李景良 甄浩冉

【摘 要】 目的：觀察愈痹湯聯(lián)合甲氨蝶呤、塞來昔布治療寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效及安全性。方法：將86例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組43例。對照組給予甲氨蝶呤每次10 mg，每周1次，口服；塞來昔布膠囊每次0.2 g，每日2次，口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服愈痹湯。2組1個療程均為12周。觀察2組臨床療效，以及治療前后臨床癥狀、體征、實驗室指標(biāo)。結(jié)果：治療組顯效25例，有效15例，無效3例，總有效率為93.02%；對照組顯效14例，有效19例，無效10例，總有效率為76.74%。2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，2組壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時間、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分和美國健康評估問卷（HAQ）評分較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時間、VAS評分和HAQ評分均明顯低于對照組（P < 0.05）。2組DAS28評分及實驗室指標(biāo)較治療前均明顯改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率4.65%，明顯低于對照組的23.26%（P < 0.05）。結(jié)論：愈痹湯聯(lián)合甲氨蝶呤、塞來昔布治療寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，較使用甲氨蝶呤、塞來昔布有更好的臨床療效，并可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；愈痹湯；甲氨蝶呤；寒濕痹阻證；臨床療效

【ABSTRACT】Objective：To explore the clinical efficacy and safety of Yubi Tang（愈痹湯）combined with methotrexate and celecoxib in the treatment of rheumatoid arthritis with cold-damp obstruction syndrome.Methods：Eighty-six patients with rheumatoid arthritis were randomly divided into a control group and a treatment group，43 cases in each group.The control group was given 10 mg of methotrexate once a week，and 0.2 g of Celecoxib Capsules twice a day.The treatment group was treated with Yubi Tang based on the treatment for the control group.The two groups were treated for 12 weeks.The clinical efficacy and clinical symptoms，signs and laboratory indexes of the two groups were observed.Results：In the treatment group，25 cases were markedly effective，15 cases were effective，3 cases were invalid，and the total effective rate was 93.02%；while in the control group，14 cases were markedly effective，19 cases were effective and 10 cases were ineffective，and the total effective rate was 76.74%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，tenderness joint count，swelling joint count，morning stiffness time，VAS scores and HAQ scores were improved（P < 0.05），and tenderness joint count，morning stiffness time，VAS scores and HAQ scores in the treatment group were significantly lower than those in the control group（P < 0.05）.The DAS28 scores and laboratory indexes of the two groups were significantly improved compared with those before treatment（P < 0.05），and the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.The incidence of adverse reactions in the treatment group was 4.65%，which was significantly lower than 23.26% of the control group.Conclusion：Yubi Tang combined with methotrexate and celecoxib has a better clinical efficacy than methotrexate and celecoxib in the treatment of rheumatoid arthritis with cold-damp obstruction，and it can reduce the occurrence of adverse reactions.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；Yubi Tang（愈痹湯）；methotrexate；cold-damp obstruction syndrome；

clinical efficacy

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病[1]。當(dāng)前治療以控制病情、改善功能、降低疾病活動度為主要目標(biāo)。臨床常用的藥物有非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素和植物藥、生物制劑等，但這些藥物在使用過程中會發(fā)生較多的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)、皮疹、脫發(fā)等[2]。為探尋更加安全有效的治療方法，越來越多的人將目光投向中醫(yī)藥這座寶庫[3]。筆者以中醫(yī)整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)，以多年經(jīng)驗總結(jié)出愈痹湯，常于臨床中聯(lián)合西藥治療寒濕痹阻型RA，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年1月在河南大學(xué)淮河醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病門診就診的RA患者86例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組43例。治療組男10例，女33例，年齡22～60歲，平均（36.37±14.33）歲；病程0.17～15年，平均（7.39±4.72）年。對照組男9例，女34例；年齡20～61歲，平均（37.92±15.27）歲；病程0.25～15年，平均（7.62±4.36）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制定RA分類標(biāo)準(zhǔn)[4]：①晨僵；② > 3個關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎；③手關(guān)節(jié)炎；④對稱性關(guān)節(jié)炎；⑤類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；⑥類風(fēng)濕因子（RF）陽性；⑦影像學(xué)改變。以上7條滿足4條并除外其他關(guān)節(jié)炎可診斷為RA。其中①～④持續(xù)時間必須至少6周。

