周霞 鄭玉婷 楊禮菊 胡志蕓

品管圈（Quality Control Circle，QCC）全稱品質(zhì)管理圈，是指在工作崗位上為了解決問題，自發(fā)結(jié)合成一個(gè)小團(tuán)體，應(yīng)用品管工具進(jìn)行分析、解決工作場所的關(guān)鍵性問題，以達(dá)到業(yè)績改善之目標(biāo)[1]。我科于2017年7月成立“QQ圈”QCC小組，根據(jù)品管圈活動(dòng)步驟，運(yùn)用常用管理工具對運(yùn)行電子體溫單書寫缺陷進(jìn)行分析、改善，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年7月3日—7月23日我科173份運(yùn)行電子體溫單書寫缺陷總次數(shù)和 QCC小組活動(dòng)前圈員素質(zhì)作為改進(jìn)前組，2017年10月30日—11月26日的161份運(yùn)行電子體溫單書寫缺陷總次數(shù)和活動(dòng)后圈員素質(zhì)作為改進(jìn)后組。

1.2 方法

按照品管圈活動(dòng)十大步驟，科室根據(jù)自愿參加原則，成立“QQ圈”品管圈小組。采用頭腦風(fēng)暴的方式，圈員們擬出5個(gè)科室需要解決的主題，采用評價(jià)法，將分?jǐn)?shù)最高者“降低運(yùn)行電子體溫單書寫缺陷”定為本次活動(dòng)主題；依據(jù)《昆明市兒童醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范》規(guī)定，對“體溫單書寫缺陷”和“運(yùn)行電子病歷”進(jìn)行明確定義。擬定了小組活動(dòng)計(jì)劃表和圈員分工，繪制成甘特圖。按計(jì)劃，指定2名圈員連續(xù)2周，每日收集科室所有運(yùn)行電子病歷的體溫單書寫缺陷，發(fā)現(xiàn)：“漏項(xiàng)”“大小便項(xiàng)目記錄錯(cuò)誤”和“錄入頻次錯(cuò)誤”3項(xiàng)累計(jì)百分比分別為43.06%、68.06%、81.25%（圖1），根據(jù)80/20原則，將這3項(xiàng)列為本期改善重點(diǎn)。接著，圈員們繪制出改善前流程圖；采用頭腦風(fēng)暴，對導(dǎo)致“運(yùn)行電子體溫單書寫缺陷”的原因，進(jìn)行特性要因分析，繪制成魚骨圖（圖2），并進(jìn)行因果關(guān)聯(lián)分析（圖3），找出了導(dǎo)致“運(yùn)行電子體溫單書寫缺陷”的治本問題、過渡問題和治標(biāo)問題，繪制成冰山圖（圖4），找出導(dǎo)致“運(yùn)行電子體溫單書寫缺陷”的真因?yàn)椋海?）對新頒布的《昆明市兒童醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范》培訓(xùn)不到位；（2）新《昆明市兒童醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范》未規(guī)定具體執(zhí)行細(xì)則；（3）科室測量體溫的護(hù)理流程不合理；（4）科室對運(yùn)行電子病例體溫單書寫質(zhì)量督查不到位。隨后，圈員們再次返回現(xiàn)場進(jìn)行了2周的真因驗(yàn)證，確認(rèn)以上四項(xiàng)為真因。接著，圈員們對每一項(xiàng)真因認(rèn)真分析，擬定詳細(xì)對策；再用“5、3、1”的評分法，對每一條對策從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力3個(gè)維度進(jìn)行評分，根據(jù)80/20原則，56分以上的措施納入對策，精心組織全科護(hù)士落實(shí)。對策實(shí)施8周后，圈員們將改善后的各種數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、比較（結(jié)果見圖5、6、7）。繪制出改善后流程圖、制定了《昆明市兒童醫(yī)院泌尿外科護(hù)理文書書寫補(bǔ)充規(guī)定》和《昆明市兒童醫(yī)院泌尿外科護(hù)士各班職責(zé)》，將改善成果標(biāo)準(zhǔn)化。對于QQ圈活動(dòng)過程中遺留問題和新出現(xiàn)問題，圈員們制訂出動(dòng)態(tài)整改計(jì)劃，通過不斷完善制度和流程，使護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)呈良性循環(huán)。

圖1 運(yùn)行電子體溫單書寫缺陷改善前柏拉圖

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）有形成果：根據(jù)QCC小組活動(dòng)前后“運(yùn)行電子體溫單書寫缺陷”次數(shù)，計(jì)算出相應(yīng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率和進(jìn)步率（目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后－改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%；進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%），進(jìn)行比較。（2）無形成果：對開展QCC活動(dòng)前后圈員自我能力進(jìn)行評分，自評內(nèi)容包括QCC手法、團(tuán)隊(duì)精神、腦力開發(fā)、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)等6項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自評。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2017年7月—11月開展品管圈活動(dòng)后，我科運(yùn)行電子體溫單書寫總?cè)毕荽螖?shù)由改善前36次/周降至改善后15.75次/周，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率105.5%，進(jìn)步率為56.25%，改善效果顯著（圖6）。

