鄒

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院血液凈化中心，廣東 佛山 528313

飛蚊癥是以眼前有黑影飄動伴有視力減退為臨床特征的一類病癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是由玻璃體混濁而引起的一系列癥狀，并且視力減退的程度與玻璃體混濁程度有關(guān)[1]。飛蚊癥是眼科的常見病，其發(fā)病人群多為40歲以上的中老年人[2]。隨著社會的發(fā)展，生活節(jié)奏越來越快，人們生活壓力不斷增加，容易因情志不舒而出現(xiàn)肝郁。肝郁易化火，肝開竅于目，故火性炎上，灼傷眼目。同時(shí)現(xiàn)代人多喜食油炸和肥甘厚膩之品，脾胃受累，脾不健運(yùn)，聚濕成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，化而為火。且又多喜久視手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品，久視失血，熬夜傷神，肝主藏血，血不足，則不能濡養(yǎng)眼部[3]。故現(xiàn)代飛蚊癥患者日益增多，并且趨向年輕化。

現(xiàn)代治療飛蚊癥的相關(guān)研究較多，但對飛蚊癥中醫(yī)古代文獻(xiàn)的系統(tǒng)整理有待加強(qiáng)。本文對飛蚊癥的中醫(yī)古代文獻(xiàn)資料進(jìn)行整理和分析，建立數(shù)據(jù)庫，采用頻數(shù)分析的方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，再結(jié)合歷代對于飛蚊癥的認(rèn)識，運(yùn)用中醫(yī)藥理論對統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析，以便臨床更好地把握古代治療飛蚊癥的基本思路，為臨床治療提供更多理論依據(jù)和新思路。

1 研究方法

1.1 搜集文獻(xiàn) 在《中醫(yī)眼科學(xué)》[3]和《中醫(yī)眼科全書》[4]等著作中根據(jù)檢索詞“云霧移睛”、“眼中生花”、“黑花飛蠅”等篩選出飛蚊癥的相關(guān)文獻(xiàn)；在中華醫(yī)典官網(wǎng)搜索眼科專著，結(jié)合廣州中醫(yī)藥大學(xué)圖書館館藏搜索相關(guān)文獻(xiàn)，篩查出飛蚊癥的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 篩選文獻(xiàn) 通過考查源流，進(jìn)行文獻(xiàn)篩查，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，將所得文獻(xiàn)進(jìn)行電子版整理，建立“飛蚊癥”基礎(chǔ)資料數(shù)據(jù)總庫。

1.3 研究文獻(xiàn) 運(yùn)用文獻(xiàn)學(xué)的方法，對飛蚊癥的病名、病因、病機(jī)、病性、辨證分型、發(fā)病、治療原則、方藥、預(yù)后和預(yù)防等進(jìn)行整理分析，確定歷代治療飛蚊癥的有效方劑，將方藥相關(guān)數(shù)據(jù)輸入Microsoft excel 2010軟件并建立數(shù)據(jù)子庫，采用頻數(shù)分析的方法運(yùn)用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，再結(jié)合歷代對于飛蚊癥的認(rèn)識，運(yùn)用中醫(yī)藥理論對統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 病名 中醫(yī)對飛蚊癥的研究可以追溯到張仲景的《傷寒雜病論》[5]，原文392條云“傷寒陰陽易之為病，其人身體重，少氣，少腹里急，或引陰中拘攣，熱(氣)〔上〕沖胸，頭重不欲舉，眼中生花，膝脛拘急者，燒裈散主之?！笔状蚊枋鲲w蚊癥的典型癥候。隋唐時(shí)期《千金藥方》中將飛蚊癥描述為“蒂見生花，視如見星”。宋元時(shí)期，《銀海精微》[6]和《圣濟(jì)總錄》[7]中都有“黑花飛蠅”的記載。在明代，《一草亭木科全書》中對飛蚊癥有“蠅影飛越”的論述。而“云霧移睛”最早見于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》，其后中醫(yī)學(xué)一直沿用此病名。

