許津莉，趙美林，曲海新，郭華賢

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院新生兒科 075000)

早產(chǎn)兒體質(zhì)量越低，其器官發(fā)育水平越差，出生后早期易合并較多的其他嚴(yán)重疾病，同時(shí)早期能量、營養(yǎng)素?cái)z入不足，易導(dǎo)致生長發(fā)育落后，影響遠(yuǎn)期的神經(jīng)發(fā)育等[1-2]。早期綜合干預(yù)是在嬰兒大腦發(fā)育初期給予良性刺激、充分開發(fā)大腦潛能而改善其神經(jīng)行為異常發(fā)育，預(yù)防或減輕傷殘的發(fā)生，提高其智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平，接近正常的健康嬰兒[3]。人血清脂聯(lián)素(ADP)是由脂肪組織細(xì)胞表達(dá)，在調(diào)控胎兒及新生兒的生長發(fā)育方面作用突出?，F(xiàn)已有的研究表明，隨著胎兒胎齡的延長，胎兒臍血ADP水平逐漸上升[4]，但目前關(guān)于早產(chǎn)體質(zhì)量兒與血清ADP、神經(jīng)發(fā)育方面的關(guān)系研究國內(nèi)鮮有報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料 篩選2015年6月至2017年1月間在本院兒科住院的早產(chǎn)低體質(zhì)量嬰兒100例，家屬簽署知情同意書，研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按家長自愿的原則進(jìn)行早期綜合干預(yù)，分為干預(yù)組50例，對照組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：(1)符合胎齡小于37周、體質(zhì)量小于2.5 kg的早產(chǎn)低體質(zhì)量嬰兒標(biāo)準(zhǔn)；(2)無合并影響本研究結(jié)果的遺傳性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：(1)甲狀腺功能低下者；(2)苯丙酮尿等遺傳代謝性疾病者；(3)先天畸形者；(4)先天性心臟病者；(5)父母的文化程度影響了嬰兒被干預(yù)的依從性者；(6)21三體綜合征者；(7)敗血癥者。兩組嬰兒性別比、胎齡、體質(zhì)量、身長、頭圍、并發(fā)癥等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。同時(shí)，選擇本院同期分娩的足月兒30例為健康組進(jìn)行對比分析。

1.2方法 對照組進(jìn)行常規(guī)體檢、常見病防治及營養(yǎng)指導(dǎo)等常規(guī)干預(yù)措施。研究組進(jìn)行早期綜合干預(yù)：從12 d至12個(gè)月每月進(jìn)行1次隨訪，建立干預(yù)檔案，內(nèi)容包括《新生兒圍產(chǎn)期健康信息卡》《0～3歲發(fā)育訓(xùn)練記錄》等。干預(yù)組采用鮑秀蘭[5]編寫的《0～3歲：兒童最佳的人生開端》的干預(yù)措施：包括采用嬰兒游泳、撫觸、智能訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練、腦苷肌肽及營養(yǎng)素藥物等治療。具體干預(yù)措施如下：(1)家長參加育兒培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)嬰幼兒早期智力開發(fā)、喂養(yǎng)知識與方法、疾病預(yù)防等科學(xué)育兒方法，學(xué)會(huì)嬰兒撫觸、被動(dòng)操。同時(shí)以嬰兒神經(jīng)行為發(fā)育評估法，血常規(guī)化驗(yàn)及營養(yǎng)評估，早期發(fā)現(xiàn)腦發(fā)育及營養(yǎng)不良狀況。(2)對有運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、肌張力異常及姿勢異常，疑似腦癱的嬰兒堅(jiān)持在康復(fù)中心由康復(fù)醫(yī)學(xué)科專業(yè)治療師進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法，包括大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)運(yùn)動(dòng)療法，理療1次/d，每次持續(xù)30 min。(3)嬰兒游泳每周1～2次，撫觸1～21次/d，每天多與嬰兒進(jìn)行語言與視覺交流，可輔助適當(dāng)?shù)耐婢叩取?4)采用腦苷肌肽等促進(jìn)腦代謝藥物、營養(yǎng)素進(jìn)行治療。

1.3評定指標(biāo)

1.3.1評估4個(gè)不同時(shí)期(3、6、9、12月齡)嬰兒的自發(fā)運(yùn)動(dòng)、交互行為活動(dòng)和發(fā)育 主要的觀察參數(shù)包括：自主神經(jīng)功能的穩(wěn)定性、行為調(diào)節(jié)(人與人、人與環(huán)境和人與物品)、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目(功能性運(yùn)動(dòng)活動(dòng)和非功能性自發(fā)運(yùn)動(dòng)譜)。采用修訂版Bayley嬰幼兒發(fā)展量表(BSID)[7-8]進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育評估，主要包括智力發(fā)展指數(shù)(MDI)與精神運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)(PDI)。MDI與PDI對矯正年齡1歲的早產(chǎn)兒評定標(biāo)準(zhǔn)，≥130分為非常優(yōu)秀，120～129分為優(yōu)秀，110～119分為中上，90～109分為中等，80～89分為中下，70～79分為臨界狀態(tài)，≤69分為發(fā)育遲緩。

1.3.2ADP水平 分別留取嬰兒出生后第1天，出生后第3、6、9及12個(gè)月的靜脈血各1 mL，3 000 r/min離心5 min，取上清液置冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定ADP水平。

1.3.3體質(zhì)量、身長、頭圍的測量[9]體質(zhì)量采用符合國家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的兒童秤(量程50 kg)；身長測量取臥位使用WB-Ⅱ量器測量(1.1 m長)；頭圍采用統(tǒng)一的軟尺(誤差小于或等于0.1 cm)。

