孫乾坤 郭珈宜 李峰 范儀銘 郭艷幸

【摘 要】目的：觀察七珠展筋散聯(lián)合中藥湯劑加運(yùn)動(dòng)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將98例膝骨關(guān)節(jié)炎患者按入院先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組49例。對(duì)照組口服鹽酸氨基葡萄糖，并運(yùn)用低周波理療，指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)鍛煉；治療組采用七珠展筋散聯(lián)合中藥湯劑，同樣指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)鍛煉。觀察2組臨床療效，治療前及治療后4，8，12周采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分和視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分評(píng)估2組膝關(guān)節(jié)功能、疼痛的改善情況，治療前及治療后4周檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白改善情況。結(jié)果：治療組臨床痊愈14例，顯效16例，有效9例，無效8例，總有效率為82.98%；對(duì)照組臨床痊愈13例，顯效12例，有效8例，無效12例，總有效率為73.33%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后4，8，12周，2組WOMAC評(píng)分及VAS評(píng)分較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）；治療后4周，2組紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白較治療前均有改善（P < 0.05），治療組紅細(xì)胞沉降率優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)論：七珠展筋散聯(lián)合中藥湯劑加運(yùn)動(dòng)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎能明顯改善患者臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；七珠展筋散；中藥湯劑；運(yùn)動(dòng)療法；臨床療效

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of Qizhu Zhanjin San（七珠展筋散）combined with TCM decoction and exercise on knee osteoarthritis.Methods：Ninety-eight patients with knee osteoarthritis were randomly divided into a treatment group and a control group according to the order of admission，49 cases in each group.The control group orally took glucosamine hydrochloride and was guided to exercise with low wave physiotherapy；while the treatment group was treated with Qizhu Zhanjin San and other drugs combining exercise.The clinical efficacy of both groups was observed.Before and 4，8，12 weeks after treatment，WOMAC and VAS methods were used to evaluate the improvement of knee joint function，pain relief，erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in both groups.Results：In the treatment group，14 cases were clinically controlled，16 cases were markedly effective，8 cases were effective and 8 cases were ineffective，with a total effective rate of 82.98%；while in the control group，13 cases were clinically controlled，12 cases were markedly effective，8 cases were effective，12 cases were ineffective，and the total effective rate was 73.33%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.4，8，12 weeks after treatment，the scores of WOMAC and VAS were improved in the two groups（P < 0.05），and the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.After 4 weeks treatment，the erythrocyte sedimentation rate and C- reactive protein in the two groups were improved（P < 0.05），and the treatment group was superior to the treatment group（P < 0.05）.Conclusion：Qizhu Zhanjin San combined with TCM decoction and exercise can improve the clinical symptoms of knee osteoarthritis，which is worthy of clinical application.

【Keywords】 osteoarthritis，knee；Qizhu Zhanjin San（七珠展筋散）；TCM decoction；exercise therapy；clinical efficacy