2.2 病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為人與外界自然是一個(gè)統(tǒng)一整體，人體各組織之間也是一個(gè)統(tǒng)一的整體，表現(xiàn)為臟腑、經(jīng)絡(luò)、血?dú)獾南嗷f(xié)同與抑制，而眼的各組織間也構(gòu)成一個(gè)小整體?！鹅`樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束?！薄赌拷?jīng)大成》曰：“神膏有如卵白?！奔辞寮冋吵恚型腹獾淖饔?，相當(dāng)于現(xiàn)代的玻璃體?！蹲C治準(zhǔn)繩》[8]曰：“血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳?！奔粗干袼喈?dāng)房水，有涵養(yǎng)神膏的作用。而肝郁氣滯，導(dǎo)致氣滯血瘀，血不養(yǎng)水，神水逆亂而循環(huán)失暢，水不養(yǎng)膏，可以使神膏混濁，目中生花。

飛蚊癥在古代屬于“內(nèi)障”范圍，內(nèi)障多為虛證，但不是所有的內(nèi)障都是由于臟腑虧虛，也有脈絡(luò)阻塞，玄府不通，使精氣不能上注于目而成病?！秾徱暚幒穂9]謂：“內(nèi)障難治者，外不見證，無從下手也。”外障看得見，內(nèi)障由于當(dāng)時(shí)科學(xué)技術(shù)的限制，古人看不到，主證難抓，所以內(nèi)障難治。總結(jié)飛蚊癥的病因病機(jī)如下：

2.2.1 玄府閉塞(實(shí)證) 玄府的概念最早見于《素問·調(diào)經(jīng)論》，即汗孔?！耙云浼?xì)微幽玄不可見，或汗液色玄，從孔而出，故名”。后世劉完素將其發(fā)展，即人體任何組織結(jié)構(gòu)以至世間萬物之“氣出入升降之門戶”均為“玄府”。《素問玄機(jī)原病式》[10]中謂“熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液血脈營衛(wèi)精神不能升降出入故也?！痹谀坎康谋憩F(xiàn)就是眼生黑花，云霧移睛。

2.2.1.1 水濕上泛 濕熱熏蒸或痰濕內(nèi)蘊(yùn)，濁氣上犯，目中清純之氣被擾?！堆劭坪喴住穂11]曰：“目有神光。系心經(jīng)一點(diǎn)清明之真火，火能視物，倘腎受邪熱，蒸迫水氣上行，強(qiáng)制真火，紊亂神光，故有黑點(diǎn)直上直下，如蠅飛之狀?！奔慈粲型馕镒枞骨寮冎畾獠荒苌蠎?yīng)則表現(xiàn)為飛蚊癥?！秾徱暚幒ぴ旗F移睛癥》曰：“云霧移睛，元虛者秧?！湓唇Y(jié)束膽腎目病，白者因痰火，肺經(jīng)清純之氣不足，黃者脾胃清純之氣有傷?！奔慈酥勰?，精氣都來源于肝膽，脈道上通于目而為光明。如果郁怒動火而生痰，痰火阻塞脈道，玄府瘀閉，升降出入不順，而為云霧移睛?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》曰：“……乃玄府有傷，絡(luò)間精液耗澀，郁滯清純之氣，而為內(nèi)障之證，其源皆屬膽腎?！薄堆劭平痃R》[12]曰：“……亦有怒動肝火，及傷寒，瘟疫，瘧疾，痰火之人，熱邪久郁，蒸傷清純太和元?dú)?，亦罹此癥?！?/p>

2.2.1.2 氣滯血瘀 肝郁氣滯，脈絡(luò)瘀阻，血行不暢溢于脈外，滯于神膏?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》曰：“……而悲哭太過，深思積忿者，每有此病?！逼咔閮?nèi)傷多直中臟腑，久忿則肝郁，久思則傷脾，肝脾損傷，一者生化之源不足，二者疏泄不足則郁閉玄府，使清純之氣不得上養(yǎng)眼目?！堆劭平痃R》曰：“……或有悲泣過傷，深思積忿，或素精血虧乏，常流淚及目睛涼者，亦有患此癥?！蓖瑯訌?qiáng)調(diào)了七情對云霧移睛的影響。

2.2.2 肝腎虛虧(虛證)

2.2.2.1 陰虛火旺 虛火上炎，絡(luò)傷血溢，滯于神膏。五輪學(xué)說曾提及，四輪不能視物，唯水輪明鑒萬物。所以眼內(nèi)疾病，外觀正常，但屬水輪疾病，與腎相關(guān)?！堆劭平痃R》曰：“其源皆屬于肝腎自病，身之精血有限，人之留喪無窮，不慎保養(yǎng)，天真日衰，精神日損，致腦脂熱邪氤氳之氣垂落睛珠，故有此恙。”