1.2.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]標(biāo)準(zhǔn)。寒濕痹阻證主癥：①關(guān)節(jié)冷痛，觸之不溫，皮色不紅；②遇寒痛增，得熱痛減。次癥：①關(guān)節(jié)拘急，屈伸不利；②肢冷，或畏寒喜暖；③口淡不渴。舌脈：舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈弦或緊。符合主癥2條或符合主癥1條、次癥2條，結(jié)合舌脈。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③不合并其他風(fēng)濕免疫疾病及嚴(yán)重感染、腫瘤等惡性疾?。虎芙?個月未使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑；⑤患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠及哺乳期婦女；②不能遵守醫(yī)囑服藥或?qū)λ盟幬镞^敏者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組給予甲氨蝶呤片（上海信誼藥廠有限公司，生產(chǎn)批號150901，規(guī)格2.5 mg），每次10 mg，每周1次，口服；塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20120063，規(guī)格0.2 g），每次0.2 g，每日2次，口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用愈痹湯，藥物組成：制川烏6 g、制草烏6 g、羌活9 g、獨活9 g、桂枝9 g、桑枝30 g、當(dāng)歸10 g、雞血藤30 g、續(xù)斷10 g、白芍10 g、熟地黃10 g、蜈蚣2條、蜂房10 g、炒白芥子9 g、甘草6 g等。每日1劑，水煎200 mL，早、晚2次溫服。2組1個療程均為12周。

2.2 觀察指標(biāo) 壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時間、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、美國健康評估問卷（HAQ）評分、DAS28評分、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、RF。

2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按照ACR推薦的RA病情改善標(biāo)準(zhǔn)[6]：ACR70表示患者整體病情改善達(dá)70%，將其定義為顯效，ACR20及ACR50定義為有效，未達(dá)到ACR20則為無效。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為93.02%，高于對照組的76.74%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 4.440，P = 0.035）。見表1。

3.2 2組患者治療前后臨床癥狀及體征比較 治療后，2組患者壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時間，以及疼痛VAS評分和HAQ評分均明顯低于治療前（P < 0.05）；治療組壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時間以及疼痛VAS評分和HAQ評分均明顯低于對照組（P < 0.05）。見表2。

3.3 2組患者治療前后DAS28評分、CRP、ESR、RF比較 治療后，2組DAS28評分、CRP、ESR、RF均明顯下降（P < 0.05）；且治療組明顯低于對照組（P < 0.05）。見表3。

3.4 2組不良反應(yīng)比較 治療組出現(xiàn)胃腸不適1例，肝功能異常1例，不良反應(yīng)發(fā)生率4.65%；對照組出現(xiàn)皮疹瘙癢1例，胃腸道不適4例，肝功能異常3例，白細(xì)胞下降2例，不良反應(yīng)發(fā)生率23.26%。2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

4 討 論

RA是一種以慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖卟7]，受累關(guān)節(jié)的主要表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的滑膜炎癥，造成關(guān)節(jié)疼痛和畸形[8]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)病與內(nèi)分泌、遺傳、感染及其他因素如寒冷、潮濕、疲勞、吸煙、精神刺激等相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬“痹證”范疇，如《靈樞》所言之“周痹”，《金匱要略》所言之“歷節(jié)”，朱丹溪所言之“痛風(fēng)”，焦樹德所言之“尪痹”，皆有本病發(fā)作之特點。觀其病因病機(jī)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)、寒、濕三氣雜致，合而為痹?！薄帮L(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人也?！薄稘?jì)生方》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”

筆者認(rèn)為，本病性質(zhì)乃本虛標(biāo)實，以肝脾腎虛為本，濕滯、瘀阻為標(biāo)，其病位在骨、關(guān)節(jié)、肌肉、筋脈[9]。臨床中較多見寒濕痹阻型RA，筆者以多年的治療經(jīng)驗總結(jié)出愈痹湯，方中以制川烏、制草烏散寒除濕、溫經(jīng)定痛為君藥；羌活、獨活、桑桂枝辛溫，搜風(fēng)祛濕、通利關(guān)節(jié)，助川烏、草烏溫經(jīng)通絡(luò)除痹痛，共為臣藥；久病多瘀、久病多虛，以續(xù)斷補肝腎、壯筋骨，蜂房益腎溫陽，白芍、熟地黃補血養(yǎng)陰，當(dāng)歸、雞血藤補血活血，蜈蚣性善走竄、開氣血凝聚，白芥子利氣豁痰，共為佐藥，助君臣扶正祛邪；甘草益氣和中緩急，調(diào)和諸藥為使藥。諸藥配伍，共奏溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)、除痹止痛之功。臨床中適用于有關(guān)節(jié)冷痛拘急，屈伸不利，遇寒痛增，得熱則減，或肢冷、畏寒喜暖，脈沉弦或緊等辨證屬于寒濕痹阻的RA患者。

綜上所述，在寒濕痹阻型RA患者的治療中，若用愈痹湯聯(lián)合甲氨蝶呤、塞來昔布，較使用甲氨蝶呤、塞來昔布治療，可進(jìn)一步改善病情，降低疾病活動度，且在治療過程中，能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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