云南省曲靖市中醫(yī)院醫(yī)院，云南 曲靖 655000

緩慢性心律失常是指竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心室自主心律及房室交界性心律等以心律緩慢為特征的疾病，最常見的包括竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征，其病因分為遺傳性和后天獲得性[1]。遺傳性多為基因突變導(dǎo)致的離子通道病，后天獲得性病因又分為心臟本身因素、全身性因素和其他器官障礙因素，心臟本身因素主要以心肌病、心肌炎和風(fēng)心病多見。緩慢性心律失常常為器質(zhì)性心臟病的一種嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，治療比較棘手[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，緩慢性心律失常屬于“心悸”和“怔忡”范疇，常包括心陽(yáng)虛弱、心腎陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛、痰濕阻絡(luò)、心脈瘀阻及元陽(yáng)外脫等證。中醫(yī)藥在本病的治療中應(yīng)用較多，且療效肯定，副作用少。筆者采用炙甘草湯加味聯(lián)合阿托品治療陰陽(yáng)兩虛型緩慢性心律失常患者70例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月至2017年6月收治的70例陰陽(yáng)兩虛型緩慢性心律失常患者。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組35例，男15例，女20例，年齡41～70歲，平均(48.1±4.1)歲，病程4個(gè)月至4年，平均(2.5±0.8)年；單純竇性心動(dòng)過緩者8例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯9例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯10例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征8例。對(duì)照組35例，男14例，女21例，年齡40～68歲，平均(47.1±3.8)歲；單純竇性心動(dòng)過緩者9例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯8例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯11例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征7例。兩組患者在性別、年齡及病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩次以上常規(guī)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診為緩慢性心律失常，包括竇性心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及各種類型的心臟傳導(dǎo)阻滯，心率<60次/min。中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3](2002年版)診斷為陰陽(yáng)兩虛證，表現(xiàn)為心悸，氣短乏力，五心煩熱，口干舌燥，形寒肢冷，舌紅少苔或無(wú)苔，脈結(jié)代或遲緩。納入標(biāo)準(zhǔn)：由于冠心病、心肌炎及高血壓心臟病等引起竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅰ、Ⅱ度)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者；中醫(yī)辨證符合陰陽(yáng)兩虛證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重腦血管疾病、肝腎損害、心肺功能不全；電解質(zhì)紊亂及甲功異常導(dǎo)致的緩慢性心律失常；伴有心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)；心肌梗死急性期、重型病毒性心肌炎急性期、高血壓危象和先天性心臟?。虎蠖确渴覀鲗?dǎo)阻滯；無(wú)法遵從研究規(guī)定用藥者。

1.2 治療方法 對(duì)照組：服用阿托品0.3 mg(天津力生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H12020926，規(guī)格:0.3 mg)，3次/d。治療組：對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用炙甘草湯治療，基礎(chǔ)方：炙甘草30 g，生地20 g，桂枝20 g，麥冬15 g，黨參15 g，生姜15 g，阿膠15 g(烊化)，火麻仁10 g，大棗10枚。上藥用水400 mL，清酒200 mL(酒量可因患者個(gè)人情況酌情調(diào)整)煎煮，煎藥剩余200 mL后去藥渣，納入阿膠烊化，分三次服用。1劑/日，3次/d。氣滯血瘀者加入丹參20 g，砂仁5 g；氣虛明顯者加黃芪30 g；痰濁壅盛者加入瓜蔞皮30 g，法半夏15 g；便秘明顯者加入生大黃10 g，大便通暢則不用火麻仁；胸陽(yáng)不足者加薤白15 g；陽(yáng)虛欲脫者加附子10 g(先煎)，去黨參，加紅參15 g。兩組患者均治療4周，對(duì)比兩組的癥狀療效、心電圖療效及不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]擬定。治愈：患者心悸、脈結(jié)代等臨床癥狀及體征基本消失，總積分減少≥90%；顯效：臨床癥狀及體征大部分消失或明顯減輕，總積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征減輕，總積分減少30%-70%；無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至加重，總積分減少<30%。

