孫靜，任法新，孫曉健，張傳煥，李留東，董梅

方法：共納入行急診PCI的STEMI患者93例，PCI術(shù)前采集外周靜脈血，應用流式細胞儀檢測PLyA水平。根據(jù)PCI后是否有心肌無復流分為無復流組（n=24）和復流組（n=69）。心肌無復流定義為：在沒有解剖性狹窄及血管痙攣的情況下，冠狀動脈心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流分級≤2級。

結(jié)果：24例（25.8%）STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生心肌無復流。與復流組相比，無復流組PLyA水平明顯升高（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析表明，PLR是心肌無復流發(fā)生的獨立危險因素（OR=2.28，95%CI：1.15～3.29，P=0.023）。受試者工作特征（ROC）曲線分析表明，當PLR大于118.4%時，PLR預測急診PCI術(shù)后心肌無復流發(fā)生的敏感度為69.2%，特異度為63.2%，曲線下面積為0.715（95%CI：0.521～0.908，P=0.042）。

結(jié)論：PLR可能是一種預測STEMI患者急診PCI術(shù)心肌無復流發(fā)生獨立而有效的指標。

心肌無復流是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后不能實現(xiàn)“心肌有效再灌注”的主要原因和最大障礙。有文獻報道心肌梗死急診PCI時心肌無復流的發(fā)生率15%～30%[1]，且與STEMI患者短期、長期預后和死亡率密切相關(guān)。心肌無復流發(fā)生機制尚不明確，炎癥-血栓機制是其主要發(fā)病機制之一。該學說認為血小板和淋巴細胞是血栓和免疫炎癥過程中的主要細胞成分。血小板和淋巴細胞之間通過直接接觸和分泌可溶性介質(zhì)的方式發(fā)生相互作用，形成細胞間聚集體，同時血小板還可促進淋巴細胞在損傷血管壁的募集。既往研究發(fā)現(xiàn)血小板-淋巴細胞聚集體（PLyA）在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展及斑塊不穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用[2]。另外，作為血小板和淋巴細胞計數(shù)組合的整合參數(shù)，血小板/淋巴細胞比值（PLR）作為一個新的潛在的炎性標志物，對心血管疾病有較好的預測價值[3]，且被認為是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）遠期死亡率高低的獨立預測因子[4]。本研究主要探討PLyA和PLR與STEMI患者急診PCI后心肌無復流的關(guān)系，評價其臨床價值，能否作為心肌無復流發(fā)生新的預測因子。

1 資料與方法

一般資料：選擇2016-04至2017-02在青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院心內(nèi)科住院的急性STEMI患者100例，其中男性52例，女性48例。納入標準：持續(xù)性胸痛（＞30 min），且對硝酸甘油反應差；12導聯(lián)標準心電圖示兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV；肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）或相對指數(shù)≥正常值上限2倍；發(fā)病12 h內(nèi)行急診PCI。入選患者均為初次診斷的STEMI，發(fā)病時間小于12 h，成功行急診PCI。部分患者因選擇溶栓或臨床資料不完善被排除，該研究最終納入93例。排除標準 ：嚴重臟器衰竭不能耐受手術(shù)者；3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死或半年內(nèi)腦出血者；發(fā)熱或重度感染性疾病者；甲狀腺疾病、風濕性疾病、腫瘤、全身免疫性疾病和嚴重肝腎功能不全等；血液系統(tǒng)疾病者；嚴重心功能不全者[紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級 Ⅲ～Ⅳ級]。符合上述任何一項者即可排除。

