蘭維婭 唐芳 馬武開 周靜 盧向陽 陳琳英 李宇 蔣總

【摘 要】目的：觀察運用三聯(lián)序貫通痹法治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)寒濕痹型的臨床療效。方法：將60例早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，每組30例。治療組采用三聯(lián)序貫通痹法外用，對照組口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊。2組1個療程均為4周。觀察2組臨床療效，以及治療前后視覺模擬評分法（VAS）評分、膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)（ISOA）評分，檢測外周血白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平，并記錄安全性指標(biāo)。結(jié)果：治療組臨床控制8例，顯效12例，有效8例，無效2例，總有效率為93.33%；對照組臨床控制6例，顯效15例，有效4例，無效5例，總有效率為83.33%。2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，2組VAS評分、ISOA各項評分、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α較治療前均有改善（P < 0.05或P < 0.01），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.01）。2組患者均未見明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：采用三聯(lián)序貫通痹法綜合治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)寒濕痹型患者，能夠有效控制炎癥反應(yīng)，減輕癥狀，且無明顯不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；早期；風(fēng)寒濕痹型；三聯(lián)序貫通痹法；炎癥反應(yīng)；臨床療效

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy of three-step sequential therapy in the treatment of early knee osteoarthritis of wind-cold-dampness type.Methods：Sixty patients with early knee osteoarthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，30 cases in each group.The treatment group was treated with three-step sequential therapy，while the control group was treated with Diclofenac Sodium Sustained Release Capsules.The two groups were treated for four weeks.The clinical effects of both groups were observed，as well as the changes of VAS and ISOA.The levels of interleukin-6 and TNF-α in peripheral blood were detected，and the safety indexes were recorded.Results：In the treatment group，8 cases were clinically controlled，12 cases were markedly effective，8 cases were effective and 2 cases were ineffective，with a total effective rate of 93.33%；while in the control group，6 cases were clinically controlled，15 cases were markedly effective，4 cases were effective and 5 cases were ineffective，and the total effective rate was 83.33%.There was no significant difference between the two groups（P > 0.05）.After treatment，VAS scores，ISOA scores，interleukin -6 and TNF-α of the two groups were better than before treatment（P < 0.05 or P < 0.01），and the treatment group was better than the control group（P < 0.01）.No obvious adverse reaction was found in the two groups after treatment.Conclusion：Treating early knee osteoarthritis of wind-cold-dampness type with three-step sequential therapy can effectively control the inflammatory reaction and alleviate the symptoms，having no obvious adverse reactions.

【Keywords】 osteoarthritis，knee；early stage；wind-cold-dampness type；three-step sequential therapy；inflammatory reaction；

clinical efficacy

1986年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）將骨關(guān)節(jié)病定義為：關(guān)節(jié)癥狀、體征與關(guān)節(jié)軟骨完整性受損，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成和軟骨下骨發(fā)生相應(yīng)的病理改變（包括微骨折和囊性變）而引起的關(guān)節(jié)癥候群。1995年國際骨關(guān)節(jié)炎專題研討會進一步提出：膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是在力學(xué)和生物學(xué)因素的配合下使軟骨細(xì)胞、軟骨下骨及細(xì)胞外基質(zhì)降解和合成失衡的結(jié)果。而所謂的早期KOA，LUYTEN等[1]則認(rèn)為應(yīng)符合：①明確膝關(guān)節(jié)疼痛；②符合影像學(xué)Kellgren-Lawrence（K-L）X線分級標(biāo)準(zhǔn)中的0期和（或）Ⅰ期，或Ⅱ期中無關(guān)節(jié)間隙狹窄改變；③關(guān)節(jié)鏡或者磁共振檢查提示關(guān)節(jié)軟骨變性及損傷。KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，稱為“膝痹”。風(fēng)、寒、濕邪留注肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)，造成經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運行不暢，肢體筋脈拘急、失養(yǎng)為本病的基本病機。中醫(yī)藥外治法治療KOA可追溯上千年歷史，具有無創(chuàng)傷、價廉、治療效果快等優(yōu)勢，患者愿意接受，醫(yī)患關(guān)系更和諧。貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科協(xié)定方通痹酊藥酒、海桐皮湯、五藤散藥膏，在此基礎(chǔ)上進行改進、深化和提高，將上述藥方聯(lián)合組成的三聯(lián)序貫通痹法在臨床應(yīng)用并已取得良好療效[2-3]。筆者運用三聯(lián)序貫通痹法治療早期KOA風(fēng)寒濕痹型患者60例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年12月在貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的門診及住院早期KOA風(fēng)寒濕痹型患者60例，采用DOLL'S分配，分為治療組和對照組，每組30例。2組患者在性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI指數(shù)）、K-L分級[4]等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本試驗通過貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2010版中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[5]標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線

