代妍　劉運(yùn)秋　勾海超

[摘要] 目的 探討在慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）患者體外膈肌起搏器（EDP）輔助治療中目標(biāo)式護(hù)理模式的應(yīng)用效果。 方法 選擇2015年3月～2017年4月唐山市開灤總醫(yī)院收治擬行EDP的AECOPD患者的200例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為目標(biāo)組（n = 100，實(shí)施常規(guī)護(hù)理+目標(biāo)式護(hù)理）與常規(guī)組（n = 100，實(shí)施常規(guī)護(hù)理）。比較兩組負(fù)性情緒、慢阻肺癥狀評分（CAT）和運(yùn)動耐力、肺功能指標(biāo)變化和滿意度情況。 結(jié)果 實(shí)施后兩組焦慮、抑郁、CAT評分均低于實(shí)施前（P < 0.05），且目標(biāo)組評分均低于常規(guī)組（P < 0.05）；實(shí)施后兩組6分鐘步行距離（6MWT）、第1秒呼吸末容積（FEV1）和用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）均高于實(shí)施前（P < 0.05），且目標(biāo)組均高于常規(guī)組（P < 0.05）；兩組滿意度及優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 對AECOPD患者采用EDP中配合給予目標(biāo)式護(hù)理模式能夠緩解負(fù)性情緒，改善癥狀、運(yùn)動耐力和肺功能，提升護(hù)理滿意度。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺??；體外膈肌起搏器；目標(biāo)式護(hù)理模式；負(fù)性情緒；運(yùn)動耐力；肺功能

[中圖分類號] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（a）-0156-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of target nursing mode in adjuvant therapy of EDP in AECOPD patients. Methods From March 2015 to April 2017， in Kailuan General Hospital， 200 AECOPD patients undergoing EDP therapy were selected， according to random number table， they were divided into target group （n = 100， given routine nursing and nursing target） and convention group （n = 100， given routine nursing）. The negative emotional scores， chronic obstructive pulmonary symptom score （CAT）， exercise endurance， and lung function indexes and the degree of satisfaction were compared. Results After implementation， the scores of anxiety and depression， CAT in two groups were lower than those before implementation （P < 0.05）， and these in the target group were lower than those in the routine group （P < 0.05）. After implementation， the 6 min walking distance （6MWT）， the respiratory volume （FEV1） and forced expiratory volume （FEV1/FVC） in two groups were higher than those before implementation （P < 0.05）， these in the target group were higher than those in the convention group （P < 0.05）. The satisfaction and the good rate in two groups were compared， the difference was not statistically significant （P < 0.05）. Conclusion In the process of EDP assisted treatment， the AECOPD targeted nursing mode can significantly relieve negative emotions， improve clinical symptoms， exercise endurance and lung function， and enhance nursing satisfaction.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Extracorporeal diaphragm pacemaker； Target nursing mode； Negative emotions； Exercise endurance； Pulmonary function

慢性阻塞性肺?。–OPD）是呼吸系統(tǒng)的常見病，以不完全可逆氣流受限為主要特點(diǎn)。據(jù)調(diào)查資料顯示[1]，超過40歲的居民中COPD的發(fā)病率高達(dá)9.9%，總病例數(shù)多大4300萬人，每分鐘有2.5人死于該病，危害嚴(yán)重。體外膈肌起搏器（EDP）輔助治療是COPD急性加重期（AECOPD）患者常用的手段，能夠通過個神經(jīng)電刺激技術(shù)增強(qiáng)膈肌收縮力促進(jìn)康復(fù)[2-3]。但是護(hù)理人員還需要配合給予其全面、科學(xué)的護(hù)理操作，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)性情緒中斷EPD治療進(jìn)程，甚至影響療效[4]。目標(biāo)式護(hù)理模式是指根據(jù)循證資料設(shè)定護(hù)理目標(biāo)，并制訂以結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理對策[5]，在EDP輔助治療的AECOPD患者中的操作方法及應(yīng)用效果鮮有報(bào)道。鑒于此，本研究選擇200例患者分組后分別給予常規(guī)護(hù)理和目標(biāo)式護(hù)理，旨在探討目標(biāo)式護(hù)理模式的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月～2017年4月唐山市開灤總醫(yī)院收治擬行EDP的AECOPD患者的200例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和目標(biāo)組。常規(guī)組100例患者中男55例，女45例；年齡52～87歲，平均（67.8±5.4）歲；COPD病史6個月～5年，平均（2.6±0.5）年，本次加重病程1～7 d，平均（3.5±1.1）d。目標(biāo)組100例患者中男57例，女43例；年齡52～88歲，平均（68.1±5.5）歲；COPD病史6個月～5年，平均（2.7±0.5）年；本次加重病程1～7 d，平均（3.3±1.0）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會提出的AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均符合EDP輔助治療指征，且接受EDP治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型呼吸系統(tǒng)疾病者，如肺結(jié)核、肺癌等；②存在病毒感染者，如乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等；③合并精神障礙者，如精神分裂癥、躁郁癥者；④存在COPD相關(guān)并發(fā)癥者，如酸中毒、心血管疾病者；⑤由于骨折長期臥床，或存在其他影響行走能力的疾病者。