研究方法：（1）介入手術(shù): 所有手術(shù)操作均由同一手術(shù)團隊完成。所有的冠狀動脈造影通過右橈動脈路徑。入選患者術(shù)前均給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg雙聯(lián)抗血小板聚集治療，靜脈給予普通肝素5 000 IU，必要時給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑。多體位造影確定冠狀動脈病變支數(shù)、狹窄程度及梗死相關(guān)動脈。術(shù)者病變情況決定是否應用抽吸導管抽吸血栓。病變允許，直接置入支架或者球囊擴張后再置入支架。（2）冠狀動脈血流評估：應用定量冠狀動脈造影分析（QCA）系統(tǒng)進行冠狀動脈造影評價。采用心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流分級評估冠狀動脈血流。根據(jù)PCI后是否有心肌無復流分為無復流組（n=24）和復流組（n=69）。心肌無復流定義：病變冠狀動脈經(jīng)造影證實不存在解剖性狹窄及血管痙攣，TIMI血流分級≤2級[5]。2名術(shù)者分別對造影結(jié)果進行分析，如對結(jié)果分析不一致，則請上級醫(yī)師共同協(xié)商解決。（3）流式細胞儀試驗步驟:應用流式細胞儀（BD FACSCalibur ）根據(jù)CD45陽性可以將淋巴細胞與其他血細胞及細胞碎片雜質(zhì)區(qū)別開。同時根據(jù)CD41a陽性可以區(qū)別與血小板結(jié)合的淋巴細胞（即PlyA）和未與血小板結(jié)合的淋巴細胞。分析每個樣本中淋巴細胞，根據(jù)CD41a陽性區(qū)別PlyA和未與血小板結(jié)合的淋巴細胞，CD45和CD41a雙陽性的顆粒代表PlyA，結(jié)果以PlyA與淋巴細胞的數(shù)量百分比表示，即PlyA（%）=[（CD45和CD41a雙陽性顆粒）/CD45陽性顆粒]×100%。

統(tǒng)計學處理：采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差（ ±s）表示，組間比較采用t檢驗和方差分析，計數(shù)資料以百分比（率）表示，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。Spearman檢驗分析變量之間的相關(guān)性。單因素和多因素Logistic回歸分析評估相關(guān)危險因素與心肌無復流危險的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者的一般資料比較（表1、圖1）：24例（25.8%）STEMI患者術(shù)后發(fā)生心肌無復流。兩組患者一般臨床資料及PLyA流式細胞儀分析結(jié)果比較顯示，復流組與無復流組在年齡、冠心病危險因素（如高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥）、超敏肌鈣蛋白I、CK-MB峰值水平及既往用藥等方面差異均無統(tǒng)計學意義。與復流組相比，無復流組術(shù)前PLyA及PLR顯著高于復流組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表1 兩組患者一般臨床資料比較

注：PLR：血小板/淋巴細胞比值；CK-MB ：肌酸激酶同工酶；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；PLyA：血小板-淋巴細胞聚集體

項目 復流組 (n=69) 無復流組 (n=24) P值年齡（歲） 62.09±12.47 66.40±12.45 0.978吸煙史[例(%)] 47(68.10) 14(58.30) 0.385高血壓[例(%)] 33(47.80) 14(58.30) 0.375糖尿病[例(%)] 22(31.90) 11(45.80) 0.219血小板計數(shù)(×109/L) 228.05±87.40 233.25±79.95 0.802白細胞計數(shù)(×109/L) 10.05±2.63 9.92±2.48 0.837淋巴細胞計數(shù)(×109/L) 1.84±1.32 1.66±0.67 0.572 PLR (%) 112.91±48.63 185.76±101.48 0.029 CK-MB 峰值 (ng/ml) 85.67±102.52 83.57±101.03 0.996超敏肌鈣蛋白I(ng/ml) 14 942.98±19 970.2018 222.30±21 762.48 0.493血肌酐（μmol/L） 71.86±25.43 78.40±25.47 0.725空腹血糖 (mmol/ L) 7.39±2.86 7.83±2.75 0.310總膽固醇 (mmol/L) 4.75±0.78 4.72±1.19 0.914 HDL-C (mmol/L) 1.09±0.22 1.06±0.21 0.888 LDL-C (mmol/L) 3.13±0.67 3.14±1.03 0.952甘油三酯(mmol/L) 1.44±0.66 1.78±0.86 0.172術(shù)前PlyA (%) 8.58±6.80 13.51±7.74 0.040阿司匹林[例(%)] 31(44.90) 14(58.30) 0.258氯吡格雷[例(%)] 15(21.70 ) 4(16.70) 0.596他汀類藥物[例(%)] 25(36.20) 7(29.20) 0.530

圖1 兩組的血小板-淋巴細胞聚集體（PlyA）水平流式細胞圖

兩組患者介入術(shù)后一般資料比較（表2）：兩組的罪犯血管數(shù)目和靶病變部位等差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。與復流組相比，無復流組病變長度較長，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。