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是常見的肌肉骨骼疾病，容易導(dǎo)致殘疾，隨著人口老齡化，KOA的患病率也在增加。研究顯示，45～55歲人群中，8%患有KOA，而70歲人群患病比例增至30%[1]。KOA臨床表現(xiàn)可概括為痛、拘、腫、畸。KOA以軟骨破壞和軟骨下骨囊性變?yōu)樘卣鳎橛腥淼难装Y反應(yīng)[2]。目前，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。西醫(yī)以非甾體抗炎藥為主要治療手段，而缺乏整體治療。中醫(yī)藥采用傳統(tǒng)的整體辨證論治而具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，針灸、手法、熏洗等均有其特色。本研究采用七珠展筋散聯(lián)合中藥湯劑加運(yùn)動(dòng)療法治療KOA，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年4月至2017年5月在河南省洛陽正骨醫(yī)院非手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)疾病中心就診的住院KOA患者98例，按住院的先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組49例。2組患者在性別、年齡、病程、發(fā)病部位等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)及美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～75歲；③近6個(gè)月X線片檢查Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后或3個(gè)月內(nèi)有膝關(guān)節(jié)腔藥物注射史或膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)史者；②合并有膝關(guān)節(jié)其他病癥者，如急性炎性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、膿毒癥等；③關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、纖維肌痛癥炎癥性關(guān)節(jié)炎屬于神經(jīng)源性的膝關(guān)節(jié)疼痛者；④膝關(guān)節(jié)臨床指標(biāo)中有紅腫、發(fā)熱和積液情況者；⑤60 d內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素者；⑥對(duì)治療中使用的藥物過敏者。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組：口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊（澳美制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字HC20140001，規(guī)格0.75 g），每次0.75 g，每日2次；按說明書采用低周波治療儀治療；指導(dǎo)患者每日進(jìn)行腰背肌、股四頭肌肌肉力量鍛煉（股四頭肌功能鍛煉，15個(gè)為1組，每次1組，每日3次；五點(diǎn)支撐法，8個(gè)為1組，每次1組，每日2次）。治療組：①行七珠展筋散揉藥松解治療，方法：采用平樂正骨揉藥手法，將七珠展筋散局部涂抹，“以痛為腧”選取揉藥部位。用拇指蘸取少量七珠展筋散，置于壓痛點(diǎn)，余指固定于肢體處，以順時(shí)針做輕而有力的局部旋轉(zhuǎn)揉摩動(dòng)作使藥物滲透于皮內(nèi)，每次3～5 min，以藥盡為度，每日2次。②口服藥物：黃柏12 g、赤芍12 g、蒼術(shù)12 g、當(dāng)歸10 g、土茯苓12 g、敗醬草12 g、雞血藤10 g、萆薢9 g、黃芪12 g、牛膝9 g、柴胡6 g、甘草3 g等。每日1劑，水煎，早、晚各1次口服，共服4周。③同時(shí)配合腰背肌、股四頭肌功能鍛煉。

2.2 觀察指標(biāo) 分別抽取2組患者治療前及治療4周后清晨空腹靜脈血液2～3 mL，檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。治療前及治療后4，8，12周觀察2組西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分和視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。臨床痊愈：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、積液完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)積液與腫脹消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常。有效：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及關(guān)節(jié)功能較前明顯改善。無效：膝關(guān)節(jié)積液、腫脹、疼痛無改善。

2.4 安全性評(píng)價(jià) 觀察患者治療過程中是否存在皮膚過敏，并在治療前后分別檢測(cè)患者血常規(guī)、肝腎功能。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

因藥物不良反應(yīng)脫落1例，未按時(shí)復(fù)診脫落5例，共脫落6例，其中治療組2例，對(duì)照組4例。

3.1 2組患者臨床療效比較 治療后12周，治療組總有效率為82.98%，對(duì)照組總有效率為73.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3.2 2組患者治療前后WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療后4，8，12周，2組WOMAC評(píng)分及VAS評(píng)分較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）；治療后4周，2組ESR、CRP較治療前均有改善（P < 0.05），治療組ESR優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3、表4。

4 討 論

KOA以疼痛和功能障礙為主要癥狀，由于風(fēng)、寒、濕外邪入侵人體，痹阻脈絡(luò)，周身氣血運(yùn)行不暢，不能濡養(yǎng)筋骨、肌膚，導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、腫脹、屈伸不利的問題[6]。KOA屬中醫(yī)學(xué)“筋痹”“骨痹”“腎痹”和“痿證”范疇。在KOA的治療中，運(yùn)動(dòng)療法是國(guó)內(nèi)外指南都較為推薦的治療方法，不僅能有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，并且在臨床中容易被廣大患者所接受。有研究表明，患者在接受運(yùn)動(dòng)治療后軟骨寡聚多糖（COMP）水平會(huì)明顯降低[7]，COMP作為一種細(xì)胞外的糖蛋白，是關(guān)節(jié)疾病診斷的標(biāo)志物，同時(shí)可作為關(guān)節(jié)疾病的預(yù)后指標(biāo)[8]。而近期的回顧性研究認(rèn)為，KOA人群中同時(shí)患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)要高于無關(guān)節(jié)炎的人群[9]，運(yùn)動(dòng)鍛煉一方面可以增加KOA患者肌肉力量；另一方面能增加全身代謝，促進(jìn)血液循環(huán)，改善心肺活動(dòng)功能，符合中醫(yī)的整體治療原則。且在活動(dòng)膝關(guān)節(jié)同時(shí)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，做到“病在下者取其上”“病在外者取其內(nèi)”。七珠展筋散是平樂郭氏正骨的傳統(tǒng)外用藥，由人參、血竭、琥珀、當(dāng)歸、冰片、乳香、沒藥、血竭、牛黃、三七、麝香、煅珍珠配伍制成，能夠活血消腫、止痛、通利關(guān)節(jié)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，牛黃具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎效果，能夠消除二甲苯引起的小鼠耳廓炎癥性腫脹[10]，臨床中可應(yīng)用于腦出血所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征。作為樹脂類中藥血竭含有血竭素、血竭紅素等成分，在纖維細(xì)胞和軟骨修復(fù)中起著調(diào)節(jié)作用[11]。乳香、沒藥配伍具有良好的鎮(zhèn)痛效果，研究認(rèn)為乳香沒藥提取物能降低冰醋酸所致疼痛的小鼠扭體次數(shù)[12]，而結(jié)合毒理研究及臨床報(bào)道，乳香與沒藥配伍口服容易導(dǎo)致嘔吐，但對(duì)皮膚沒有刺激過敏的現(xiàn)象[13]。冰片具有良好的促透作用[14]。研究顯示冰片的透皮率在6～8 h可達(dá)到13%左右。諸藥合用，可起到活血化瘀、舒筋活絡(luò)的功效。同時(shí)，配合一定的功能鍛煉能緩解KOA的癥狀。

