肖瑤 李振光 王凈凈 鐘金橋 曲超 石學(xué)慧

〔摘要〕 目的 對(duì)難治性癲癇的中醫(yī)證候要素進(jìn)行分析研究，從循證醫(yī)學(xué)角度探討其中醫(yī)證候要素分布規(guī)律及特點(diǎn)。方法 采用“文獻(xiàn)歸納分析方法”，檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中1996-2016年期間發(fā)表的難治性癲癇中醫(yī)證候分型明確的文獻(xiàn)，從文章中所涉及的難治性癲癇中醫(yī)證型、證素、患者例數(shù)進(jìn)行分布規(guī)律分析。結(jié)果 難治性癲癇病位證素包括肝、神、心、脾、腎、經(jīng)絡(luò)/腦絡(luò);病性證素包括痰、火、氣滯、血虛、氣虛、血瘀、動(dòng)風(fēng)、閉、陰虛、精虧。結(jié)論 病位證素中肝病位證素出現(xiàn)頻率為第一位;病性證素中在發(fā)作期以風(fēng)為主要表現(xiàn);虛實(shí)證素中，實(shí)證大于虛證及虛實(shí)夾雜證總和，說(shuō)明難治性癲癇因?qū)崉?dòng)風(fēng)多于因虛生風(fēng)。

〔關(guān)鍵詞〕 難治性癲癇;證候要素;文獻(xiàn)研究;肝風(fēng)

〔中圖分類號(hào)〕R256;R241? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.12.014

癲癇（epilepsy， EP）屬中醫(yī)“癇病”“癇證”范疇，是臨床疑難病，在人群中的發(fā)病率為0.6%～1.1%，其中60%～70%的患者在服用抗癲癇藥物時(shí)仍會(huì)發(fā)作，一部分患者最終發(fā)展成為難治性癲癇（intractable epilepsy， IE）。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查資料表明：目前我國(guó)大約有900萬(wàn)以上的癲癇患者，同時(shí)每年新增加癲癇患者約40萬(wàn)，其中25%～30%屬于難治性癲癇[1-2]。反復(fù)頻繁的癲癇發(fā)作、多種抗癲癇西藥（antiepileptic drugs，AEDs）的長(zhǎng)期使用給難治性癲癇患者帶來(lái)軀體損害，也使其產(chǎn)生了嚴(yán)重的社會(huì)行為、心理和精神障礙，給患者、家屬及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和精神負(fù)擔(dān)。因此，探討難治性癲癇產(chǎn)生的原因和機(jī)制，發(fā)現(xiàn)新的治療藥物和措施成為學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點(diǎn)。證候研究是難治性癲癇中醫(yī)診斷和治療的基礎(chǔ)問(wèn)題，亦是其中醫(yī)診治標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的核心與難點(diǎn)問(wèn)題。但現(xiàn)有的中醫(yī)癲癇診治標(biāo)準(zhǔn)不完善，專家意見(jiàn)不統(tǒng)一，限制了中醫(yī)藥治療難治性癲癇的認(rèn)可與推廣，因此制定一個(gè)統(tǒng)一規(guī)范的、與時(shí)俱進(jìn)的難治性癲癇中醫(yī)證候、證型標(biāo)準(zhǔn)非常必要[3-4]。本研究采用“文獻(xiàn)歸納分析方法”，并在此基礎(chǔ)之上對(duì)其證候要素分布進(jìn)行分析研究，從循證醫(yī)學(xué)角度探討其中醫(yī)證候分布規(guī)律及證候要素特點(diǎn)，以期為難治性癲癇中醫(yī)證候、證型規(guī)范化提供科學(xué)依據(jù)。

1 文獻(xiàn)回顧研究

1.1? 文獻(xiàn)檢索

1.1.1? 文獻(xiàn)來(lái)源? 檢索中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMDISK）、維普、萬(wàn)方全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.1.2? 時(shí)間范圍? 1996年01月01日-2016年12月31日。

1.1.3? 檢索方式? 關(guān)鍵字為“難治性癲癇”“耐藥性癲癇”“藥物耐受性癲癇”“頑固性癲癇”，并“中醫(yī)”或“中藥”或“證型”或“證候”。

1.2? 文獻(xiàn)篩選

1.2.1? 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）論文類別。臨床觀察性研究、流行病學(xué)調(diào)查、中醫(yī)證型證候研究、臨床病案總結(jié)經(jīng)驗(yàn)性研究。（2）文獻(xiàn)研究對(duì)象。難治性癲癇患者。（3）文獻(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。研究報(bào)告中難治性癲癇診斷明確。中醫(yī)證候分型明確，對(duì)每一型有適當(dāng)描述，并提供各型病例數(shù)（不要求一定具備舌脈信息）。

