湯麗 張春英 杜燕平 費忠化 劉宏生 桂燚

CABG在病情嚴重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者中得到廣泛應用[1]。因手術創(chuàng)傷大加之術后疼痛、體力、導管、藥物等原因拒絕下床活動，導致術后臥床時間延長。術后早期下床活動對縮短術后恢復期、提高精神活力具有重要意義[2]。早期進行心臟康復干預，有助于改善全身血液循環(huán)，增加肺活量，減少術后并發(fā)癥[3]。為此我科醫(yī)生、護士、心臟康復師共同組成團隊，將縮短CABG后患者臥床時間作為QCC活動主題，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我科2016年4—7月收治的CABG后257例患者作為對照組，其中男148例，女109例，年齡36～78歲，平均為（63.0±8.2）歲，同法選擇2016年10月—2017年1月收治的275例患者作為觀察組，其中男172例，女103例，年齡40～79歲，平均（64.0±7.7）歲。納入標準：患者年齡≥18周歲；意識清楚，理解和正常交流能力正常；四肢肌力正常，功能正常；自愿參與調研；兩組患者在性別、年齡一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 科室于2016年4月以自愿報名為原則，納入1名醫(yī)生、1名心臟康復師、7名護士共9名圈員，圈名為“同心圈”。全體圈員年齡40～29歲，平均為（33.6±3.6）歲；工作年限3～18年；職稱：副主任醫(yī)師1名，副主任護師1名，主管技師1名，主管護師3名，護師3名。

1.2.2 選定主題 采用頭腦風暴法提出多個科室存在待解決的問題，根據(jù)領導重視程度、重要性、迫切性、圈能力等方面進行項目進行權重設定，再采用“5、3、1評價法”對所選主題打分，最終確定“縮短CABG后患者臥床時間”為活動主題。

1.2.3 活動計劃擬定 根據(jù)QCC活動步驟，擬定活動計劃表，每一步驟指定1名圈員為負責人，負責督導落實。

1.2.4 現(xiàn)況調查 繪制CABG后患者下床活動現(xiàn)有工作流程圖，找出流程中的重點步驟，自行設計《CABG后患者臥床時間現(xiàn)況查檢表》，將患者術后返室時間至首次下床活動時間視為患者術后臥床時間。通過查檢，術后患者臥床時間為75小時。利用柏拉圖分析查找問題關鍵點[4]，結果顯示，患者疼痛、下床活動評估不一致累計百分比為73%，根據(jù)80/20法則，將這兩個方面定為本圈的活動重點。

1.2.5 目標設定 圈能力為65%。應用QCC目標值計算公式得出：目標值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力）=75-（75×73%×65%）=39.4 h。對目標值設定是否合理進行了文獻查證，最終將目標定為“CABG后患者臥床時間縮短至39.4 h”。

1.2.6 解析 通過頭腦風暴法，針對改善重點，從人、料、法、環(huán)方面進行原因分析，分別繪制魚骨圖，并根據(jù)“5、3、1評分法”對所有末端原因進行評分，根據(jù)80/20法則，選出要因，根據(jù)要因制定真因查檢表，通過柏拉圖，分別找出造成患者疼痛、下床活動評估不一致的真因。

1.2.7 對策擬定與實施 針對造成患者術后臥床時間長的真因，制定對策，全體圈員，依可行性、經(jīng)濟性、效益性等項目，運用“5、3、1評分法” 對每項對策打分，并以“80/20法則”選定實施對策，將相近或同類對策進行對策整合，共整合出3個對策：改善鎮(zhèn)痛效果，超前鎮(zhèn)痛；統(tǒng)一患者下床活動前的評估標準；加強宣教，改變患者傳統(tǒng)觀念。

（1）改善鎮(zhèn)痛效果，超前鎮(zhèn)痛。改善前：科室鎮(zhèn)痛用藥單一，持續(xù)鎮(zhèn)痛效果差，患者下床活動前疼痛評分≥3分所占比例高達50%。改善后：調整鎮(zhèn)痛用藥，增加鎮(zhèn)痛效果強，副作用少的枸櫞酸舒芬太尼注射液[5]作為鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)泵入；在患者未拔除氣管插管時進行超前鎮(zhèn)痛[6]。