2.2 無形成果

品管圈活動(dòng)前后圈員素質(zhì)比較，結(jié)果（圖7），無形成果顯著。

3 討論

（1）加強(qiáng)運(yùn)行護(hù)理病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控，有利于持續(xù)提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒發(fā)與實(shí)施，護(hù)理文書作為病歷的重要組成部分，能為醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)索賠等提供法律的依據(jù)。而護(hù)理電子病歷是醫(yī)院信息化的必然產(chǎn)物，它客觀記錄了臨床護(hù)士的工作內(nèi)容和過程，是護(hù)士對患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載[2]。體溫單作為護(hù)理文書之一，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，可客觀反映患者住院期間的生命體征及一般狀況，為醫(yī)生了解病情、正確診斷、合理治療及用藥提供可靠依據(jù)[3-4]，其書寫質(zhì)量是醫(yī)院整體管理質(zhì)量和護(hù)理人員整體素質(zhì)的反映；是護(hù)理行為有效的法律依據(jù)；其質(zhì)量控制與管理對于醫(yī)院、患者有著非常重要的意義[5-6]。既往我科對運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控的重要性認(rèn)識(shí)不足，僅由護(hù)士長不定期對運(yùn)行護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查，使得終末病歷質(zhì)量很難有質(zhì)的提高。通過開展品管圈活動(dòng)，我科加強(qiáng)對運(yùn)行護(hù)理病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控，由原來的一人不定期抽查變?yōu)槿珕T每日質(zhì)控；建立了責(zé)任護(hù)士-質(zhì)控護(hù)士-護(hù)士長護(hù)理病歷三級質(zhì)控模式，將護(hù)理文書書寫質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)由“事后把關(guān)”轉(zhuǎn)向“事前預(yù)防”“事前糾正”，將管理從結(jié)果管理轉(zhuǎn)向過程管理[7-8]，使電子體溫單能真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患兒病情變化，有利于醫(yī)生及時(shí)實(shí)施有效地診治，同時(shí)也減少了護(hù)士的重復(fù)工作量，降低了護(hù)理差錯(cuò)，使患兒享受更安全、高效地護(hù)理服務(wù)，提升了醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)。

圖2 導(dǎo)致運(yùn)行電子體溫單書寫缺陷原因分析魚骨圖

圖3 運(yùn)行電子體溫單書寫缺陷原因分析因果關(guān)聯(lián)分析圖

圖4 運(yùn)行電子體溫單書寫缺陷原因分析冰山圖

圖5 運(yùn)行電子體溫單書寫缺陷改善后柏拉圖

圖6 改善前、后運(yùn)行電子體溫單書寫缺陷與目標(biāo)值比較

圖7 品管圈活動(dòng)前后圈員素質(zhì)比較

（2）提高科室護(hù)理質(zhì)量，打造護(hù)理高可靠性組織。以往的護(hù)理管理模式以護(hù)士長為主，采用限制性或強(qiáng)制性管理，對員工采用命令的方式，有處罰措施，造成員工缺乏工作熱情，潛意識(shí)中抵制各種規(guī)章制度，工作滿意度低[9]；而品管圈活動(dòng)采用“自主管理”與“人性化管理”模式，給予員工自主與尊重，由她們提出或制定對自己約束與管理的方法，然后督促其他護(hù)士去執(zhí)行，更容易獲得護(hù)士的認(rèn)同和配合，其改善效果更加顯著[10]；將臨床一線護(hù)士由被動(dòng)工作者轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)施管理的主動(dòng)參與者，通過不斷主動(dòng)積累各種小改善，促使科室護(hù)理質(zhì)量呈良性發(fā)展，最終打造出值得醫(yī)院、患者信賴地高可靠性護(hù)理隊(duì)伍。

（3）提高護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力。QQ圈是由一群年輕有沖勁、有活力的圈員組成，雖然大家是第一次參與品管圈活動(dòng)，對品管圈手法和管理工具不熟悉，但憑著不畏懼艱難的毅力克服了各種困難，圈員們集思廣益、出謀劃策，同心協(xié)力解決問題，圈員們獲得了充分展示自我的平臺(tái)，并在活動(dòng)中獲得滿足感與成就感，增加了團(tuán)隊(duì)凝聚力；通過圈活動(dòng)也使品質(zhì)管理這個(gè)概念深入人心。

（4）存在的問題及建議。做好品管圈知識(shí)的培訓(xùn)是開展QCC活動(dòng)的基礎(chǔ)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視與各部門的理解與配合是活動(dòng)成功開展的關(guān)鍵[11-12]。活動(dòng)初期，大家對活動(dòng)意義缺乏認(rèn)識(shí)；對于品管圈手法和管理工具不熟悉；圈員們利用休息時(shí)間開展活動(dòng)，這在一定程度上影響了QCC活動(dòng)的深入，故在今后，應(yīng)加大品管圈理論和實(shí)踐運(yùn)作的培訓(xùn)力度，給予一定的人力、物力保障，并建立相應(yīng)的考核或激勵(lì)機(jī)制，促使更多的非護(hù)理部門配合或參與QCC 活動(dòng)，才能真正形成護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。其次，作為護(hù)士長應(yīng)重新定位自己的管理角色，改變過去命令為主的管理模式，積極適應(yīng)這種由下到上的大家共同參與的護(hù)理管理模式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和鼓勵(lì)基層護(hù)理人員的點(diǎn)滴成長，從而進(jìn)一步提高護(hù)理效率，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4 小結(jié)

運(yùn)用品管圈可以有效提高運(yùn)行電子護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的環(huán)節(jié)控制；有效降低運(yùn)行電子體溫單書寫缺陷；把護(hù)理文書書寫缺陷消滅在病歷形成過程中，能及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患兒病情變化，有利于醫(yī)生及時(shí)了解患兒病情，使患兒享受更安全、高效地護(hù)理服務(wù)；同時(shí)可以提升護(hù)士工作效率和品質(zhì)；將護(hù)士由被動(dòng)工作者轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)施管理的主動(dòng)參與者，促使護(hù)理質(zhì)量呈良性發(fā)展。