竺緯，魏路，2，孫健，張帆，劉俊建*

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072；2.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092)

Neer Ⅱ型鎖骨骨折臨床上常用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定，但研究表明應(yīng)用鎖骨鉤鋼板固定后，常常會(huì)引起肩關(guān)節(jié)疼痛、肩峰下骨侵蝕、肩關(guān)節(jié)撞擊及肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。近年來，我們?cè)陉P(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Tight Rope懸吊鋼板治療Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折取得了良好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2014年1月至2016年12月，我科共有24例Neer Ⅱ型鎖骨骨折患者行關(guān)節(jié)鏡下Tight Rope懸吊鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，其中男13例，女11例；年齡32～65歲，平均年齡(52.7±10.3)歲。住院時(shí)間4～7 d，平均住院時(shí)間(5.4±1.1)d。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉成功后，患者沙灘椅位，頭部偏向健側(cè)。常規(guī)患肩及上肢消毒，從肩后方入路置鏡，進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)常規(guī)探查，注意檢查有無盂唇和肩袖結(jié)構(gòu)損傷，若有則立即給予修復(fù)。然后建立前外側(cè)通道，置入刨削器，清理滑膜組織，沿著喙肩韌帶，尋找到喙突，清理喙突周圍黏連組織，暴露喙突下方至根部，探鉤確定喙突的內(nèi)外側(cè)邊緣(見圖1)。建立前方入路，將關(guān)節(jié)鏡置于前外入路，前方入路為操作入路，探查鎖骨下見鎖骨骨折處血腫，喙鎖韌帶完全斷裂(見圖2)。在鎖骨骨折處近端距鎖骨遠(yuǎn)端3.5 cm處，用肩鎖定位器從鎖骨上方向喙突根部打一導(dǎo)針，并擴(kuò)髓至4 mm，引入1根引線，將Tightrope從鎖骨上方拉至喙突下方，在鎖骨上方提拉Tightrope鋼板上的2根可調(diào)節(jié)線，調(diào)整鋼板方向使其完全貼附喙突下表面，然后復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定后收緊袢，固定鎖骨。C型臂透視鎖骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位滿意后關(guān)閉切口。

圖1 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查見鎖骨遠(yuǎn)端骨折并移位 圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查鎖骨下見鎖骨骨折處血腫，喙鎖韌帶完全斷裂

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予肩肘吊帶懸吊患肩4周，然后行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)上舉、外旋活動(dòng)，術(shù)后2個(gè)月行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展、上舉及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片，檢查骨折愈合及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。末次隨訪通過ASES肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

24例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間11～32個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(20.0±5.7)個(gè)月。所有患者骨折均愈合，平均愈合時(shí)間(3.4±0.7)個(gè)月。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有2例合并SLAP損傷，有1例合并Bankart損傷，在骨折固定前分別給予修復(fù)。患者術(shù)后ASES肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分77～100分，平均(90.6±6.9)分。

典型病例為一75歲女性患者，跌傷致右肩部疼痛，活動(dòng)受限，鎖骨遠(yuǎn)端抬高畸形。入院后行肩關(guān)節(jié)鏡下鎖骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位Tight Rope懸吊鋼板固定，術(shù)后骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢靠，術(shù)后6個(gè)月評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好(見圖3～4)。

圖3 術(shù)前X線片及CT重建示右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折，移位明顯，肩鎖關(guān)節(jié)未見脫位

圖4 術(shù)后2個(gè)月復(fù)查X線片，見鎖骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位滿意，骨折愈合良好

3 討 論

Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折由于喙鎖韌帶斷裂及斜方肌牽拉，其近端骨塊向上后方移位，遠(yuǎn)端骨塊受上肢體重的影響向內(nèi)下方移位，因此極易導(dǎo)致骨折畸形愈合及骨不連，常常需要手術(shù)治療。目前最常用的手術(shù)方法是切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定，但是鎖骨鉤鋼板是利用杠桿作用的原理，通過鉤尖上抬肩峰時(shí)產(chǎn)生的對(duì)抗性反作用力來下壓鎖骨，達(dá)到對(duì)移位的鎖骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位和固定的目的[1]。鎖骨鉤鋼板與肩峰的接觸部位位于鉤尖，鉤尖是杠桿力臂的作用點(diǎn)，與之相接觸的肩峰骨面則是應(yīng)力的集中點(diǎn)。骨組織對(duì)壓應(yīng)力的反應(yīng)導(dǎo)致骨吸收，造成肩峰下骨侵蝕。并且在應(yīng)用鎖骨鉤鋼板固定后，隨著肩關(guān)節(jié)上舉，作為應(yīng)力支點(diǎn)的鉤尖會(huì)隨著鎖骨的運(yùn)動(dòng)，在肩峰的骨面上作著旋轉(zhuǎn)和上下移動(dòng)，因此會(huì)進(jìn)一步加大肩峰骨面磨損的面積。此外，有研究表明鎖骨鉤鋼板插入時(shí)會(huì)損傷肩峰下滑囊，引起滑囊炎，導(dǎo)致肩峰下間隙狹窄，誘發(fā)肩峰下撞擊的發(fā)生[2-3]。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和內(nèi)固定材料的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折已被眾多臨床醫(yī)生所認(rèn)可。Pujol等[4]早在2008年報(bào)道了4例關(guān)節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定不穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端骨折病例，患者術(shù)后骨折全部愈合，功能恢復(fù)良好。Loriaut等[5]也報(bào)道21例鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者行關(guān)節(jié)鏡下紐扣鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后患者Constant評(píng)分平均為94分，VAS疼痛評(píng)分平均0.5分，只有1例骨折發(fā)生不愈合，獲得了良好的臨床療效。Flinkkil?等[6]報(bào)道了應(yīng)用Tightrope紐扣鋼板和鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效比較，發(fā)現(xiàn)Tightrope組的Constant評(píng)分平均93分，優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組的89分，這表明關(guān)節(jié)鏡下紐扣鋼板固定不僅獲得優(yōu)于鎖骨鉤鋼板固定的臨床療效，而且還避免了鎖骨鉤鋼板固定后的諸多并發(fā)癥。國內(nèi)陳建海等[7]也報(bào)道了17例關(guān)節(jié)鏡下紐扣鋼板固定治療不穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效，術(shù)后Constant評(píng)分平均93.1分，VAS評(píng)分平均1.9分。

本研究結(jié)果取得了和國內(nèi)外同行相近的臨床療效。我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下Tight Rope懸吊鋼板治療Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)手術(shù)創(chuàng)傷小、固定牢固，可以進(jìn)行早期主、被動(dòng)功能鍛煉。b)Tight Rope懸吊鋼板位于關(guān)節(jié)囊外，固定于鎖骨與喙突之間，位置相對(duì)穩(wěn)定，不會(huì)引起肩峰下滑囊炎和肩峰撞擊綜合征。c)Tight Rope懸吊鋼板的自動(dòng)收緊功能可以有效地防止線結(jié)松動(dòng)，內(nèi)固定失敗。d)能夠有效地重建喙鎖韌帶的解剖關(guān)系，為韌帶瘢痕愈合提供了良好的生物力學(xué)環(huán)境。e)可以同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，不需要再次手術(shù)。f)可以長期植入體內(nèi)，不需二次取出，減少了二次手術(shù)損傷和費(fèi)用。

雖然目前針對(duì)Neer Ⅱ型鎖骨骨折尚無標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的治療方法，但是，關(guān)節(jié)鏡輔助下的紐扣鋼板固定術(shù)已經(jīng)展現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢(shì)，可以作為治療不穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端骨折的一種選擇。