（2）統(tǒng)一患者下床活動前的評估標準。改善前：醫(yī)護人員對患者是否能夠進行下床活動的標準不一致，無量化及統(tǒng)一的指標，主觀性強，判斷差異大。改善后：查閱文獻[7-8]，制定患者下床活動的病情評估標準，確定患者下床活動的適應證和禁忌證；患者下床活動前需評估患者的肌力、疼痛、心率、血壓、血氧飽和度等指標并將自我感覺用力量表（Borg）評分表作為患者活動強度的評估工具。

（3）規(guī)范宣教資料，提前宣教時機，多樣化宣教。改善前：醫(yī)護人員對患者的宣教內容不統(tǒng)一，形式單一，患者受傳統(tǒng)觀念的影響，做完心臟手術后，不敢活動，對宣教內容依從性差。全體圈員制定了圖文并茂，易于理解的心臟康復運動宣教手冊，拍攝康復運動視頻向患者播放[9]；心臟康復師在患者術前即對患者進行心臟康復運動的指導。通過統(tǒng)一宣教內容，多樣化宣教形式，宣教效果大幅度提高并增強了患者術后康復運動的信心及運動過程中的配合度。

1.3 效果評價

品管圈實施后由專人應用與改善前一致的查檢表及查檢方法對患者術后臥床時間進行查檢。比較品管圈實施前后患者術后臥床時間、術后肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 QCC實施前后患者臥床時間比較

實施QCC后患者術后臥床時間較實施前大大縮短，臥床時間由（75.41±7.48）h縮短至（36.32±7.76）h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 QCC實施前后CABG后患者臥床時間比較（±s）

表1 QCC實施前后CABG后患者臥床時間比較（±s）

組別 例數(shù)（n） 患者術后臥床時間（h）QCC實施前 257 75.41±7.48 QCC實施后 275 36.32±7.76 t值 - 25.83 P值 - 0.00

2.2 QCC實施前后患者肺部感染并發(fā)癥比較

實施QCC后CABG后患者肺部感染發(fā)生率較實施前明顯降低，發(fā)生率由4.28%降至1.45%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 QCC實施前后CABG后患者肺部感染發(fā)生率比較

2.3 無形成果

QCC活動前后每位圈員就QCC手法運用、團隊凝聚力、解決問題能力、學習積極性、活動信心、個人綜合能力方面進行評價，圈員在各方面的成長效果顯著。見表3。

表3 改善前后活動成長對比

3 討論

3.1 品管圈活動可縮短冠狀動脈旁路移植術后患者臥床時間

冠狀動脈旁路移植術后患者在術后3～4周期間，因害怕增加心臟負擔而減少運動或臥床休息，因此不可避免出現(xiàn)心血管失健現(xiàn)象[10]。此次活動，通過現(xiàn)狀調查，找出術后患者臥床時間長的真正原因，進行重點分析及改進，制定出具有?？铺厣脑缙谙麓不顒拥脑u估、健康宣教等內容，強化醫(yī)生、護士、心臟康復師的相互協(xié)作，使導致CABG后患者臥床時間長的真正原因得到改善，提高了患者對術后早期下床活動的參與度，患者術后臥床時間由（75.41±7.48）小時縮短至（36.32±7.76）小時，術后并發(fā)癥的發(fā)生率由4.28%降低至1.45%。

3.2 品管圈活動開展有利于提高醫(yī)護人員的綜合素質

品管圈活動是一種自下而上、積極參與、團體合作的持續(xù)質量改進活動，在推進質量改善方面有著舉足輕重的作用[11]。在活動過程中，較好的將質量管理思想與科學方法融合在臨床工作中實踐，為臨床開展科研工作奠定夯實基礎[12]。同時每個圈員在QCC手法運用、團隊凝聚力、解決問題能力、學習積極性等6項能力的自我評價中均有所成長。品管圈活動的開展，提高了心臟重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員的綜合素質，從而有利于團隊管理能力的提高，促進質量持續(xù)改進。