本研究采用七珠展筋散揉藥聯(lián)合中藥湯劑加運(yùn)動(dòng)療法治療KOA效果顯著。治療后，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。治療后4，8，12周，2組WOMAC評(píng)分及VAS評(píng)分較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）；治療后4周，2組ESR、CRP較治療前均有改善（P < 0.05），治療組ESR優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。綜上所述，臨床中應(yīng)用七珠展筋散治療同時(shí)囑患者配合相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉防治KOA療效較好。此外，治療過程中要考慮到患者依從性問題，有效的監(jiān)督和電話隨訪，及時(shí)復(fù)診，同時(shí)告誡患者生活中仍需自我管理，減輕體質(zhì)量，注重飲食健康及避免過度勞累，以期達(dá)到長(zhǎng)期預(yù)防效果。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 吳燕，徐守宇.膝骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)動(dòng)療法依從性影響因素分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（3）：34-36.

[2] 阮麗萍，劉健，葉文芳，等.中醫(yī)健脾單元療法對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量、心肺功能的影響及免疫學(xué)機(jī)制研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（3）：5-11.

[3] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：119-123.

[4] BELO JN，BERGER MY，KOES BW，et al.The prognostic value of the clinical ACR classification criteria of knee osteoarthritis for persisting knee complaints and increase of disability in general practice[J].Osteoarthritis Cartilage，2009，17（10）：1288-1292.

[5] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：165.

[6] 胡小珍，徐守宇.膝骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)動(dòng)療法療效的作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（3）：55-58.

[7] HELMARK IC，MIKKELSEN UR，B?RGLUM J，et al.Exercise increases interleukin-10 levels both intraarticularly and peri-synovially in patients with knee osteoarthritis：a randomized controlled trial[J].Arthritis Res Ther，2010，12（4）：R126.

[8] VERMA P，DALAL K.Serum cartilage oligomeric matrix protein（COMP）in knee osteoarthritis：a novel diagnostic and prognostic biomarker[J].J Orthop Res，2013，31（7）：999-1006.

[9] WANG H，BAI J，HE B，et al.Osteoarthritis and the risk of cardiovascular disease：a meta-analysis of observational studies[J].Sci Rep，2016（6）：39672.

[10] 劉春光，張?zhí)旌?，丁日高，?膽紅素和各種膽酸同系物抗炎作用研究[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào)，2008，24（6）：479-481.

[11] 鄯科明，滕中秋.血竭活血化瘀作用的GC-MS代謝組學(xué)初步研究[J].藥物分析雜志，2016，36（7）：1169-1177.

[12] 鄭杭生，馮年平，陳佳，等.乳香沒藥的提取工藝及其提取物的鎮(zhèn)痛作用[J].中成藥，2004，26（11）：956-958.

[13] 李亮，屈彩琴，周昆.乳香沒藥的臨床不良反應(yīng)及其毒性研究[J].毒理學(xué)雜志，2008，22（6）：495-496.

[14] 李東曉，鄧文龍.冰片促透作用研究進(jìn)展[J].中藥藥理與臨床，2007，23（1）：87-89，86.