示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；④年齡 > 40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥膝關(guān)節(jié)主動運動有捻發(fā)音。滿足①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條者即可診斷為KOA。

1.2.2 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn) 按照國家中醫(yī)藥管理局2010版《中醫(yī)診療方案》[6]中風(fēng)寒濕痹型辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：肢體關(guān)節(jié)酸痛、痛處固定不移，如刀割或明顯重著感或患處腫脹。次癥：關(guān)節(jié)活動欠靈敏，畏風(fēng)寒，遇寒加重，得熱則舒；舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。

1.2.3 X線檢查分級 按照K-L分級[4]標(biāo)準(zhǔn)：0級，正常；Ⅰ級，可疑關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨贅；Ⅱ級，明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可能狹窄（少于正常關(guān)節(jié)間隙的1/2）；Ⅲ級，中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄（多于正常關(guān)節(jié)間隙的1/2），軟骨下骨硬化性改變；Ⅳ級，大量骨贅，嚴(yán)重軟骨下骨硬化和明確的骨性畸形。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)；②符合K-L分級標(biāo)準(zhǔn)0～Ⅱ級；③BMI指數(shù)≤35 kg·m-2；④近1個月內(nèi)未用其他保守或手術(shù)方法治療；⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，影像學(xué)檢查提示關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄者；②合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病及精神疾病者；③既往服用非甾體抗炎藥及外用膏藥過敏者；④妊娠及哺乳期婦女。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（中國藥科大學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960217），每次50 mg，每日1次，連續(xù)用藥4周。

2.1.2 治療組 采用通痹酊藥酒局部外擦+海桐皮湯熏洗+五藤散膏局部熱貼敷三聯(lián)序貫通痹法。第一步：通痹酊藥酒（藥物組成：花椒、雷公藤、乳香各30 g，沒藥20 g，烏梢蛇、蜈蚣各15 g等）涂擦患膝，由專業(yè)人士使用專業(yè)手法將藥酒涂擦在患膝，直至皮溫升高，一般控制在10 min左右。第二步：通痹酊藥酒涂擦結(jié)束后間隔約30 min，予海桐皮湯熏洗（藥物組成：海桐皮30 g，透骨草、威靈仙各20 g，乳香、沒藥各15 g，紅花、川椒、防風(fēng)、白芷、當(dāng)歸、川芎、甘草各10 g等）。具體方法：將海桐皮湯藥物浸泡約30 min后，放在鍋爐上加熱煮沸至冒蒸汽，用毛巾完全浸泡且藥物滲透后敷貼于患膝20 min，溫度降至常溫后取下。第三步：予苗藥五藤散膏貼敷患膝（藥物組成：大血藤、雞血藤、青風(fēng)藤、雷公藤、黑骨藤各30 g，薄荷腦10 g等），每日1貼。連續(xù)治療4周。

2.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中KOA療效標(biāo)準(zhǔn)進行評定。臨床控制：疼痛等主要癥狀消失，關(guān)節(jié)活動無障礙，癥狀積分減少≥95%。顯效：主要癥狀消失，關(guān)節(jié)活動無障礙，癥狀積分減少70%～ < 95%。有效：主要癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，癥狀積分減少30%～ < 70%。無效：主要癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，癥狀積分減少 < 30%。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察視覺模擬評分法（VAS）評分，KOA嚴(yán)重性指數(shù)（ISOA）評分及實驗室指標(biāo)。ISOA評分包含3項：疼痛或不適、最長步行距離、日常生活能力。抽取外周血檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等實驗室指標(biāo)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為83.33%。2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3.2 2組患者VAS評分及IL-6、TNF-α水平比較 治療后，2組VAS評分及IL-6、TNF-α水平較治療前均有改善（P < 0.01），且治療組優(yōu)于對照組