1.2.2? 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）綜述類文章;（2）純理論性文章，或由經(jīng)驗(yàn)推斷得到的數(shù)據(jù);（3）中醫(yī)證候分類片面，不具有系統(tǒng)性;（4）相同文獻(xiàn)刊登在不同刊物上，或相同研究以不同角度發(fā)文;（5）某種藥物治療難治性癲癇的療效觀察但是無(wú)中醫(yī)辨證文章;（6）對(duì)難治性癲癇概念不清。

1.2.3? 文獻(xiàn)篩選步驟? （1）將不同數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的內(nèi)容合并，題目相同文獻(xiàn)單獨(dú)建立文件夾。（2）題目相同文獻(xiàn)逐篇閱讀文獻(xiàn)摘要以區(qū)分是否為同一文章，如重復(fù)則保留一篇，此過(guò)程同樣完成文獻(xiàn)篩選，如不符合納入標(biāo)準(zhǔn)則均剔除。（3）逐篇閱讀剩余文獻(xiàn)的摘要，保留涉及證候分型類文獻(xiàn)。（4）篩選后文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，再次確認(rèn)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、是否提供證候分型及各型病例數(shù)等納入條件。

1.3? 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取

整理篩選后得到文獻(xiàn)的論文類別、研究類型、發(fā)文時(shí)間、發(fā)表刊物、病例數(shù)量、男女比例、年齡、病程、證型分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)，錄入Excel文檔。提取文獻(xiàn)中證候分型及各證型基本描述、各型病例數(shù)。

1.4? 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)整理

1.4.1? 收錄文獻(xiàn)基本信息? 按照標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)共計(jì)16篇，包括8篇病案經(jīng)驗(yàn)，6篇臨床觀察以及2篇證型研究;每種類型文章所涉及的病例數(shù)不盡相同，病例總計(jì)501例。見(jiàn)表1。

1.4.2? 文獻(xiàn)中證型相關(guān)信息歸納總結(jié)? 通過(guò)對(duì)16篇所納入文獻(xiàn)進(jìn)行研讀，對(duì)其所涉及的證型、病例數(shù)、病位以及病性進(jìn)行歸納總結(jié)。發(fā)現(xiàn)其涉及到18種證型，涉及病位包括肝、腎、心、脾，涉及到的虛證包括肝虛、腎虛、心虛、脾虛等，涉及到的實(shí)證包括肝風(fēng)、痰熱、氣郁、瘀阻等。見(jiàn)表2。

1.5? 文獻(xiàn)研究結(jié)果和分析

通過(guò)文獻(xiàn)研究，現(xiàn)代中醫(yī)多認(rèn)為難治性癲癇病位集中在肝、脾、腎、心、腦，其中以肝風(fēng)、腎虛、脾痰、心血、腦風(fēng)為主要病理基礎(chǔ)，病性為虛實(shí)夾雜。主要涉及病理因子為風(fēng)、痰、瘀、火、郁、心血心氣虛、腎精腎陰虛、肝陰肝血虛、脾陰脾氣虛。

1.5.1? 證型歸納? 通過(guò)文獻(xiàn)回顧，可見(jiàn)目前臨床上難治性癲癇主要分虛證、實(shí)證和本虛標(biāo)實(shí)證，研究小組認(rèn)為本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，但分析文獻(xiàn)中的的本虛標(biāo)實(shí)的實(shí)質(zhì)為虛證和實(shí)證合證，可細(xì)分為實(shí)證或者虛證，所以為便于研究，根據(jù)難治性癲癇發(fā)病特點(diǎn)，可以歸納為虛證和實(shí)證兩大分類。其中虛證證型包含：肝腎陰虛、肝血虧虛、腎虛精虧、脾腎氣虛、脾陰不足、心脾兩虛共6證型，其中主要涉及肝、腎、脾、心4臟;實(shí)證證型包含：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)痰閉竅、風(fēng)痰瘀阻、痰瘀閉阻、痰火擾神、痰氣郁滯、肝郁痰熱、瘀阻腦絡(luò)、氣滯血瘀共9種證型，其中主要涉及風(fēng)、痰、瘀、火、郁、氣滯6種證素的相兼為證。

