甲型H3N2亞型流感的中醫(yī)傳變規(guī)律及病名探析

張磊 呂小琴 盧幼然 張瑞 哈雁翔 楊宇飛 郭玉紅 趙京霞 胡晶 劉清泉

摘要 目的：通過觀察北京地區(qū)2015年及2016年冬季934例甲型H3N2流感陽性病例的癥狀變化規(guī)律，探討甲型H3N2流感的中醫(yī)病名。方法：通過回顧2015年11月至2016年3月、2016年11月至2017年2月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院、潞河醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院，北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院收集的934例甲型H3N2流感陽性病例，分析于發(fā)病第1天、第2天、第3天、第4天前來就診患者的癥狀學(xué)表現(xiàn)，研究甲型H3N2流感的中醫(yī)傳變規(guī)律，從而對甲型H3N2流感的中醫(yī)病名進行分析總結(jié)。結(jié)果：934例甲型H3N2流感病例起病第1天、第2天、第3天、第4天樣本量分別為349例、414例、154例、17例，其中男399例，女531例；年齡14～89歲，平均年齡（41.22±16.63）歲；BMI<18.535例，18.5～23.9 385例，24～27 184例，27～32 71例，>32 14例。甲型H3N2流感優(yōu)勢癥狀比較：其中第1天癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、咳嗽、咽痛、清涕、肌肉酸痛為主要表現(xiàn)；第2天在第1天癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)頭痛；第3天與第2天比較，咽痛比例下降，不再為優(yōu)勢癥狀；起病第4天口干口渴，頭暈頭重的癥狀明顯，其中發(fā)熱、惡寒、咳嗽、口渴、頭痛的變化具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。934例甲型H3N2流感病例的其他癥狀如寒戰(zhàn)、肢體困重、咳痰、鼻塞、咽癢、心悸、納差、乏力、尿黃等變化具有統(tǒng)計學(xué)意義。舌質(zhì)表現(xiàn)為紅舌向暗紅舌的演變，舌苔由薄白逐漸轉(zhuǎn)為黃膩，脈象上以浮脈為主，隨著疾病的演變，緊脈逐漸減少，滑脈及數(shù)脈逐漸增加。結(jié)論：甲型H3N2屬太陽傷寒，寒邪束表日久容易化熱產(chǎn)生里熱證候。

關(guān)鍵詞 流行性感冒；病毒；甲型流感；H3N2；中醫(yī)；傳變規(guī)律；病名；北京

Abstract Objective：To explore the TCM names of disease of A （H3N2） influenza through observing the change rules of symptoms of 934 cases of A （H3N2） influenza in Beijing during winter of 2015 and 2016.Methods：A total of 934 cases of A （H3N2） influenza in Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing Friendship Hospital Capital Medical University，Capital Medical University，Beijing Luhe Hospital，Capital Medical University，Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine from November 2015 to March 2016 and November 2016 to February 2017 were reviewed，and symptoms of patients at day 1，day 2，day 3 and day 4 were analyzed.Changes of TCM symptoms of A （H3N2） influenza were studied，so as to analyze and conclude TCM names of disease of A （H3N2） influenza.Results：The sample size of the 934 cases of A （H3N2） influenza on day 1，day 2，day 3 and day 4 were 349 cases，414 cases，154 cases and 17 cases，respectively，including 399 males and 531 females.The age ranged from 14 to 89 years （mean，41.22±16.63 years）.The BMI was<18.5 in 35 cases，18.5 to 23.9 in 385 cases，24 to 27 in 184 cases，27 to 32 in 71 cases and>32 in 14 cases.Symptoms of Influenza A （H3N2） were fever，aversion to cold，cough，sore throat，clear nasal discharge and muscle ache were the main symptoms on the first day； headache appeared on day 2 based on day 1； the proportion of sore throat decreased，and no longer as dominant symptom compared with day 3.From day 4，dry mouth，thirst，dizziness and headache were significant.Among them，the changes of fever，aversion to cold，cough，thirst and headache were statistically significant （P<0.05）.The changes of other symptoms of chills，heavy limbs，expectoration，stuffy nose，itchy throat，palpitations，anorexia，fatigue and yellow urinary were statistically significant.Tongue showed the changes from red tongue to dark red tongue.The tongue fur was changed from thin white to yellow greasy.The pulse was dominated by floating pulse.With the evolution of the disease，the tight pulse gradually decreased，and slippery pulse and rapid pulse gradually increased.Conclusion：Influenza A （H3N2） belongs to greater yang cold damage，and cold pathogen fettering the exterior for a long time could produce heat and transforms to heat syndrome.