2.2.2.2 肝腎氣虛 精耗津傷，或氣血不足，目失濡養(yǎng)?！吨T病源候論·目病諸疾》[13]中雖然沒有提出病名，但已經(jīng)闡述了飛蚊癥的一部分病因病機(jī)：“凡目病，若肝氣不足，兼胸隔風(fēng)痰勞熱，則目不能遠(yuǎn)視。視物則茫茫漠漠也。若心氣虛，則令目茫茫，或惡見火光，視見蜚蠅黃黑也?！薄堆劭迫纸?jīng)》曰[14]：“黑花癥，肝腎虧，地黃丸，效無比?！憋w蚊癥的表現(xiàn)為眼目外觀無異常，屬于內(nèi)障的范疇，而作者胡蔭臣認(rèn)為，內(nèi)障之形成，有內(nèi)外兩因，外因是頭風(fēng)攻目，可以導(dǎo)致突然視力障礙。內(nèi)因?yàn)榕K腑受傷，精氣不能上注于目，使視力逐漸下降?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》曰：“小兒疳證，熱證，瘧疾，傷寒日久，及目痛久閉，蒸傷津液清純之氣，亦有此患?！奔淳貌≈绿?。《銀海精微》：“血虛腎衰，腎水不能養(yǎng)肝，肝經(jīng)虛甚，致使眼中視之黑花繚亂，一物見二?！薄堆劭茊⒚鳌穂15]曰：“皆因腎家水缺，不能滋生肝木而成焦熱，肝木焦枯，膽氣不足，故行動舉止則眼中神水蕩漾，有黑影如蠅翅。”

2.3 病性 綜上所述，本病總屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎不足為本，濕熱、邪火為標(biāo)，而繼發(fā)病因痰濕、痰火和瘀血更加重病情，又成為再損傷的病因。老年人以肝腎不足，氣血兩虧，神膏失養(yǎng)為主，其所得飛蚊癥此階段屬虛證。

2.4 辨證

2.4.1 先察部位形色 細(xì)心審查眼部五臟之對應(yīng)的部位，先看水輪，再看風(fēng)、氣、血、肉四輪。對于飛蚊癥，當(dāng)只有水輪或可有絮狀物，其余四輪均外觀端好(五臟之部位，五色之清濁)。

2.4.2 次辨內(nèi)外 外障者，病發(fā)于風(fēng)、火、肉、金輪，常為六淫外邪侵入所致，癥見紅痛、腫脹、糜爛、胬肉、翳膜等，多是實(shí)證熱癥。內(nèi)障者，多由七情內(nèi)傷，或飲食不節(jié)，過度疲勞所致，常表現(xiàn)為白翳下陷，眼瞼無力等。對于飛蚊癥，常常辨為內(nèi)障之初期。

2.4.3 再辨虛實(shí) 內(nèi)眼疾患多因內(nèi)傷七情所致，虛證多，但也有痰火、瘀血、濕熱等引起。實(shí)者病偏于表，發(fā)病較急，病程較短，預(yù)后良好。虛者則病偏于里，逐漸發(fā)病，病程長而預(yù)后不好。即實(shí)者暴起，虛者漸起。

2.5 鑒別診斷

2.5.1 螢星滿目 其指視物時(shí)覺無數(shù)細(xì)小紅星，如螢火蟲飛舞繚亂的眼疾?！豆沤駡D書集成·醫(yī)部全錄卷一百四十三》曰：“自見目前有無數(shù)細(xì)細(xì)紅星，如螢火飛伏撩亂，甚則如燈光掃星之狀”。此證是由于貪酒勞心等耗竭腎陰，使六陽賊火上炎，治療常用滋陰降火之品，而且神膏內(nèi)并沒有病變。而飛蚊癥的表現(xiàn)則是病人自見黑花如豆，并沒有光亮感。

2.5.2 坐起生花 其在概念上與云霧移睛不同，是指坐起過快，眼前冒花，而不是眼前常有黑花飄舞。坐起生花常見于陰虛水少，痰火上擾之人，治法與云霧移睛也有差別。

2.6 發(fā)病 發(fā)病突然：因濕熱、郁火引起的痰濕、痰火或出血滲入神膏，急劇加重。發(fā)病緩慢：因年老腎虛或因氣血不足，神膏失養(yǎng)而發(fā)病，病情隱伏。

