姜 燕，王立峰，周玉皆

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院教育處，江蘇 南京 210008）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）是醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)接受畢業(yè)后教育的重要過(guò)程，是他們從學(xué)生向臨床醫(yī)生過(guò)渡的必經(jīng)階段［1］。1993年原衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，此后各地逐步開展不同規(guī)模、不同水平的住培前期探索。2014年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》，至此，我國(guó)住培制度在全國(guó)正式推行，要求培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化，同質(zhì)化人才。毋庸置疑，對(duì)新入職年輕住院醫(yī)生的培訓(xùn)有利于醫(yī)院人才梯隊(duì)的建設(shè)，能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療安全。

住培工作開展的基礎(chǔ)是教員隊(duì)伍的建立，行之有效的工作、績(jī)效考核方式以及對(duì)教員時(shí)間、薪酬保護(hù)措施的落實(shí)。約翰霍普金斯創(chuàng)立的課程開發(fā)六步法對(duì)于開發(fā)醫(yī)學(xué)教育課程非常實(shí)用，它是基于普通教育工作者提出的課程開發(fā)的一般性原則和方法，對(duì)住培帶教師資績(jī)效考核體系建設(shè)具有極大的借鑒意義。六步法的主要步驟如下，第一步：?jiǎn)栴}識(shí)別和一般需求評(píng)估，識(shí)別要解決的問(wèn)題，目前問(wèn)題和理想的解決方法，一般需求評(píng)估就是尋找當(dāng)前方法與理想方法之間的差異；第二步：有針對(duì)性的需求評(píng)估；第三步：需要使用之前步驟收集來(lái)的信息來(lái)確定總體目標(biāo)和具體目標(biāo)，這些目標(biāo)是實(shí)施后續(xù)步驟的基礎(chǔ)；第四步：在現(xiàn)有資源允許的范圍內(nèi)制定能夠?qū)崿F(xiàn)總體和具體目標(biāo)的策略；第五步：實(shí)施；第六步：評(píng)價(jià)和反饋［2］。

1 問(wèn)題識(shí)別和一般需求評(píng)估

1.1 住培帶教師資體系目前普遍存在的問(wèn)題

對(duì)于師資來(lái)說(shuō)，他們的教學(xué)薪酬得不到保護(hù)，很多醫(yī)院沒(méi)有教學(xué)職稱的晉升途徑和教學(xué)的績(jī)效考核體系，所以缺乏帶教積極性；即使有些師資熱心于住培教學(xué)事業(yè)，但是由于對(duì)他們?nèi)狈γ鞔_的教學(xué)要求，職責(zé)也不十分明確，因此帶教能力有待于提高［3］；教師隊(duì)伍本應(yīng)是一支師德高尚、熱愛(ài)教學(xué)、業(yè)務(wù)精良、結(jié)構(gòu)合理的隊(duì)伍，但現(xiàn)實(shí)情況是大家都熱衷于能夠給個(gè)人帶來(lái)名利的科研或鉆研于醫(yī)療技術(shù)，很少有人樂(lè)于從事教學(xué)，對(duì)于住培師資的隊(duì)伍準(zhǔn)入與退出機(jī)制有待于進(jìn)一步完善。

1.2 理想的住培帶教師資績(jī)效考核體系建設(shè)

為了充分調(diào)動(dòng)教師積極性，應(yīng)制訂科學(xué)合理的績(jī)效考核體系，堅(jiān)持按勞分配、按量分配，考核結(jié)果與激勵(lì)措施有效銜接［4］?？己酥笜?biāo)的內(nèi)容需要全面具體，同時(shí)考慮提高考核的公平公正與可操作性，避免流于形式。考核的重點(diǎn)應(yīng)是相關(guān)人員對(duì)其全方位的評(píng)價(jià)和教學(xué)任務(wù)的完成度和完成質(zhì)量，同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)師資的職業(yè)道德、專業(yè)素養(yǎng)、帶教水平等進(jìn)行的全面評(píng)價(jià)。