Key Words Influenza； Virus； Influenza A； H3N2； Chinese medicine； Transforming rules； Disease name； Beijing

中圖分類號：R254；R373.1+3文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.012

流行性感冒（簡稱流感）是由流行性感冒病毒（簡稱流感病毒）引起的嚴(yán)重危害人類健康的急性呼吸道傳染病，流感病毒為正黏液病毒科病毒，根據(jù)流感病毒NP抗原性的不同，可分為甲、乙、丙三型。其中甲型流感病毒具有不同的亞型。其中甲型H3N2流感病毒是北京地區(qū)流感病毒流行的主要亞型。研究甲型H3N2流感中醫(yī)病名及演變規(guī)律，對中醫(yī)藥在流感的防治過程中發(fā)揮作用具有重要意義。本研究收集934例甲型H3N2病例，并進行統(tǒng)計描述及分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年11月至2016年3月、2016年11月至2017年2月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院、潞河醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院，北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院收集的934例甲型H3N2流感陽性病例，病例資料包括年齡、性別、發(fā)病時間、既往史、就診癥狀、體征及實驗室檢查等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 符合《流感樣病例暴發(fā)疫情報告及調(diào)查處置指南（試行）》[1]中流感樣病例的定義，即發(fā)熱（腋下體溫≥38 ℃），伴咳嗽或咽痛。

1.2.2 中醫(yī)辨證 參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語（證候部分）》[2]中感冒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨為風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、外寒內(nèi)熱（“寒包火”）證。

1.2.3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院檢驗科病毒檢測，甲型H3N2流感病毒核酸檢測陽性（采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除有明確實驗室診斷依據(jù)可以解釋發(fā)熱原因者，非呼吸系統(tǒng)感染性疾病所致發(fā)熱者[3]。

1.5 研究方法

1.5.1 標(biāo)本采集與檢測 1）咽拭子標(biāo)本采集方法：a.檢查者用壓舌板輔助，將2個咽拭子越過舌根，到達咽后壁，同時采雙側(cè)咽峽部標(biāo)本反復(fù)涂抹數(shù)次，取出時免接觸口腔黏膜等處；b.將采集標(biāo)本后的咽拭子入病毒采樣管-20 ℃保存，于1周內(nèi)送檢。送檢過程用冰排保證冷藏。2）病原鑒定方法：由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院檢驗科完成。應(yīng)用流感通用型試劑盒采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶聯(lián)反應(yīng)（RTPCR）方法篩選流感陽性者，甲流陽性者繼用流感亞型試劑盒區(qū)分亞型。

1.5.2 病例信息采集 記錄患者一般資料，回顧于發(fā)病第1天、第2天、第3天、第4天前來就診患者的癥狀學(xué)表現(xiàn)，研究甲型H3N2流感的傳變規(guī)律，從而對甲型H3N2的中醫(yī)病名進行分析總結(jié)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata建立數(shù)據(jù)庫，根據(jù)自擬《流行性感冒觀察表》逐一輸入患者資料，用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，對各個癥狀隨起病天數(shù)的變化是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，采用卡方檢驗，認(rèn)為P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)分析 本研究共收集到934例甲型H3N2流感病例，起病第1天、第2天、第3天、第4天樣本量分別為349例、414例、154例、17例，其中男399例，女531例（其中4例缺失）；年齡14～89歲（其中12例缺失），平均年齡（41.22±16.63）歲；BMI<18.5 35例，18.5～23.9 385例，24～27 184例，27～32 71例，>32 14例（其中缺失243例）；其熱勢分別為（38.43±2.21）℃，（38.61±0.5）℃，（38.63±0.51）℃，（38.84±0.57）℃。