2 結(jié) 果

2.13組嬰兒BSID評分比較 干預(yù)組嬰兒BSID評分在3、6、9及12月齡均低于健康組的，高于對照組的，3組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組嬰兒在12月齡綜合干預(yù)BSID評分基本接近優(yōu)秀水平，且接近健康組嬰兒水平(P>0.05)，較對照組明顯改善(P<0.05)。見表1。

2.23組嬰兒ADP水平變化比較 3組嬰兒出生第1天時(shí)，干預(yù)組與對照組ADP水平相當(dāng)，均明顯低于健康組(P<0.05)；經(jīng)12個(gè)月的早期綜合干預(yù)，干預(yù)組的ADP水平逐漸上升，在第12個(gè)月時(shí)ADP水平接近健康組(P>0.05)，明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 3組嬰兒BSID評分比較±s，分)

a：P<0.05，與對照組比較；b：P<0.05，與健康組比較

表2 3組嬰兒ADP水平變化比較±s)

a：P<0.05，與對照組比較；b：P<0.05，與健康組比較

表3 3組嬰兒體質(zhì)量、身長、頭圍比較±s)

a：P<0.05，與對照組比較；b：P<0.05，與健康組比較

續(xù)表3 3組嬰兒體質(zhì)量、身長、頭圍比較±s)

a：P<0.05，與對照組比較；b：P<0.05，與健康組比較

2.33組嬰兒體質(zhì)量、身長、頭圍比較 3月齡時(shí)，3組嬰兒組間體質(zhì)量、身長、頭圍體格發(fā)育3指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；6、9、12月齡，干預(yù)組體格3指標(biāo)優(yōu)于對照組(P<0.05)，逐漸接近健康組(P>0.05)，見表3。

3 討 論

早產(chǎn)低體質(zhì)量兒易感染，常伴有腦病、顱內(nèi)出血、呼吸暫停等并發(fā)癥，消耗能量多，若嬰兒體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)不足，阻礙其出生后的生長發(fā)育，可能直接影響神經(jīng)行為等遠(yuǎn)期預(yù)后[10]。

近年來，隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房及早期營養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善，早產(chǎn)低體質(zhì)量兒的病死率明顯降低，而其出生后的神經(jīng)發(fā)育等問題已成為新生兒科新的挑戰(zhàn)。嬰幼兒腦組織發(fā)育尚未固化，故腦損傷或發(fā)育缺陷引起的運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育障礙尚處于初級階段。唐琪等[11]研究顯示，早期給予大腦良性刺激，可使早產(chǎn)低體質(zhì)量兒大腦潛能得到充分開發(fā)促進(jìn)其行為神經(jīng)正常發(fā)育，降低其傷殘的發(fā)生率，使智力發(fā)育水平正常，但若忽略早期干預(yù)，高危兒易出現(xiàn)軟組織攣縮、關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥增加后期的治療難度。本研究顯示，早期綜合干預(yù)嬰兒，在12月齡BSID評分基本接近優(yōu)秀水平，且接近正常足月嬰兒的神經(jīng)發(fā)育水平，高于未進(jìn)行干預(yù)的早產(chǎn)低體質(zhì)量兒，這表明經(jīng)過早期綜合干預(yù)可明顯改善早產(chǎn)低體質(zhì)量兒的神經(jīng)發(fā)育，預(yù)防或減輕其傷殘的發(fā)生[12-13]。

人血清ADP在調(diào)節(jié)糖類、脂類的代謝過程中具有重要作用，尤其是在圍生期調(diào)控胎兒及新生兒出生后的生長發(fā)育[14]。已有研究表明胎兒臍血ADP水平與胎齡呈正相關(guān)[15]，但目前就早產(chǎn)低體質(zhì)量兒血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(EUGR)與二磷酸腺苷(ADP)水平關(guān)系的相關(guān)研究，國內(nèi)文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。LINSELL等[16]和SCHIEVE等[17]認(rèn)為早產(chǎn)及低體質(zhì)量均可能是影響其ADP水平的主要因素。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒出生第1天血清ADP水平明顯低于足月兒[18]，但第14天的ADP水平較第1天明顯上升，當(dāng)通過干預(yù)早產(chǎn)低體質(zhì)量兒近足月后ADP水平趨于穩(wěn)定。本研究顯示，3組嬰兒出生第1天時(shí)，早產(chǎn)低體質(zhì)量兒均明顯低于足月健康嬰兒，與報(bào)道一致；經(jīng)12個(gè)月的早期綜合干預(yù)ADP水平逐漸上升，在12月齡的ADP水平較接近足月健康嬰兒，明顯高于未給予早期干預(yù)的早產(chǎn)低體質(zhì)量兒，這表明ADP水平的高低可能與嬰兒的生長發(fā)育相關(guān)。本研究顯示，3月齡時(shí)，3組嬰兒組間體質(zhì)量、身長、頭圍體格發(fā)育3指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但在6、9、12月齡，進(jìn)行早期綜合干預(yù)的早產(chǎn)低體質(zhì)量兒體格發(fā)育3指標(biāo)逐漸接近足月正常嬰兒，明顯優(yōu)于未給予早期干預(yù)的，這表明早期系統(tǒng)的綜合干預(yù)對早產(chǎn)低體質(zhì)量兒的體格發(fā)育起到了協(xié)同作用。

綜上所述，在1歲內(nèi)進(jìn)行綜合干預(yù)早產(chǎn)低體質(zhì)量生長發(fā)育遲緩兒，可有效促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育，預(yù)防或減輕傷殘的發(fā)生，而血清ADP水平可能與早產(chǎn)低體質(zhì)量兒的生長發(fā)育相關(guān)。