1.2 方法

兩組均干預(yù)1個月。

常規(guī)組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，具體包括：①遵醫(yī)囑給予藥物治療；②定時觀察患者的病情變化；③做好護(hù)理文書記錄工作；④保持病房環(huán)境和衛(wèi)生；⑤準(zhǔn)確回答患者本人及家屬的問題；⑥協(xié)同臨床醫(yī)生提醒患者完成相關(guān)檢查。

目標(biāo)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施目標(biāo)式護(hù)理模式，首先組織科室所有護(hù)理人員尋求證據(jù)支持，探討當(dāng)前AECOPD患者實(shí)施EDP輔助治療過程中存在的問題，結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分患者負(fù)性情緒嚴(yán)重、臨床癥狀、運(yùn)動耐力和肺功能均有待進(jìn)一步改善、護(hù)理品質(zhì)有待提升，制訂措施：①緩解負(fù)性情緒：在入院時對患者的性格特征進(jìn)行了解，包括內(nèi)向、外向、悲觀、活潑、積極、消極等，并在每天早上和下午固定時間對患者的負(fù)性情緒狀態(tài)進(jìn)行評估，根據(jù)嚴(yán)重程度分為紅色、黃色和藍(lán)色3個等級，藍(lán)色表示輕微負(fù)性情緒，通過言語、微笑等方式緩解負(fù)性情緒；黃色表示中度負(fù)性情緒，若患者相對內(nèi)向，需要在適當(dāng)時候附和使其得到認(rèn)同感，同時提醒家屬多陪伴、多引導(dǎo)；若患者相對外向，則可通過詳細(xì)講解病情、治療方式、預(yù)期效果等緩解負(fù)性情緒；紅色表示負(fù)性情緒嚴(yán)重，則需要在上述方法的基礎(chǔ)上另在病房錄制輕松搞笑的小視頻播放，并開展以“關(guān)愛·理解”“傾訴和溝通”等為主題的活動；②控制臨床癥狀：在實(shí)施前對患者的癥狀進(jìn)行量化，COPD癥狀評分（CAT）總分為5～40分，將評分≤20分、>20～30分、>30分者分別記為輕度、中度和重度癥狀，輕度癥狀者加強(qiáng)健康教育；中度癥狀者在此基礎(chǔ)上組織專家宣教會，由醫(yī)院著名專家講解控制癥狀的方法；重度癥狀者開展“一對一”病情控制技巧培訓(xùn)，如排痰技巧、營養(yǎng)支持、EDP保養(yǎng)、維護(hù)和運(yùn)行控制等；③改善運(yùn)動耐力和肺功能：首先指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體訓(xùn)練，緩慢抬腿、伸懶腰、扭動肢體、伸展胳膊等，每天晨起在空氣新鮮的公園盡可能快的走路10 min，并逐漸延長鍛煉時間，然后鼓勵患者慢跑，進(jìn)行吸氣、吐氣訓(xùn)練；④提升護(hù)理品質(zhì)：對護(hù)理人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)和考核，并將患者的滿意度評價(jià)納入考核指標(biāo)，對于考核不合格者，給予一定處罰；對于工作經(jīng)驗(yàn)不足者，開展“一幫一”活動，由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員幫助其提升業(yè)務(wù)能力；最后鼓勵護(hù)理人員積極涉略最新的相關(guān)報(bào)道，積極提出工作上的可行性建議，改進(jìn)工作效率。

1.3 觀察指標(biāo)

以實(shí)施前后兩組負(fù)性情緒變化、CAT評分和運(yùn)動耐力變化、肺功能指標(biāo)變化和滿意度評分為觀察指標(biāo)，①負(fù)性情緒：分別借助焦慮、抑郁評分量表[7-8]對負(fù)性情緒量化評定，每個量表共包含20個問題（均為1～4分），評分越高負(fù)性情緒越嚴(yán)重；②CAT評分[9]：包括咳嗽、咳痰、胸悶、喘息、日?；顒?、外出、睡眠、精力共8項(xiàng)問題，每項(xiàng)問題均由1～5分表示負(fù)面影響由輕到重，總分為8～40分，評分越高認(rèn)為COPD癥狀越嚴(yán)重；③運(yùn)動耐力[10]：采用6分鐘步行距離（6MWT）衡量：讓患者在6 min內(nèi)盡可能快地在平直的長廊上行走，記錄行走的距離；④肺功能指標(biāo)：包括第1秒呼吸末容積（FEV1）和用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC），均采用肺功能測量儀測定；⑤滿意度：總分為0～100分，分別將評分≥95分、80～<95分、60～<80分、<60分者記為優(yōu)、良、可、差[11]，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率（優(yōu)和良例數(shù)的構(gòu)成比總和）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料，采用非參秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒變化

實(shí)施前兩組焦慮和抑郁評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），實(shí)施后兩組焦慮、抑郁評分均低于實(shí)施前，且目標(biāo)組評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 CAT評分和6MWT變化