2.7 預(yù)后 對于飛蚊癥越早治療則完全恢復(fù)的可能性越大?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》謂：“……幼而無知，至長知曉，氣絡(luò)已定，治亦不愈?！憋w蚊癥病程較長，如果后期治療則療效難以保證，預(yù)后較差。

2.8 預(yù)防 ①飲食上注意補(bǔ)肝益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血，適當(dāng)多吃動物肝臟、海帶、肉類、蘑菇、黑芝麻、新鮮蔬菜和水果等；飲食宜清淡，少食辛辣刺激性食物；戒煙酒。②每天早晚轉(zhuǎn)動眼珠一次(順時(shí)針、逆時(shí)針各轉(zhuǎn)30圈)，節(jié)奏要均勻，速度要慢。③用熱水浸濕毛巾熱敷眼睛，早晚各一次；按摩，閉眼用食指在眼眶上下向內(nèi)外各旋轉(zhuǎn)50次，再用食指或中指按摩雙眼角，內(nèi)外各旋轉(zhuǎn)50次，速度宜輕柔。④常做眼睛保健操，經(jīng)常按摩如目窗、睛明、四白、太陽、攢竹、魚腰、瞳子骱、承泣等。⑤在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用枸杞子、決明子、山藥、白菊花、何首烏等。⑥老年人應(yīng)當(dāng)做好未病先防；高度近視眼者尤其容易患飛蚊癥，應(yīng)該注意保護(hù)眼睛。

3 數(shù)據(jù)分析

3.1 常用藥物 將歷代醫(yī)家治療飛蚊癥涉及到的487味藥進(jìn)行整理，頻次排在前10位的藥物見表1。

表1 常用藥物頻次表

正如《眼科纂要》[16]開篇所言：“目雖曰肝竅，而五臟六腑之精華實(shí)聚焉。居至高之位，人之日月也，故治之者，制方用藥，稍異諸證?！鄙媳?所列藥是歷代醫(yī)家治療飛蚊癥之最常用藥物，可供臨床參考。

防風(fēng)性主升浮，善祛風(fēng)邪，為祛風(fēng)要藥，因其質(zhì)潤，性溫而緩和，為風(fēng)中之潤劑，不論風(fēng)寒風(fēng)熱均可使用；羌活也是眼科祛風(fēng)常用藥，風(fēng)寒風(fēng)熱風(fēng)濕均可用；菊花質(zhì)地輕揚(yáng)，善清頭目，內(nèi)障和外障均可用之，疏風(fēng)清熱多用杭菊或野菊，養(yǎng)肝明目多用甘菊花；車前子可利濕熱，可補(bǔ)陰虛，也是眼科常用藥；人參入脾肺經(jīng)，以大補(bǔ)元?dú)庵Q，主治有虛脫特點(diǎn)的諸證；甘草入脾、胃、心、肺經(jīng)，補(bǔ)脾益氣時(shí)多用炙甘草，清熱解毒時(shí)多用生甘草；地黃質(zhì)潤多滋，為滋補(bǔ)肝腎要藥；肉蓯蓉歸腎與大腸經(jīng)，擅補(bǔ)腎陽；枸杞子為滋補(bǔ)肝腎要藥，能補(bǔ)肝止淚，可用于肝腎虛弱所致之目昏目暗；細(xì)辛辛香走竄而長于通竅止淚，但本品辛香燥烈，易耗傷陰液，故用量宜輕。

3.2 明清兩代用藥對比分析 對明代治療飛蚊癥的390味藥，按照《中藥學(xué)》[17]的分類原則進(jìn)行歸納，結(jié)果如圖1所示。由圖1可知，按照藥物出現(xiàn)頻次由高到低前五位是補(bǔ)虛藥、解表藥、清熱藥、利水滲濕藥、溫里藥。補(bǔ)虛藥:有屬陽氣虛，陽氣不能上承于目；有屬陰血虛，陰血不能濡養(yǎng)于目；有屬腎精虧竭，精明涵養(yǎng)乏源。目露于外表，人又難與天地同步，風(fēng)雨寒熱，內(nèi)外相感則易受邪，故目病與表邪有密切關(guān)系，醫(yī)家常用解表藥升陽發(fā)散而祛表邪。頭為諸陽之首，面是百陽之宗，目開竅在最上，為清陽之竅，火有炎上的特性，故目病多火熱，熱者寒之，運(yùn)用清熱藥以解病因。利水滲濕藥可使渾濁隨著水液的排泄而排泄。溫里藥有溫陽驅(qū)寒的作用，能助脾溫化水濕。

