馬蘇杰 張建福

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046）

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎是臨床上的常見(jiàn)病，又稱為彈響指、扳機(jī)指，指因屈指肌腱腱鞘慢性無(wú)菌性炎癥導(dǎo)致腱鞘狹窄，進(jìn)而影響手指的屈伸功能，多發(fā)于拇指、中指或環(huán)指，以拇指最為常見(jiàn)。本病好發(fā)于中老年人，尤以長(zhǎng)期從事家務(wù)勞動(dòng)或手工勞動(dòng)者多見(jiàn)。筆者跟隨張建福教授學(xué)習(xí)，采用針刀聯(lián)合吡羅西康貼片治療本病，并與鞘內(nèi)封閉聯(lián)合吡羅西康貼片比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者為2016年4月—2018年5月河南省中醫(yī)院骨傷病診療中心門診病例，按照就診先后順序，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組男6例，女24例；年齡30～68歲，平均40歲；病程最短8 d，最長(zhǎng)4.5年；其中拇指29例，中指1例。對(duì)照組男7例，女23例；年齡33～67歲，平均41歲；病程最短7 d，最長(zhǎng)5年；其中拇指29例，環(huán)指1例。2組患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]制定：（1） 有手部勞損史；（2） 手指活動(dòng)不靈活，局部酸痛，晨起或勞累后加重；（3）掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)壓痛，可觸及結(jié)節(jié)，指屈伸活動(dòng)受限，可有彈響聲或絞鎖現(xiàn)象。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 患者取仰臥位，手掌心向上，患手下墊無(wú)菌巾，在患指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)觸及壓痛點(diǎn)或硬結(jié)，并做標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌洞巾，在標(biāo)記處給予2%利多卡因1 mL局部麻醉，選用華有漢章一次性Ⅰ型4號(hào)針刀（保定華有醫(yī)療器械有限公司），令患者半屈手指并維持該位置不動(dòng)，術(shù)者左手固定壓痛點(diǎn)或硬結(jié)處，右手持針，刀口與患指縱軸平行，針體垂直于皮膚表面，快速刺入皮膚后，慢慢探索進(jìn)針，針尖穿過(guò)腱鞘時(shí)可有落空感，達(dá)腱鞘后，由手指近端向遠(yuǎn)端縱行切割，至阻力感消失后出針，術(shù)中必須始終保持刀口與患者縱軸平行，禁止調(diào)轉(zhuǎn)刀口以免切斷肌腱。令患者活動(dòng)患指，若屈伸自如，無(wú)絞鎖，扳機(jī)現(xiàn)象消失，即為松解成功；若仍有癥狀，可重復(fù)上述操作1次[2]，壓迫止血后，患處予吡羅西康貼片（韓國(guó)SK制藥株式會(huì)社，規(guī)格：48 mg，批號(hào) 1380459205） 外用，囑患者72 h內(nèi)保持刀口的干燥清潔，吡羅西康貼片2 d更換1次，7 d后復(fù)診。術(shù)后囑患指經(jīng)常屈伸患指，以防止粘連發(fā)生。

1.3.2 對(duì)照組 患者取仰臥位，手掌心向上，患手下墊無(wú)菌巾，在患指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)觸及壓痛點(diǎn)或硬結(jié)，并做標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌洞巾，抽取2%利多卡因2 mL、曲安奈德10 mg、生理鹽水1 mL，于標(biāo)記處沿肌腱縱軸方向垂直皮膚，快速刺入，達(dá)增厚腱鞘后注入藥液。若癥狀未完全消失，1周后可行第2次治療。壓迫止血后，患處予吡羅西康貼片外用，囑患者72 h內(nèi)保持刀口的干燥清潔，吡羅西康貼片2 d更換1次，7 d后復(fù)診。2組均治療1～2次后評(píng)定療效，并于治療后3個(gè)月隨訪觀察復(fù)發(fā)情況。

1.4 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）觀察疼痛緩解情況。用一條長(zhǎng)10 cm水平線，兩端分別表明“0”和“10”，“0”代表無(wú)疼痛，“10”代表劇烈疼痛，患者根據(jù)自己的疼痛程度，在直線上標(biāo)出相應(yīng)數(shù)值，即為評(píng)分值。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]評(píng)定療效。治愈：患指掌側(cè)無(wú)腫痛，無(wú)壓痛，手指屈伸活動(dòng)正常，無(wú)彈響聲及絞鎖現(xiàn)象；好轉(zhuǎn)：局部腫痛減輕，患指活動(dòng)時(shí)仍輕微疼痛，或有彈響聲，無(wú)絞鎖現(xiàn)象；未愈：癥狀無(wú)改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較 （，分）