實(shí)施前2組CAT評分和6MWT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），實(shí)施后兩組CAT評分均低于實(shí)施前（P < 0.05），6MWT均高于實(shí)施前（P < 0.05），且實(shí)施后兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 肺功能指標(biāo)變化

實(shí)施前兩組FEV1和FEV1/FVC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），實(shí)施后兩組FEV1和FEV1/FVC均高于實(shí)施前，且目標(biāo)組數(shù)據(jù)均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 滿意度情況

目標(biāo)組和常規(guī)組對護(hù)理服務(wù)的滿意度和優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

目前AECOPD的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡述清楚，但是對人類的健康和生命安全危害極大。近年來研究證實(shí)[12-14]，AECOPD的發(fā)生可受到個人易感因素和環(huán)境因素共兩個方面的影響，其中個人易感因素起主要調(diào)控作用，但是環(huán)境因素對該病發(fā)生的促進(jìn)作用也不容忽視。常見的影響AECOPD發(fā)生的環(huán)境因素包括煙霧、工業(yè)廢氣、室內(nèi)污染氣體和過敏原等，并且此類患者如果在出院后再次受到上述因素的刺激，很有可能表現(xiàn)出AECOPD癥狀，需要積極采取有效措施控制臨床癥狀[15-18]。AECOPD患者膈肌功能較差，肺功能也受到了嚴(yán)重的影響，運(yùn)動耐力顯著降低，雖然給予EDP能夠有效改善上述現(xiàn)象，但配合給予全面、科學(xué)的護(hù)理服務(wù)至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施后目標(biāo)組患者焦慮、抑郁負(fù)性情緒評分均遠(yuǎn)低于實(shí)施前和常規(guī)組實(shí)施后（P < 0.05），且CAT評分和6MWT數(shù)據(jù)也均明顯優(yōu)于本組內(nèi)實(shí)施前和常規(guī)組實(shí)施后（P < 0.05），提示對EDP輔助治療的AECOPD患者給予目標(biāo)式護(hù)理干預(yù)能夠顯著控制負(fù)性情緒和臨床癥狀，改善運(yùn)動耐力。常規(guī)護(hù)理操作中雖然能夠確保滿足患者的基本照護(hù)需求，但是該護(hù)理服務(wù)措施并不具有針對性，且很容易忽略患者的心理狀態(tài)和情緒變化，并且在運(yùn)動鍛煉方面的干預(yù)操作也缺乏系統(tǒng)化和科學(xué)化，力度較弱，因而很難達(dá)到理想地控制臨床癥狀、改善運(yùn)動耐力的目的。目標(biāo)式護(hù)理干預(yù)在EDP輔助治療的AECOPD患者中應(yīng)用能夠通過循證資料支持指明強(qiáng)化護(hù)理措施的方向，并且根據(jù)患者的性格特征、負(fù)性情緒評分和臨床癥狀評分情況實(shí)施針對性較強(qiáng)的、個體化的護(hù)理服務(wù)，因而對負(fù)性情緒、臨床癥狀和運(yùn)動耐力的改善作用均更為顯著。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施后目標(biāo)組肺功能指標(biāo)均明顯優(yōu)于本組內(nèi)實(shí)施前和常規(guī)組實(shí)施后（P < 0.05），且目標(biāo)組對護(hù)理服務(wù)的滿意度及優(yōu)良率也優(yōu)于常規(guī)組（P < 0.05），提示在EDP輔助治療AECOPD患者的過程中目標(biāo)式護(hù)理干預(yù)相較于常規(guī)護(hù)理還能夠顯著改善肺功能，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。目標(biāo)式護(hù)理模式在AECOPD患者中應(yīng)用首先設(shè)置改善肺功能、提升護(hù)理品質(zhì)的目標(biāo)，然后根據(jù)目標(biāo)制定護(hù)理干預(yù)策略，有證可循，有據(jù)可依，因而作用效果也更理想，優(yōu)勢也明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理[19]。研究表明，在AECOPD患者實(shí)施EDP輔助治療的過程中，以結(jié)局為依托的護(hù)理干預(yù)方案能夠有效避免常規(guī)護(hù)理服務(wù)的盲目性，還可為患者建立心理激勵機(jī)制，成為患者改善康復(fù)治療依從性和配合度的壓力源，從而能夠保證積極改善肺功能指標(biāo)，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[20]。由此可知，目標(biāo)式護(hù)理模式在AECOPD患者EDP輔助治療的過程中應(yīng)用成效更佳。

綜上所述，推薦在COPD患者EDP輔助治療過程中引入目標(biāo)式護(hù)理模式，針對當(dāng)前護(hù)理中存在的問題尋找證據(jù)支持并制訂改進(jìn)的目標(biāo)，根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)制訂并貫徹落實(shí)操作方案，有助于積極緩解負(fù)性情緒，控制臨床癥狀，改善運(yùn)動耐力和肺功能，無疑是一種理想的護(hù)理方案，是護(hù)理品質(zhì)提升和患者滿意度改善的重要措施。

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（收稿日期：2017-12-18 本文編輯：蘇 暢）