1.5.2? 證素初步分析? 對(duì)文獻(xiàn)深入閱讀，經(jīng)分析后可以得出虛證當(dāng)中，證素主要涉及到心、腎、肝、脾4臟，其中心虛證主要有心血虛、心氣虛、心陰虛;腎虛證主要有腎精虧虛、腎陰虛、腎氣虛;肝虛證主要有肝陰虛、肝血虛;脾虛證主要有脾陰虛、脾氣虛。在氣血陰陽(yáng)的表現(xiàn)上無(wú)陽(yáng)虛證。在實(shí)證當(dāng)中，主要涉及到風(fēng)、痰、瘀、火、郁、氣滯6證素，風(fēng)多責(zé)之肝，痰多責(zé)之脾，瘀多責(zé)之心肝脾，火多責(zé)之心肝腎，郁多責(zé)之肝脾，氣滯多責(zé)之肝，而臨床所見(jiàn)多為兩種甚至多種病理因素相兼為病，同時(shí)實(shí)證多在虛證基礎(chǔ)上表現(xiàn)。

2 基于文獻(xiàn)研究的難治性癲癇中醫(yī)證素分析

2.1? 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)再提取

在本研究第一部分的文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步篩選文獻(xiàn)，為保證證素分析具有調(diào)查性，剔除其中臨床驗(yàn)案性文獻(xiàn)，在剩余文獻(xiàn)中針對(duì)藥物片面性取證的文獻(xiàn)同樣剔除。整理篩選后得到文獻(xiàn)的文獻(xiàn)類型、研究類型、發(fā)文時(shí)間、發(fā)表刊物、病例數(shù)量、證型分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)，錄入Excel文檔。共得到有效文獻(xiàn)3篇，涉及證型包括血虛風(fēng)動(dòng)、痰火擾神、肝腎陰虛、心脾兩虛、風(fēng)痰閉竅、瘀阻腦絡(luò)、肝郁痰熱、腎虛精虧、心脾兩虛、氣滯血瘀、風(fēng)痰痹阻證。見(jiàn)表3。

2.2? 證素的拆解及分析

對(duì)納入文獻(xiàn)中所涉及的證型進(jìn)行拆解，得到病位證素和病性證素，對(duì)各證素出現(xiàn)的頻數(shù)及所占權(quán)重比進(jìn)行歸納分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)病位證素包括肝、神、心、脾、腎、經(jīng)絡(luò)/腦絡(luò);病性證素包括痰、火、氣滯、血虛、氣虛、血瘀、動(dòng)風(fēng)、閉、陰虛、精虧;其中血虛、氣虛、陰虛、精虧屬于虛性證素;火、閉、痰、血瘀、氣滯屬于實(shí)性證素;而動(dòng)風(fēng)屬于虛實(shí)夾雜。見(jiàn)表4-7。

3 討論

辨證要素即證素，是辨證體系當(dāng)中的基礎(chǔ)和核心部分，“辨證”的過(guò)程就是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論分析證候，認(rèn)識(shí)證候的病理本質(zhì)（證素）并概括為完整證名的思維認(rèn)識(shí)過(guò)程。任何一個(gè)復(fù)雜的證型都可以拆解為病位、病性等證素，因此是否能準(zhǔn)確判斷證素，是抓住疾病當(dāng)前病理本質(zhì)的關(guān)鍵。具體到臨床應(yīng)用當(dāng)中即采集證候（癥狀、體征等臨床信息），根據(jù)證候?qū)ψC素定量判斷，確定病位、病性，再經(jīng)過(guò)模式識(shí)別判斷出證名[21]。根據(jù)以上研究思路，朱文鋒教授帶領(lǐng)其團(tuán)隊(duì)通過(guò)綜合文獻(xiàn)整理、專家咨詢以及臨床流行病學(xué)調(diào)查等所得數(shù)據(jù)資料，初步確定了近60項(xiàng)基本證素，其中包括病位證素20項(xiàng)、病性證素33項(xiàng);然后進(jìn)一步運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘、信息處理等數(shù)學(xué)方法，明確了證素計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和閾值判別方式，制定了證素診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且建立了“證候辨證量表”;此外還引進(jìn)貝葉斯網(wǎng)絡(luò)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、粗集理論等計(jì)算機(jī)技術(shù)，以及綜合Meta分析、因子分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，根據(jù)大量文獻(xiàn)、臨床數(shù)據(jù)制成《WF文鋒-Ⅲ中醫(yī)（輔助）診療系統(tǒng)》，從而成功構(gòu)建了“證候-證素-證名”這一辨證新體系，提供了從證候到證素積分轉(zhuǎn)換的方法以及證素計(jì)量診斷標(biāo)準(zhǔn)，為中醫(yī)證候研究提供良好的科學(xué)研究平臺(tái)。