2.2 癥狀學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 甲型H3N2流感優(yōu)勢癥狀比較（占50%以上的癥狀為優(yōu)勢癥狀） 其中第1天癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、咳嗽、咽痛、清涕、肌肉酸痛為主要表現(xiàn)；第2天在第1天癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)頭痛；第3天與第2天比較，咽痛比例下降，不再為優(yōu)勢癥狀；起病第4天口干口渴，頭暈頭重的癥狀明顯。而其中發(fā)熱、惡寒、咳嗽、口渴、頭痛的變化有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2.2 934例H3N2流感病例的其他癥狀在4天內(nèi)的變化如下：其中寒戰(zhàn)、肢體困重、咳痰、鼻塞、咽癢、心悸、納差、乏力、尿黃等變化具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 舌苔脈象比例 將934例甲型H3N2流感患者的舌象及脈象進行統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)1、舌苔1和2、脈象2、3、4的變化具有統(tǒng)計學(xué)意義。舌質(zhì)表現(xiàn)為紅舌向暗紅舌的演變，舌苔由薄白逐漸轉(zhuǎn)為黃膩，脈象上以浮脈為主，隨著疾病的演變，緊脈逐漸減少，滑脈及數(shù)脈逐漸增加。見表3。

3 討論

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論體系下中醫(yī)病名學(xué)研究的重要性

中醫(yī)病名的研究對于疾病的治療具有重要意義，而從商周時期就有關(guān)于中醫(yī)病名的記載了。但是近年來，中醫(yī)多趨于辨證論治的熱潮中，反而忽視了疾病的診斷對于醫(yī)生和患者的重要性，甚至于部分疾病，明確診斷之后可以使用專病專方也多為人忽略。朱文鋒[4]等提出關(guān)于中醫(yī)病名的諸多不足之處，諸如概念混淆、名實不符、一病多名、定義不清、歸類矛盾等問題，而這些缺陷嚴(yán)重影響了中醫(yī)病名的臨床應(yīng)用，如呂立剛[5]等提及的頭痛、高熱案便是診斷不清而致使療效不確切的案例之一。對于中醫(yī)病名的研究除了博覽群書之外，更需要相關(guān)的確切證據(jù)來證明現(xiàn)代疾病與古代病名之間的相關(guān)性，需要明確主證，病機，傳變等一系列問題，方能起到病名革新的作用。

流感是一種廣泛傳染的疾病，自2009年甲型H1N1流感全球大流行之后，流感引起了人們的廣泛關(guān)注，那么咱們俗稱的流感到底在中醫(yī)病名方面屬于何種疾病，以及流感在中醫(yī)疾病系統(tǒng)中如何傳變，目前并沒有相關(guān)的確切研究。有報道稱甲型H7N9亞型流感屬中醫(yī)的溫病，認(rèn)為其初期發(fā)病急，多見邪毒犯肺，衛(wèi)氣同病，主要證型包括肺熱壅盛和燥熱傷肺。符合溫病“衛(wèi)氣營血”和“三焦傳變”的理論[6]。陳曉蓉[7]等也提出了“衛(wèi)氣營血”的傳變規(guī)律對于甲型H7N9亞型流感的重要意義。而袁成民等對11例甲型H1N1危重癥患者進行研究，發(fā)現(xiàn)甲型H1N1流感病毒感染后的轉(zhuǎn)歸與溫?zé)岵〔⌒暗膫髯儗哟危ㄐl(wèi)氣營血）、傳變模式（順傳或逆?zhèn)鳎┘皺C體的免疫狀態(tài)有密切相關(guān)性。那么各種類型的流感到底屬于何種中醫(yī)疾病缺乏大數(shù)據(jù)資料的研究。

3.2 甲型H3N2流感的中醫(yī)病名分析

季節(jié)性流感是冬季最常見的呼吸道傳染病。流感病毒高頻變異，尤其甲型流感病毒更容易造成大面積流行，張磊[8]等研究指出在我國進入甲型H1N1流感病毒流行之前北京地區(qū)主要以甲型H3N2流感病毒流行為主。根據(jù)王玉光教授等的研究也表明2014年冬季、2015年冬季流感病原類型均以甲型H3N2流感病毒為主[9-10]。且就北京市疾控中心近幾年數(shù)據(jù)顯示，北京地區(qū)每年冬春季流感的流行，甲型H3N2流感病毒均為主要病原體。