運(yùn)用Microsoft excel 2010軟件，整理清代有關(guān)飛蚊癥的方劑共13首，刪除重復(fù)者后共11首方劑，將其藥物錄入數(shù)據(jù)庫，根據(jù)《中藥學(xué)》歸納藥物種類并統(tǒng)計(jì)藥物出現(xiàn)頻次，運(yùn)用SPSS17.0軟件進(jìn)行頻數(shù)分析，結(jié)果如圖2所示。

由圖2可知，補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥、清熱藥、解表藥位居前五。說明清代醫(yī)家認(rèn)為飛蚊癥之病機(jī)多偏向于肝腎虧虛，故用藥以補(bǔ)為主。利水滲濕藥能通利水道，滲泄水濕，故能療濕熱熏蒸或痰濕內(nèi)蘊(yùn)所致的玄府閉塞，以恢復(fù)目中清純之氣。清熱藥能除腎及肝膽之邪火，解表藥宣通閉塞之玄府。多思多慮則神傷，心營虧損則視物昏渺，云霧移睛，故用安神藥滋養(yǎng)心神。雖然頻次以補(bǔ)虛藥最多，但用以治療飛蚊癥實(shí)證的藥物種類也多，說明飛蚊癥病機(jī)仍比較復(fù)雜，臨床當(dāng)仔細(xì)辨證。

對比明清兩代治療飛蚊癥的藥物種類及頻次可知，補(bǔ)虛、清熱、解表、利水滲濕必不可少，且補(bǔ)虛藥在兩代均為最常用；在解表藥和清熱藥之間，明代多用解表藥，清代醫(yī)家更重視清熱藥的應(yīng)用。

3.3 藥物歸經(jīng)及頻次分析 將中藥歸經(jīng)錄入Excel數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS17.0對藥物歸經(jīng)和其出現(xiàn)頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果如圖3所示。

其所用藥物多歸屬肝經(jīng)、腎經(jīng)，而以肝經(jīng)為主；除心包外，藥物多歸臟之經(jīng)脈，六腑之經(jīng)脈中又以胃經(jīng)、大腸經(jīng)為最。兩目為肝之竅，飛蚊癥之視物飛蠅有動搖的特點(diǎn)，肝傷則目失所養(yǎng)，眼目不利則視物不明，故醫(yī)家所用藥物多歸肝經(jīng)。肝藏血，腎藏精，肝賴腎精滋養(yǎng)，腎靠肝血充精，《審視瑤函》云：“夫水不足，不能制火，火愈勝，陰精愈虧，致清純太和之元?dú)舛怨詠y?！惫誓I經(jīng)藥物對飛蚊癥的治療也很重要。五臟六腑之精氣皆上注于目，臟與腑相互為用，相互制約，病理上又相互影響，治療用藥多重肝腎，六腑中多重胃和大腸。

4 討論

4.1 用藥特點(diǎn) 從藥物種類頻次和藥物歸經(jīng)頻次看，飛蚊癥常因肝腎精血不足，陰精不能上承于目；或陰虛生內(nèi)熱，虛火上升，治宜肝腎為重點(diǎn)。然而飛蚊癥之眼前黑花飛舞特點(diǎn)與風(fēng)相關(guān)，防風(fēng)、羌活等品多有祛風(fēng)之效，且有升發(fā)之性，能達(dá)眼目。

4.2 治療思路

4.2.1 辨清虛實(shí) 對于肝腎虧虛的病人當(dāng)以補(bǔ)肝腎為主，而對于玄府閉塞的患者要消除病因，開竅后量其氣血進(jìn)行補(bǔ)養(yǎng)，且內(nèi)外兼治往往勝于單用一法。

4.2.2清肝熱，補(bǔ)肝腎，健脾胃 前兩種治法是治療飛蚊癥的主要方法，并且以內(nèi)服方治療為主。臨床或可內(nèi)外兼治而提高療效。

4.2.3 注重早期治療，慎延誤病情 飛蚊癥的預(yù)后與治療時(shí)機(jī)有關(guān)，治療越早預(yù)后越好，時(shí)間太晚則有不能盡愈的可能。同時(shí)要積極預(yù)防飛蚊癥的發(fā)生，注重保養(yǎng)眼部。