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；治療后與對(duì)照組比較，·P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 6.53±1.32 2.08±0.37*●對(duì)照組 30 6.35±1.14 3.45±1.02*

2.2 2組患者療效比較 見(jiàn)表2。治療組治愈率為93.3%，對(duì)照組為56.7%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表2 2組患者療效比較 [例(%)]

2.3 2組患者治愈3個(gè)月后隨訪復(fù)發(fā)率比較 見(jiàn)表3。治療組3個(gè)月后隨訪復(fù)發(fā)率為3.6%，對(duì)照組為41.2%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即治療組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組。

表3 2組患者治愈3個(gè)月后隨訪復(fù)發(fā)率比較 [例(%)]

3 討論

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎在臨床上非常常見(jiàn)，生理狀態(tài)下，為了使手指發(fā)揮正常的屈伸功能，屈指肌腱鞘在其位于關(guān)節(jié)的部位（掌指關(guān)節(jié)或指指關(guān)節(jié)）進(jìn)一步增厚，以約束肌腱的滑動(dòng)方向，又稱滑車，滑車有環(huán)形和十字形兩種，掌指關(guān)節(jié)處的滑車為環(huán)形滑車。根據(jù)實(shí)體解剖測(cè)量，拇指的腱鞘滑車最窄，但最厚；中指和示指的腱鞘滑車最寬，但厚度比拇指滑車略薄。對(duì)于狹窄性腱鞘炎的形成原因，除與外因即受涼、勞損后導(dǎo)致機(jī)械摩擦增大而引起的慢性無(wú)菌性炎癥有關(guān)，汪學(xué)松等[3－4]認(rèn)為，其形成還與內(nèi)因即該部位的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，尤其是骨性突起（如籽骨）在一定程度上起促進(jìn)作用。拇長(zhǎng)伸肌腱位于兩籽骨之間，上方覆蓋籽骨橫韌帶，兩粒籽骨從側(cè)面包饒肌腱，從而形成一個(gè)三面為骨性結(jié)構(gòu)、一面為纖維結(jié)構(gòu)的骨纖維通道；當(dāng)手指反復(fù)屈伸，屈指肌腱對(duì)滑車的刺激超過(guò)生理限度，滑車處產(chǎn)生充血、水腫甚至增厚，使包裹在內(nèi)的屈指肌腱活動(dòng)空間變小，從而產(chǎn)生屈伸手指時(shí)的“彈響”現(xiàn)象；以上生理結(jié)構(gòu)也解釋了拇指的發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他四指的原因。一般認(rèn)為[5]，常規(guī)保守治療如針灸、理療、按摩等治療方法療效有限，且復(fù)發(fā)率高，而開(kāi)放手術(shù)損失大，恢復(fù)期較長(zhǎng)，有術(shù)后形成瘢痕粘連的風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果。而針刀治療創(chuàng)傷小，并具有刀的松解作用，在狹窄性腱鞘炎的治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其有效性及安全性在解剖學(xué)研究中亦得到了理論支持[6]。

針刀治療目的主要是切開(kāi)增厚的腱纖維鞘環(huán)，增大了骨纖維管道的空間，解除其對(duì)屈指肌腱的約束，減輕肌腱與纖維鞘之間的摩擦，從而消除炎癥[7－8]，減輕疼痛，恢復(fù)手指的屈伸活動(dòng)。曲安奈德能抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥的吸收，利多卡因可緩解疼痛及肌肉痙攣，對(duì)早期以無(wú)菌性炎癥為主的患指，可有較好的療效，但此法容易復(fù)發(fā)，尤其對(duì)于纖維鞘明顯增厚的患者療效欠佳。吡羅西康貼片為NSAIDs外用貼片，是一種長(zhǎng)效透皮控釋貼片，胡曉等[9]通過(guò)對(duì)國(guó)人體內(nèi)進(jìn)行吡羅西康貼片連續(xù)用藥的藥動(dòng)學(xué)試驗(yàn)，得出結(jié)論：吡羅西康貼片按2 d 1次，1次48 mg外用，連續(xù)使用2周，不會(huì)在體內(nèi)產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，安全性好。謝雙利等[10]通過(guò)Meta分析顯示：針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的總有效率及痊愈率均明顯高于封閉治療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究也說(shuō)明了針刀聯(lián)合吡羅西康貼片治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎療效優(yōu)于鞘內(nèi)封閉注射聯(lián)合吡羅西康貼片，且復(fù)發(fā)率更低。