中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院開(kāi)展合理用藥咨詢門(mén)診的實(shí)踐與分析

年華 馬明華 徐熠 吳鐵軍 劉靜 張婧婷 徐泯

中圖分類號(hào) R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）04-0556-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.04.30

摘 要 目的：提高用藥咨詢的質(zhì)量和效率，促進(jìn)臨床合理用藥。方法：按隨機(jī)數(shù)字表法選取2015年10月-2016年10月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院合理用藥咨詢門(mén)診520例患者的咨詢記錄，按咨詢內(nèi)容、咨詢者年齡及類別、咨詢科室、咨詢藥品種類、中西藥聯(lián)用品種數(shù)分布情況以及咨詢者滿意度等內(nèi)容進(jìn)行歸納整理和分析。結(jié)果：咨詢內(nèi)容主要為藥品用法用量（41.92%）、中西藥聯(lián)用（12.88%）等；咨詢者年齡以50～70歲（48.27%）為主，且多為患者本人或其家屬（95.96%）；初診科室以心內(nèi)科、內(nèi)分泌科居多；咨詢藥品種類排名前3位分別為心血管系統(tǒng)藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物及消化系統(tǒng)藥物，中成藥種類以調(diào)理藥及活血化瘀藥為主；中西藥聯(lián)用總品種數(shù)≤3種的有420例（80.77%）；多數(shù)患者對(duì)門(mén)診用藥咨詢非常滿意（93.65%）。結(jié)論：合理用藥咨詢能提高患者的用藥依從性，滿足其對(duì)安全用藥知識(shí)的需求，為臨床用藥的安全、合理提供保障。

關(guān)鍵詞 用藥咨詢；藥學(xué)服務(wù)；合理用藥；臨床藥學(xué)

ABSTRACT OBJECTIVE： To improve the quality and efficiency of medication consultation and to promote rational drug use in clinic. METHODS： Totally of 520 cases of medication consultation records from the Affiliated Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of TCM during Oct. 2015-Oct. 2016 were selected according to random number table， and then summarized and analyzed statistically in respects of consultation content， age and type of consultants， department， consulted medicine types， the number of combination of TCM and Western medicine， satisfactory degree of consultants， etc. RESULTS： The main consultation contents included usage and dosage （41.92%）， combination of TCM and Western medicine （12.88%）， etc. Consultants mainly aged 50-70 years old （48.27%）， and were mainly the patients and their family members （95.96%）. Consultants were primarily diagnosed in cardiology department and endocrinology department. Top 3 consulted medicine types were cardiovascular system medicines， nervous system medicines， digestive system medicines， and types of Chinese patent medicines were mainly coordinating medicines and activating blood and removing stasis medicines. Types of TCM combined with Western medicine were less than or equal to 3 kinds in 420 cases （80.77%）. Most patients were very satisfied with outpatient medication consultation （93.65%）. CONCLUSIONS： Rational drug use consultation improves medication compliance of patients， meets the needs of patients on medication safety knowledge， and provides a strong guarantee for safe and rational drug use in clinic.

KEYWORDS Medication consultation； Pharmaceutical care； Rational drug use； Clinical pharmacy

根據(jù)國(guó)家“十三五”計(jì)劃中“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”的要求，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院藥學(xué)工作重心已由“以藥物為中心”向“以患者為中心”的臨床藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型[1-2]，藥物治療的合理性、安全性、有效性亦越來(lái)越受到關(guān)注。藥學(xué)咨詢服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)的重要組成部分，不僅可為患者提供便捷的藥學(xué)服務(wù)，同時(shí)對(duì)藥師自身專業(yè)素質(zhì)的提高也有較好的促進(jìn)作用[3]。近年來(lái)，由于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診患者人數(shù)的增加，合理用藥咨詢的需求也相應(yīng)遞增，尤其是針對(duì)高危人群、慢性病及中西藥聯(lián)用等用藥情況；同時(shí)，加之窗口調(diào)劑藥師無(wú)法進(jìn)行詳細(xì)的合理用藥指導(dǎo)，2013年我院率先在上海市開(kāi)設(shè)合理用藥咨詢門(mén)診，并配備獨(dú)立的咨詢門(mén)診診室，安排具有主管藥師以上職稱的臨床藥師坐診，主要工作為詳細(xì)告知咨詢者藥物的正確用法用量、主要不良反應(yīng)和特殊注意事項(xiàng)等，并回答咨詢者提出的與本次就診相關(guān)的若干藥學(xué)問(wèn)題，尤其是涉及治療過(guò)程中的合理用藥問(wèn)題。本研究對(duì)我院合理用藥咨詢門(mén)診的用藥咨詢記錄進(jìn)行了分析，旨在提高用藥咨詢的質(zhì)量和效率，并為促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