（P < 0.01）。見表3。

3.3 2組患者治療前后ISOA各項評分比較 治療后，2組疼痛或不適、最大步行距離、日常生活能力、ISOA總分較治療前均明顯降低（P < 0.01），且治療組降低更為明顯（P < 0.01）。見表4。

3.4 安全性指標(biāo) 治療前后查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能，2組均無異常。治療組2例患膝出現(xiàn)局部皮疹，停用外治法及涂擦院內(nèi)制劑“硅霜”2～3 d后皮疹消失；對照組3例出現(xiàn)反酸不適，服用質(zhì)子泵抑制劑后癥狀緩解，余未見明顯不良反應(yīng)。

4 討 論

KOA多見于中老年人，據(jù)統(tǒng)計，男女患病率可達(dá)24.70%和54.60%[8]。如此之高的患病率，國外指南[9-13]均根據(jù)各國國情做出不同的推薦，意見不一，且大多數(shù)指南均不推薦使用氨基葡萄糖及硫酸軟骨素。目前，西醫(yī)學(xué)保守治療效果有限，而中醫(yī)藥采用外治療法治療本病源遠(yuǎn)流長，最早的記載可追溯至秦、漢時期，早在《素問·至真要大論篇》中就強調(diào)“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”，清·吳尚先于《理瀹駢文》中云：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！眱烧哂^點不謀而合。筆者所在科室通過長期臨床實踐，在傳統(tǒng)中醫(yī)外治法的基礎(chǔ)上進行改進，以中醫(yī)“內(nèi)病外治”理論為基礎(chǔ)，應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法的優(yōu)勢，由通痹酊藥酒、海桐皮湯、五藤散藥膏組成的三聯(lián)序貫通痹法，治療KOA減輕了患者的痛苦。疼痛是影響KOA患者生活質(zhì)量的一大因素，本研究結(jié)果顯示，三聯(lián)通痹療法能夠降低患者疼痛VAS評分。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子在KOA的發(fā)病中扮演重要角色[14-15]。本研究顯示，治療后2組患者IL-6、TNF-α水平均下降（P < 0.01），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.01），說明兩種治療方案均能降低患者炎癥指標(biāo)，且治療組更顯著。2組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），說明2組療效相當(dāng)，推測三聯(lián)序貫療法在KOA早期作用機制可能是減少炎癥因子釋放、減輕疼痛有關(guān)，這需要以后采取更為多樣化的研究予以證實。在前期工作中，一項對80例KOA患者的研究顯示，治療組予三聯(lián)序貫通痹法治療4周后總體療效（包括最大步行距離、日常生活能力、疼痛或不適）均優(yōu)于對照組（P < 0.05）[2]，表明三聯(lián)序貫通痹法治療風(fēng)寒濕痹型療效佳[3]。

風(fēng)寒濕邪是痹證的首發(fā)病因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，即痹證的外因是三邪共同侵襲機體導(dǎo)致，而三聯(lián)序貫通痹法具有祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)之功效。首先通痹酊藥酒局部外擦起“引航”之效，打開肌膚腠理，以海桐皮湯熏洗引藥直達(dá)病所，最后五藤散膏局部熱貼敷維持療效。以上三方藥合用，因勢利導(dǎo)、層層遞進，經(jīng)過反復(fù)臨床試驗論證，效果明顯。但本次研究只選取了筆者所在區(qū)域病例，未進行其他省市大樣本調(diào)查；另一方面，本研究為階段性治療，缺乏長期隨訪，無法評估遠(yuǎn)期療效。希望在以后的工作中使用三聯(lián)序貫通痹法進行多中心、大樣本、長期隨訪的臨床觀察，為臨床工作提供更完善、有效的參考依據(jù)。

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