2 有針對(duì)性的需求評(píng)估

住培師資的帶教對(duì)象是住院醫(yī)師，他們是已經(jīng)從院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，他們的臨床理論知識(shí)及技能已經(jīng)達(dá)到一定的水平，因此對(duì)帶教老師的業(yè)務(wù)水平和結(jié)構(gòu)層次都應(yīng)具備一定的要求，需要定期參加師資培訓(xùn)班不斷提高自身帶教能力。2014年國(guó)務(wù)院7部門《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)住院醫(yī)師的培養(yǎng)內(nèi)容和規(guī)范做了明確的要求，要以勝任力為基準(zhǔn)，使住院醫(yī)師通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)達(dá)到提升自身臨床技能和業(yè)務(wù)水平，具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)能力，進(jìn)而能夠更好地服務(wù)于患者的臨床醫(yī)師。帶教老師在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中承擔(dān)著培訓(xùn)活動(dòng)和過(guò)程考核的任務(wù)，培訓(xùn)制度的嚴(yán)格落實(shí)和教學(xué)任務(wù)的完成情況應(yīng)是績(jī)效考核的主要內(nèi)容和指標(biāo)。

3 總體目標(biāo)和具體目標(biāo)

住培帶教師資績(jī)效考核體系的完善建立能夠調(diào)動(dòng)老師的帶教積極性，精細(xì)化量化的考核指標(biāo)使考評(píng)工作更具有說(shuō)服力，通過(guò)良性的優(yōu)勝劣汰過(guò)程［5］，有助于在醫(yī)院建立一支醫(yī)德高尚，業(yè)務(wù)精良，結(jié)構(gòu)合理的住培師資隊(duì)伍，進(jìn)而更好的培養(yǎng)住院醫(yī)師。

4 策略

4.1 確定住培帶教師資績(jī)效考核內(nèi)容

采用描述性分析方法對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)歸納，通過(guò)對(duì)專家的函調(diào)和當(dāng)面訪視來(lái)篩選廣義的評(píng)價(jià)指標(biāo)，參考中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評(píng)估指標(biāo)》初步擬定的住培帶教師資績(jī)效考核量化指標(biāo)包括以下6個(gè)方面：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與人際溝通、教學(xué)任務(wù)完成情況、教學(xué)臺(tái)賬管理情況、住院醫(yī)師考核組織、評(píng)價(jià)、教學(xué)能力。

4.2 運(yùn)用德?tīng)柗茖＜視?huì)議預(yù)測(cè)法，細(xì)化住培帶教師資績(jī)效考核指標(biāo)內(nèi)涵

建立專家組，專家遴選準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)如下：①職稱為高年資主治及以上；②學(xué)歷為碩士研究生及以上；③擁有5年以上臨床帶教經(jīng)驗(yàn)；④住院醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師。通過(guò)德?tīng)柗茖＜視?huì)議，確立住培帶教師資績(jī)效考核內(nèi)涵的具體指標(biāo)。對(duì)各指標(biāo)的重要程度進(jìn)行評(píng)分以及記錄專家的修改或補(bǔ)充意見(jiàn)后，最終確立住培帶教師資績(jī)效考核內(nèi)涵和量化評(píng)估指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 住培帶教師資績(jī)效考核內(nèi)涵和量化評(píng)估指標(biāo)

5 實(shí) 施

5.1 建立健全的考核組織管理體系

自2014年12月以來(lái)美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院先后來(lái)訪我院12次進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，調(diào)研的主要內(nèi)容包括與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、住院醫(yī)師訪談；觀摩病房、手術(shù)室、門診等診療活動(dòng)；與各層級(jí)臨床和非臨床人員的焦點(diǎn)小組訪談；觀摩各科臨床教學(xué)活動(dòng)等，經(jīng)過(guò)2年半的摸索，合作于今年7月正式啟動(dòng)，雙方達(dá)成共識(shí)：以內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科為試點(diǎn)，在充分考慮我國(guó)醫(yī)療政策及我院具體情況的前提下，建立符合ACGME（畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的以能力培養(yǎng)和里程碑為基礎(chǔ)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及師資培養(yǎng)項(xiàng)目，建立新的住培管理組織架構(gòu)，設(shè)立DIO角色，總負(fù)責(zé)全院與國(guó)際接軌的規(guī)培項(xiàng)目，每個(gè)試點(diǎn)項(xiàng)目設(shè)立1名項(xiàng)目主任保證項(xiàng)目穩(wěn)定開展和質(zhì)量控制，1名協(xié)調(diào)員協(xié)助項(xiàng)目主任開展行政管理工作。醫(yī)院教育處成立由DIO牽頭，項(xiàng)目主任和協(xié)調(diào)員組成的住培帶教考核組，負(fù)責(zé)制定考核方案、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，具體根據(jù)教員工作開展情況進(jìn)行考核操作和反饋。