按隨機(jī)數(shù)字表法選取2015年10月-2016年10月我院合理用藥咨詢門(mén)診520例患者的用藥咨詢記錄。根據(jù)患者咨詢問(wèn)題的類型及病情嚴(yán)重程度剔除用藥記錄不完全及診斷不明確的病例。

1.2 方法

采用Excel 2013對(duì)咨詢內(nèi)容、咨詢者年齡及類別、咨詢科室、咨詢藥品種類、中西藥聯(lián)用品種數(shù)分布情況以及咨詢者滿意度等內(nèi)容進(jìn)行歸納整理和分析。

2 結(jié)果

2.1 咨詢內(nèi)容

咨詢內(nèi)容以藥品用法用量最多（41.92%），其次是中西藥聯(lián)用（12.88%）。咨詢內(nèi)容分布情況見(jiàn)表1。

2.2 咨詢者年齡分布情況

咨詢者以50～70歲為主（48.27%），其次為30～<50歲（25.19%）。咨詢者年齡分布情況見(jiàn)表2。

2.3 咨詢者類別分布

咨詢者以患者或其家屬為主，占95.96%，醫(yī)務(wù)人員占4.04%。

2.4 咨詢科室分布情況

咨詢者的初診科室以心內(nèi)科為主（28.85%），其次是內(nèi)分泌科（21.73%）、腎內(nèi)科（16.73%）及兒科（10.77%）。咨詢科室分布情況見(jiàn)表3。

2.5 咨詢藥品種類分布情況

咨詢藥品種類排名前3位的分別為心血管系統(tǒng)藥物（25.96%）、神經(jīng)系統(tǒng)藥物（20.19%）及消化系統(tǒng)藥物（16.35%）（均包含中成藥）。咨詢藥品種類分布情況見(jiàn)表4。

咨詢中成藥種類以調(diào)理藥（49.62%）、活血化瘀藥（25.00%）為主。咨詢中成藥分布種類情況見(jiàn)表5。

2.6 中西藥聯(lián)用品種數(shù)分布情況

中西藥聯(lián)用總品種數(shù)≤3種的有420例，占80.77%。中西藥聯(lián)用品種數(shù)分布情況見(jiàn)表6。

2.7 咨詢者滿意度情況

對(duì)用藥咨詢非常滿意的有487例（93.65%），滿意的有33例（6.35%），未見(jiàn)不滿意的情況。

3 討論

我院用藥咨詢門(mén)診為獨(dú)立診室，患者由原來(lái)的主要咨詢有無(wú)藥品、藥品價(jià)格等一般性藥學(xué)問(wèn)題逐漸過(guò)渡到合理用藥等藥學(xué)專業(yè)問(wèn)題，這體現(xiàn)了用藥咨詢門(mén)診存在的意義與價(jià)值。藥物咨詢工作不僅促進(jìn)了門(mén)診用藥的合理、規(guī)范，同時(shí)也有助于臨床藥師專業(yè)知識(shí)的更新[4]。