1.3.2 心電圖療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]擬定。顯效：患者臨床癥狀消失，平均心率提高至60次/min以上；有效：患者上述癥狀緩解，平均心率提高5次/min以上；無(wú)效：上述癥狀未見好轉(zhuǎn)甚至加重，平均心率無(wú)變化。

1.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療過程中口干、便秘、鼻干燥、皮膚潮紅、排尿困難及過敏等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組的中醫(yī)證候療效比較 治療組總有效率為85.7%，對(duì)照組有效率為74.2%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示炙甘草湯聯(lián)合阿托品治療陰陽(yáng)兩虛型緩慢性心律失常效果優(yōu)于阿托品組，可較好地改善患者癥狀。見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較 (例)

注：與對(duì)照組相比，△P<0.05。

2.2 兩組心電圖療效比較 治療組總有效率為88.6%，對(duì)照組有效率為71.4%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示炙甘草湯聯(lián)合阿托品治療陰陽(yáng)兩虛型緩慢性心律失常效果優(yōu)于單純使用阿托品組。見表2。

表2 兩組心電圖療效比較 (例)

注：與對(duì)照組相比，△P<0.05。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 兩組在治療期間均有出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，主要包括口干、便秘、鼻腔干燥、視力模糊、皮膚潮紅、排尿困難和皮膚過敏反應(yīng)等。對(duì)照組有20例出現(xiàn)上述癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率57.1%；治療組9例，不良反應(yīng)發(fā)生率為25.7%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示炙甘草湯聯(lián)合阿托品治療緩慢性心律失?？梢悦黠@減少阿托品引起的不良反應(yīng)。

3 討論

目前，西醫(yī)常用腎上腺素β受體興奮劑或抗膽堿類藥物治療緩慢性心律失常，阿托品為M受體阻滯劑，能通過對(duì)抗迷走神經(jīng)過度興奮而加快心率，但不良反應(yīng)明顯，而且可能同時(shí)會(huì)增加心肌耗氧量、加重心肌缺血，從而誘發(fā)心律失常，不利于病情長(zhǎng)期的改善。如藥物不能控制，臨床常選擇安裝心臟起搏器，但價(jià)格昂貴。所以，中西醫(yī)聯(lián)合治療緩慢性心律失常已成為重要的手段。

炙甘草湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，原文曰“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。筆者在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，緩慢性心律失?；颊叱跗诔楸咎摌?biāo)實(shí)之證，病程較長(zhǎng)者則陰損及陽(yáng)、陽(yáng)損及陰，可見陰陽(yáng)兩虛之證。有是證，用是方，陰陽(yáng)兩虛之證當(dāng)首選張仲景的炙甘草湯。

清代醫(yī)家尤在涇在《傷寒貫珠集》中指出，炙甘草湯乃“擴(kuò)建中之制，為陰陽(yáng)并調(diào)之法”[4]。方中以炙甘草為君藥，取其健脾補(bǔ)氣之意，陰陽(yáng)不足者當(dāng)建其中氣，又合大棗則健運(yùn)中土，化生氣血；炙甘草合桂枝以取桂枝甘草湯之意，辛甘化陽(yáng)，溫通心陽(yáng)；配合生姜?jiǎng)t可溫建中陽(yáng)。方中生地、黨參、阿膠、麥冬及火麻仁乃滋陰補(bǔ)血制品，以養(yǎng)體內(nèi)氣血之不足，以使血脈流通。同時(shí)以白酒或黃酒合水一起煎煮，能溫通心脈，增強(qiáng)療效。臨床辨證準(zhǔn)確，用之得當(dāng)，則可效如桴鼓。

本研究結(jié)果表明：以炙甘草湯治療緩慢性心律失常療效顯著，而且可以減少不良反應(yīng)發(fā)生率。氣陰兩虛患者本身容易出現(xiàn)口干、大便干燥、鼻腔干燥及皮膚潮紅等陰虛癥狀，阿托品又加重其不良反應(yīng)的發(fā)生率，炙甘草湯是滋陰益陽(yáng)之方，方中有大量滋陰之品，可以明顯降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。所以炙甘草湯聯(lián)合阿托品是治療陰陽(yáng)兩虛型緩慢性心律失常的有效方案，值得在臨床中推廣。