從主要癥狀來看，甲型H3N2流感患者起病初期主要表現(xiàn)為發(fā)熱（持續(xù)發(fā)熱為主）、惡寒（惡寒輕為主）、咳嗽（偶咳為主）、身痛、咽痛、清涕等，而兼夾白痰，咽癢等不適，無明顯肢體乏力，寒戰(zhàn)，心悸，納差等癥狀，舌脈主要表現(xiàn)為舌紅，苔薄白，而脈浮數(shù)。第2天仍以持續(xù)發(fā)熱、惡寒輕、偶咳、清涕、咽痛、身痛為主，而惡寒重及頻咳比例略有升高，頭痛比例升高，成為新的優(yōu)勢癥狀。而其他如咽癢比例減少，乏力比例增加，舌脈主要為淡紅舌，薄白苔，脈多浮數(shù)。第3天仍以持續(xù)發(fā)熱、惡寒輕、偶咳、頭痛、身痛、清涕，但寒熱往來，夜熱、惡寒重等比例可升高，舌紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。第4天表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、惡寒輕、頻咳、咽痛、身痛、頭痛、頭暈頭重、口干口渴（渴而欲飲為主）等癥。

早在張仲景時期，傷寒與溫病的區(qū)別就已經(jīng)被提出來了，認(rèn)為“發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”，而從甲型H3N2流感發(fā)病前四天的表現(xiàn)來看，甲型H3N2流感屬中醫(yī)狹義傷寒的范疇，不屬于溫病。在六經(jīng)體系中，“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，甲型H3N2流感起病初期，惡寒發(fā)熱，且身痛明顯，屬于太陽傷寒證?！皞聿唤?，心下有水氣，其人或咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者”，在傷寒疾病發(fā)展的過程中，可能會兼夾飲邪，出現(xiàn)咳嗽，鼻流清涕；飲邪上犯，出現(xiàn)頭痛，頭暈頭重。而在初期亦有向向半表半里之少陽傳變的趨勢，故而咽痛癥狀在疾病的初期時有反復(fù)。筆者認(rèn)為甲型H3N2流感的發(fā)病過程中，除了兼夾飲邪，也有外寒束表，入里化熱的傳遍過程，因為在起病第4天，其臨床表現(xiàn)咳嗽頻繁，口干口渴以渴而欲飲為主要表現(xiàn)，內(nèi)熱之象明顯。

因此甲型H3N2屬中醫(yī)“傷寒”病，初期表現(xiàn)為太陽傷寒證，寒邪束表明顯，可兼夾飲邪，當(dāng)以麻黃湯、九味羌活湯、荊防敗毒散為主方，臨證加減，而在疾病的傳變過程中會出現(xiàn)內(nèi)熱漸重，可用大青龍湯。整個疾病過程中，需要兼顧少陽，避免邪氣陷，如邪犯少陽，可予小柴胡湯或柴葛解肌湯。

3.3 具有統(tǒng)計學(xué)意義的特殊癥狀的演變

對934例甲型H3N2流感起病前四天的臨床癥狀變化進行統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)諸多癥狀的變化具有統(tǒng)計學(xué)意義。惡寒雖一直是甲型H3N2流感發(fā)病的主癥，但在四天中惡寒比例持續(xù)增加，尤其是重度惡寒的比例明顯增加，而同時寒戰(zhàn)比例以及熱勢也是顯著增加的，說明風(fēng)寒束表（寒閉）的表現(xiàn)逐漸加重?？人猿跗谝耘伎葹橹?，隨著疾病的演變逐漸頻繁，頭痛也逐漸增加。口干口渴在第4天表現(xiàn)為渴而欲飲，寒閉日久，入里化熱，熱邪傷津逐漸明顯。在其他次要癥狀中，咳痰比例增加，以白痰為主，納差、乏力、肢體困重日漸明顯，鼻塞、心悸、尿黃等癥狀比例增加，咽癢減少。從癥狀演化來看，甲型H3N2流感傳變中熱郁寒閉表現(xiàn)逐漸加重。而舌脈方面，舌質(zhì)表現(xiàn)為紅舌向暗紅舌的演變，舌苔由薄白逐漸轉(zhuǎn)為黃膩，脈象上以浮脈為主，隨著疾病的演變，緊脈逐漸減少，滑脈及數(shù)脈逐漸增加，也從側(cè)面印證了內(nèi)熱逐漸加重的變化趨勢。

對甲型H3N2流感進行病名學(xué)分析及傳變規(guī)律分析，對于疾病的治療和預(yù)防具有重要意義，此外，本次研究缺乏甲型H3N2流感后期臨床表現(xiàn)資料，對于流感后期的傳變有待進一步研究證實。

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