3.1 咨詢內(nèi)容

隨著患者對(duì)藥物療效及安全性意識(shí)的日益提高，咨詢內(nèi)容以藥品用法用量最為普遍。較多患者對(duì)用藥劑量和頻次不能準(zhǔn)確把握，因此需要臨床藥師的指導(dǎo)與解答，尤以老年人和兒童家長(zhǎng)居多。如，很多老年骨質(zhì)疏松患者對(duì)于阿侖膦酸鈉的用法用量存在較大的疑問(wèn)，因?yàn)樵撍幱?0、70 mg兩種規(guī)格，對(duì)應(yīng)的有“每周1次，1次10 mg”和“每日1次，1次70 mg”兩種用法，有部分患者會(huì)在藥物規(guī)格更改后前來(lái)咨詢藥物的使用頻次。臨床藥師除需放慢語(yǔ)速耐心解答并用較大的字體寫(xiě)好藥物的用法用量外，還需對(duì)咨詢者服藥時(shí)的注意事項(xiàng)進(jìn)行用藥教育：阿侖膦酸鈉必須在每日第1次進(jìn)食、喝飲料或應(yīng)用其他藥物治療前至少30 min，用白水送服，因飲料（包括礦泉水）、食物和一些藥物有可能會(huì)降低該藥的吸收；此外，該藥不應(yīng)在就寢時(shí)及清早起床前服用，應(yīng)站立時(shí)用藥，否則會(huì)增加食道不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

我院作為全國(guó)重點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合“三甲”醫(yī)院，門(mén)診約有60%的患者曾經(jīng)服用過(guò)中藥，因此有較多的患者咨詢中藥服用的注意事項(xiàng)。如，中藥處方中多包含動(dòng)物類藥材，有些病癥甚至需要用到蛇、全蝎、蜈蚣等有毒藥材，咨詢者對(duì)這些動(dòng)物藥材有畏懼甚至排斥心理，這就需要臨床藥師耐心解答，講解煎藥方法，消除疑慮，以提高患者的用藥依從性。中草藥、中成藥與化學(xué)藥的區(qū)別在于前者部分藥效成分尚不明確，尤其是含有化學(xué)藥成分的中成藥也是咨詢的主要內(nèi)容，如維C銀翹片、復(fù)方感冒靈片等藥，此類藥物在常規(guī)治療感冒的中藥中，加入了解熱鎮(zhèn)痛、抗過(guò)敏類化學(xué)藥，例如對(duì)乙酰氨基酚、馬來(lái)酸氯苯那敏等，因此在服用過(guò)程中需防止藥物過(guò)量，以免出現(xiàn)相關(guān)的毒副反應(yīng)[5-6]。

3.2 咨詢者年齡、類別及滿意度

咨詢者以50～70歲為主，其次為30～<50歲，且多為患者或其家屬。我院2016年門(mén)診量為247.36萬(wàn)人次，平均日門(mén)診處方量約6 000張左右，就診人群主要為中老年慢性病患者。隨著國(guó)家中醫(yī)藥保健及治未病體系的推廣，越來(lái)越多的中青年患者選擇以中醫(yī)藥作為治療首選，咨詢以亞健康治療及養(yǎng)生保健方面的用藥問(wèn)題為主。由于我院合理用藥咨詢門(mén)診免費(fèi)開(kāi)放，無(wú)需預(yù)約，且臨床藥師有獨(dú)立診室，可面對(duì)面解答咨詢者的合理用藥相關(guān)問(wèn)題。自2013年開(kāi)設(shè)合理用藥咨詢門(mén)診以來(lái)，平均年服務(wù)人次為500多人次，未見(jiàn)不滿意的情況。

3.3 咨詢科室與藥品種類

咨詢者的初診科室以心內(nèi)科為主，與同期心血管系統(tǒng)用藥咨詢排名第一的情況相符；其次是內(nèi)分泌科和腎內(nèi)科。由于中老年慢性疾病累及系統(tǒng)/器官主要為循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)，且大部分“三高”咨詢者（高血壓、高血脂、高血糖等）為慢性代謝性人群，若疾病得不到控制，極易造成腎功能損傷，嚴(yán)重者易引發(fā)慢性腎病，需要長(zhǎng)期進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)。因此，該類人群是用藥咨詢門(mén)診需要重點(diǎn)予以藥學(xué)監(jiān)護(hù)的對(duì)象，也是下一步開(kāi)展合理用藥宣教及制訂個(gè)體化給藥方案的目標(biāo)人群。