5.2 住培核心教員作為考核試點(diǎn)對(duì)象

師資績(jī)效考核指標(biāo)體系建成后由于對(duì)醫(yī)院的住培師資體系、行政管理乃至醫(yī)院運(yùn)營(yíng)都會(huì)產(chǎn)生影響，且新的指標(biāo)體系尚不成熟，所以在全面推開實(shí)施之前選擇部分有代表性的師資納入考核。醫(yī)院試點(diǎn)住培項(xiàng)目包含若干?？?，醫(yī)院在試點(diǎn)專業(yè)基地和?？棋噙x住培核心教員牽頭住培相關(guān)教學(xué)工作，將這些核心教員納入績(jī)效考核進(jìn)行試點(diǎn)較容易推進(jìn)。

5.3 考核結(jié)果與激勵(lì)措施掛鉤

為了避免績(jī)效考核流于形式，需要落實(shí)考核結(jié)果與激勵(lì)措施有效銜接。目前試點(diǎn)的績(jī)效考核為月度制，醫(yī)院成文規(guī)定核心教員每周至少半天全脫產(chǎn)專門從事住培項(xiàng)目教學(xué)，同時(shí)醫(yī)院按適當(dāng)比例給與一定薪酬保護(hù)，改變以往師資帶教費(fèi)一刀切的狀況，每月項(xiàng)目協(xié)調(diào)員會(huì)依據(jù)績(jī)效考核指標(biāo)對(duì)核心教員教學(xué)工作開展情況進(jìn)行考核，結(jié)果經(jīng)項(xiàng)目主任審核確認(rèn)后報(bào)教育處落實(shí)最終的薪酬發(fā)放。與此同時(shí)，考核結(jié)果也與選拔、年終評(píng)優(yōu)和職稱職務(wù)晉升掛鉤，從而激發(fā)帶教老師的工作責(zé)任心和積極性。

6 反饋和思考

6.1 住培帶教師資績(jī)效考核急需全面推進(jìn)

績(jī)效考評(píng)是醫(yī)院衡量、考評(píng)、影響工作人員工作表現(xiàn)的一個(gè)系統(tǒng)工程［6］，將績(jī)效機(jī)制引入住院醫(yī)師師資管理中，有助于發(fā)揮他們的教學(xué)責(zé)任感，調(diào)動(dòng)積極性，提高住培帶教質(zhì)量。目前績(jī)效考核僅在住培核心教員的較窄范圍內(nèi)開展，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷完善指標(biāo)體系，在全院全面鋪開具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義和迫切性。

6.2 信息化平臺(tái)建設(shè)有助于提高考核效率

目前基于教學(xué)的績(jī)效考核實(shí)施仍以書面的紙質(zhì)形式開展，每一位考核對(duì)象住培核心教員均有一份考核結(jié)果，每月有大量的紙質(zhì)耗材，浪費(fèi)嚴(yán)重?；谛畔⒒虅?wù)平臺(tái)的建設(shè)和完善，可以將帶教師資績(jī)效考核指標(biāo)錄入平臺(tái)，減少浪費(fèi)的同時(shí)可以讓更多的住培學(xué)員、管理科室成員都參與進(jìn)來(lái)，提高考核的靈活性以及公平公正性，進(jìn)而提升考核效率，數(shù)字化平臺(tái)也有利于考核結(jié)果的數(shù)據(jù)分析。

6.3 以績(jī)效考核促進(jìn)醫(yī)院教學(xué)氛圍建設(shè)

考核僅是一種手段，也不應(yīng)當(dāng)只是醫(yī)院教育處一個(gè)部門獨(dú)自工作，需要人事處、醫(yī)務(wù)處、院辦、信息科等多個(gè)部門的通力合作。希望能夠從醫(yī)院層面進(jìn)行推動(dòng)，通過(guò)師資績(jī)效考核的實(shí)施，在全院層面強(qiáng)調(diào)醫(yī)療教育的重要性，積淀醫(yī)院教學(xué)文化氛圍建設(shè)。