單因素及多因素Logistic回歸分析（表3）：結(jié)果表明PLR是心肌無復流發(fā)生的獨立危險因素（OR=2.28，95%CI: 1.15～3.29，P=0.023）。 受 試 者工作特征（ROC）曲線分析表明，當PLR水平大于118.4%時，PLR預測急診PCI后心肌無復流發(fā)生的敏感度為69.2%，特異度為63.2%，曲線下面積（AUC）為 0.715（95%CI： 0.521～0.908，P=0.042）。

表2 兩組患者介入術(shù)后一般資料比較[例(%)]

表3 心肌無復流單因素及多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前對于心肌無復流的治療還不盡如人意，很多研究都集中尋找心肌無復流特異性標記物，期望建立起有效的預測防治系統(tǒng)。血小板和淋巴細胞是血栓和免疫炎癥過程中的主要細胞成分，可以認為血小板—淋巴細胞相互作用是血栓、免疫和炎癥反應之間的聯(lián)系紐帶之一[6，7]。本研究以PLyA和PLR作為反映血小板和淋巴細胞相互作用的主要指標，觀察其在心肌無復流發(fā)生中的作用。研究結(jié)果證實，與復流組相比，無復流組術(shù)前PLyA水平和PLR顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義。進一步的多因素Logistic回歸分析提示PLR是心肌無復流發(fā)生的獨立預測因子。

血小板和淋巴細胞相互作用可以形成聚集體。血小板和淋巴細胞之間相互調(diào)節(jié)彼此功能。淋巴細胞可通過其表面的PSGL-1結(jié)合P選擇素（位于血小板表面），進而在血小板表面接觸、滾動，激活的血小板與淋巴細胞相互作用導致微小血管阻塞、血管痙攣和血栓形成。有臨床研究證實，急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者PLyA表達水平升高，與全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）積分呈正相關(guān)，提示PLyA在斑塊不穩(wěn)定中發(fā)揮著重要作用，可能預示著ACS患者的不穩(wěn)定狀態(tài)[2]。本研究結(jié)果提示與復流組相比，無復流組術(shù)前PLyA升高，差異有統(tǒng)計學意義。但多因素分析結(jié)果提示PLyA并不是心肌無復流的發(fā)生獨立危險因子。我們課題組前提工作已經(jīng)證實，血小板-白細胞聚集體（PLA）是STEMI患者急診PCI術(shù)后心肌無復流發(fā)生的獨立預測因子[8]。新近的研究結(jié)果表明PLA可用于評價心肌灌注不良，并與急性心肌梗死直接PCI后主要不良心腦血管事件發(fā)生有關(guān)[9]。值得注意的是，血小板和單核細胞、中性粒細胞與血小板結(jié)合的能力強于淋巴細胞[10]，且血小板-單核細胞聚集體（PMA）半衰期比較長，動物實驗發(fā)現(xiàn)PMA的半衰期（30 min）約為血小板-中性粒細胞聚集體（PNA）半衰期（5 min）的6倍[11]。這可能導致本研究測得PLyA水平低于體內(nèi)實際水平?；谏鲜隹紤]，PLyA與心肌無復流的關(guān)系需要進一步研究。

與新近的國內(nèi)外研究結(jié)果一致，PLR較高的患者無復流發(fā)生率相對較高，提示PLR很可能是STEMI患者PCI術(shù)后心肌無復流的危險因素[12，13]。外周血淋巴細胞計數(shù)與炎性反應呈現(xiàn)負性相關(guān)的關(guān)系[14]。低淋巴細胞水平代表消極的免疫反應，與心血管疾病的不良預后相關(guān)[15]。高血小板、低淋巴細胞水平與不良心血管事件存在一定關(guān)系[16]。PLR作為整合血小板和淋巴細胞所產(chǎn)生的新的參數(shù)，PLR反映凝血和炎癥兩條通路的激活。鑒于由于炎癥-血栓形成是心肌無復流的主要發(fā)病機制，與單純用血小板和淋巴細胞相比，PLR在預測再灌注血流方面敏感性更強。通過多元回歸分析我們發(fā)現(xiàn)在諸多影響因素中，外周血PLR值是心肌無復流的獨立危險因素。由此我們推測，通過測定PLR值—這一通過血液常規(guī)檢查既可得到的指標，在一定程度上預測心肌無復流的發(fā)生風險。

本研究的局限性：（1）作為一個單中心研究，本研究納入樣本量相對較少，具有一定的局限性，需要進一步研究證實。（2）本研究為觀察性研究，需要加強長期隨訪，以進一步評估PLR的臨床價值。