3.4 中西藥聯(lián)合使用

在咨詢用法用量的患者中，較多患者存在中西藥聯(lián)用情況。由于中藥致肝功能損害的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮[7-8]，咨詢者對(duì)于中西藥聯(lián)用也有所畏懼。如，有患者需用甘草泡水，但同時(shí)又患有糖尿病，需服用降糖藥。由于甘草中含有甘草酸，水解后生成甘草次酸，該成分具有糖皮質(zhì)激素樣作用，有水鈉潴留和排鉀效應(yīng)，可促進(jìn)糖原異生，加速蛋白質(zhì)和脂肪的分解，使甘油、乳酸及各種成糖氨基酸轉(zhuǎn)化成葡萄糖，引起血糖升高，與降糖藥聯(lián)用可使藥物的降糖作用減弱，不利于血糖控制；此外，甘草與降壓藥、抗菌藥物等聯(lián)用可能會(huì)產(chǎn)生藥物相互作用，臨床藥師需提醒患者謹(jǐn)慎服用。又如，含氰苷類成分（杷葉、杏仁等）的中成藥與中樞性鎮(zhèn)咳藥噴托維林等長(zhǎng)期聯(lián)用，在一定程度上可能會(huì)抑制呼吸中樞，加重呼吸道癥狀；含生物堿的中成藥（元胡止痛片、七厘散等）不宜與阿托品、麻黃堿等生物堿類藥物配伍，以免加重毒副反應(yīng)。在解答用藥疑惑時(shí)，臨床藥師應(yīng)正確理解醫(yī)師用藥意圖及目的，根據(jù)中藥藥理學(xué)、方劑配伍、中藥熬煎方法等理論知識(shí)綜合分析，結(jié)合時(shí)辰藥理學(xué)，指導(dǎo)患者掌握正確的藥物熬煎方法及服藥時(shí)間，以發(fā)揮最佳療效。

3.5 開(kāi)設(shè)合理用藥咨詢門(mén)診的必要性

合理用藥咨詢門(mén)診已成為我院臨床診療過(guò)程的必要補(bǔ)充。醫(yī)師的工作重點(diǎn)在臨床，不可能再花大量的時(shí)間去掌握相關(guān)的藥物信息。但臨床藥師可以詳細(xì)地為咨詢者說(shuō)明藥品的正確用法用量，解釋藥物聯(lián)用可能存在的各種不良反應(yīng)，還可根據(jù)咨詢者的經(jīng)濟(jì)情況運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)，向醫(yī)師和咨詢者推薦療效好、費(fèi)用低的藥品，讓患者放心用藥[9]。臨床藥師可在不改變醫(yī)囑的情況下提供專業(yè)的藥物選擇建議和正確的用藥教育，以提高患者的用藥依從性；同時(shí)，臨床藥師可在第一時(shí)間收集、反饋藥物治療信息，以避免潛在的藥事紛爭(zhēng)和醫(yī)療事故，有助于改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量[10-11]。

3.6 不斷提高臨床藥師專業(yè)素養(yǎng)及溝通技巧

患者對(duì)合理用藥的需求不斷提高，這就要求臨床藥師在工作中需不斷提高和更新知識(shí)，掌握必備的用藥特點(diǎn)、用法用量、用藥禁忌及各類藥物的理化性質(zhì)、復(fù)方制劑的組成和相互作用，以為咨詢服務(wù)做好充足的知識(shí)儲(chǔ)備[12]；同時(shí)，臨床藥師需要根據(jù)咨詢者的特點(diǎn)，使用不同的溝通技巧為其解答各種用藥問(wèn)題，滿足咨詢者的需求[13]。

4 結(jié)語(yǔ)

提供用藥咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)，既是醫(yī)院藥學(xué)工作的重要內(nèi)容，也是臨床藥師工作重心由藥品供應(yīng)保障型向臨床藥學(xué)技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變的標(biāo)志，更是臨床藥師的重要職責(zé)。合理用藥咨詢能提高患者的用藥依從性，滿足其對(duì)安全用藥知識(shí)的需求，為臨床用藥的安全、合理提供保障。

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（收稿日期：2017-07-28 修回日期：2018-01-02）

（編輯：陳 宏）