM，et al.Increased estrogen formation and estrogen to androgen ratio in the synovial fluid of patients with rheumatoid arthritis[J].J Rheumatol，2003，30（12）：2597-2605.

[10] CUTOLO M.Androgens in rheumatoid arthritis：when are they effectors？[J].Arthritis Res Ther，2009，11（5）：126.

[11] TENGSTRAND B，CARLSTR?M K，F(xiàn)ELL?NDER-TSAI L，et al.Abnormal levels of serum dehydroepiandrosterone，estrone，and estradiol in men with rheumatoid arthritis：high correlation between serum estradiol and current degree of inflammation[J].J Rheumatol，2003，30（11）：2338-2343.

[12] TO SQ，KNOWER KC，CLYNE CD.NFκB and MAPK signalling pathways mediate TNFα-induced Early Growth Response gene transcription leading to aromatase expression[J].Biochem Biophys Res Commun，2013，433（1）：96-101.

[13] 連超峰，張奉春.重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療中重度早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和活動性脊柱關(guān)節(jié)炎的中國患者的臨床觀察[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2016，20（2）：106-111.

[14] 劉小軍，馮艷廣，王俊麗，等.重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白聯(lián)合甲氨蝶呤治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎15例[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（8）：33-35.

[15] STRAUB RH，H?RLE P，YAMANA S，et al.Anti-interleukin-6 receptor antibody therapy favors adrenal androgen secretion in patients with rheumatoid arthritis：a randomized，double-blind，placebo-controlled study[J].Arthritis Rheum，2006，54（6）：1778-1785.