證素辨證體系從誕生以來(lái)得到了大量的應(yīng)用。依據(jù)研究手段不同，可以分為病歷資料回顧研究、文獻(xiàn)檢索回顧研究以及臨床觀察研究。如朱鎮(zhèn)華等[22]通過(guò)對(duì)臨床病歷資料的回顧性研究，探討不同舌象對(duì)不同證素的貢獻(xiàn)程度;蔡藝芳等[23]以小兒腦癱患者為臨床觀察對(duì)象，采用證素辨證及積分方法探討小兒腦癱患者的證素特征;李亞等[24]通過(guò)檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，探討急性支氣管炎證素分布與組合規(guī)律。依據(jù)研究方向不同，可以分為證候-證素相關(guān)性研究、指標(biāo)-證素相關(guān)性研究、證素特征識(shí)別探討類研究。如姜楓等[25]在流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查的基礎(chǔ)之上，應(yīng)用《WF文鋒-III中醫(yī)（輔助）診療系統(tǒng)》研究比較不同地區(qū)的艾滋病病性的證素分布特點(diǎn);楊麗蓉等[26]通過(guò)對(duì)檢查對(duì)象進(jìn)行證素評(píng)估，結(jié)合其腎功能化驗(yàn)指標(biāo)，得出尿素氮、肌酐、尿酸與證素之間的關(guān)系;黃碧群等[27]采取病歷資料回顧方式，研究常見(jiàn)脈象對(duì)不同證素的貢獻(xiàn)度;除此之外，證素辨證還被廣泛應(yīng)用于各類文章和研究之中，其思維方法也在教學(xué)當(dāng)中被推廣，證素辨證見(jiàn)于探討中藥方劑配伍規(guī)律、客觀化歸納疾病常見(jiàn)證型等諸多方面的研究當(dāng)中。

難治性癲癇為西醫(yī)病名，但相關(guān)中醫(yī)從業(yè)人員有諸多論述，因證型分型標(biāo)準(zhǔn)等原因，仍為零散及各自的經(jīng)驗(yàn)積累，不能將已有經(jīng)驗(yàn)統(tǒng)一或綜和，證素是一種基于臨床辨證思維提煉出的客觀、科學(xué)的可操作的辨證方式。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：難治性癲癇中醫(yī)專題文章很少，納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高。在納入的文章中涉及腦絡(luò)這一概念，在證素辨證學(xué)中無(wú)腦絡(luò)的病位證素，相近證素為經(jīng)絡(luò)、心神。病位證素中肝病位證素出現(xiàn)頻率為第一位，五臟中未涉及肺病位證素。癲癇發(fā)作期多以手足抽動(dòng)等癥狀多見(jiàn)，中醫(yī)屬風(fēng)證，雖病性有所不同，但本病主要累及病位肝可以明確。中醫(yī)肝氣主生，肺氣主降，肝肺在氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)、制衡中起關(guān)鍵作用。氣虛排到病性第五位，氣主要由肺清氣、脾水谷精氣、腎元?dú)饨M成，而很大一部分為肺自然清氣，是否低估了肺在本病中的地位，或肺是否存在對(duì)本病的制衡效果。癲癇發(fā)作期多以手足抽動(dòng)等癥狀多見(jiàn)，中醫(yī)屬風(fēng)證，而對(duì)于臨床證素統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)難治性癲癇以痰、火、氣滯三者為多見(jiàn)（病性證素權(quán)重比大于10%），可見(jiàn)其他病性并非一定為風(fēng)證的兼證。在發(fā)作期以風(fēng)為主要表現(xiàn)，而在緩解期則病性表現(xiàn)各有特點(diǎn)。以虛實(shí)為界，實(shí)證遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于虛證及虛實(shí)夾雜證總和，也可說(shuō)明難治性癲癇因?qū)崉?dòng)風(fēng)多于因虛生風(fēng)。所謂難治癲癇與普通癲癇證素特征是否存在差異可作為下一步研究的一個(gè)方向。本研究應(yīng)用證素辨證體系，通過(guò)臨床觀察和文獻(xiàn)回顧，對(duì)難治性癲癇緩解期患者表現(xiàn)出的證候歸納，提煉為證素，對(duì)獨(dú)立個(gè)體的證型特征進(jìn)行總結(jié)，旨在進(jìn)一步深化中醫(yī)對(duì)該病證本質(zhì)的認(rèn)知，利于中醫(yī)臨床在該病診療中展開(kāi)及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

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